人禽流行性感冒的诊断治疗及预防ppt课件

1、人禽流行性感冒的诊断治疗及预防陕西省人民医院儿科 焦富勇 . 人禽流行性感冒 (以下称人禽流感 influenza A ( H5N1 ) virus ( Avian influenza virus) )是由禽甲型流感病毒某些亚型的毒株引起的急性呼吸道传染病。1997年5月，我国香港特别行政区1例3岁儿童死于不明缘由的多脏器功能衰竭，同年8月经美国疾病预防和控制中心以及世界卫生组织(WHO)荷兰鹿特丹国家流感中心鉴定为禽甲型流感病毒H5N1引起的人类流感，这是世界上初次证明禽甲型流感病毒H5N1感染人类。之后相继有H9N2、H7N7亚型感染人类和H5N1再次感染人类的报道。.CAMBODIA.

2、流行性感冒简称流感，是流行性感冒病毒引起的常见急性呼吸道传染病，传播力强，常呈地方性流行，当人群对新的流感病毒变异株尚缺乏免疫力时，可酿成世界性大流行，其特点为忽然发生与迅速传播，19181919曾发生极广泛的世界性大流行，引致2000万人死亡。.VIETNAM.一、病原学 禽流感病毒属甲型流感病毒。甲型流感病毒呈多形性，其中球形直径80120nm，有囊膜。基因组为分节段单股负链RNA。根据其外膜血凝素(H Hemagglutinin )和神经氨酸酶(N Neuraminidase)蛋白抗原性的不同，目前可分为15个H亚型(H1H15)和9个N亚型(N1N9)。甲型流感病毒除感染人外，还可感染

3、猪、马、海洋哺乳动物和禽类。 .JAPAN. 血凝毒简称H，为棒状突起，具有是病毒黏附于敏感受体，并引起多种动物的红细胞发生凝集； 神经氨酸酶简称N，为哑铃装突起，具有水解细胞外表糖蛋白N-乙酰神经氨酸的作用，从而使复制的病毒可自细胞外表释放。.感染人的禽流感病毒亚型主要为H5N1、H9N2、H7N7，其中感染H5N1的患者病情重，病死率高。. 二、流行病学 1、传染源及传播途径 (一) 传染源 主要为患禽流感或携带禽流感病毒的鸡、鸭、鹅等家禽,特别是鸡；但不排除其它禽类或猪成为传染源的能够。患者为主要传染源，尤以轻型患者及隐性感染者起重要作用，因其不易被发现，活动范围又广。现已从抗原上证明动

4、物猪、马、鸟流感病毒与人类流感病毒属同源，故动物流感可传至人群，但大多在流行初期作为启动要素或远间隔传播上起一定作用。. THAILAND JAPAN. (二) 传播途径主要经呼吸道传播，经过亲密接触感染的禽类及其分泌物、排泄物，受病毒污染的水等，以及直接接触病毒毒株被感染。目前尚无人与人之间传播确实切证据。.HONG KONG . 2、免疫力 人类对流感病毒普遍易感，感染后获得对同型病毒的免疫力，但维持时间短，仅812月，不超越2年。 部分抵抗力：感染大多为呼吸道部分粘膜的外表感染，病毒不进犯血液，埋伏期短，血清抗体防止感染作用受限，且不耐久，故部分免疫力显得更为重要。部分粘膜受病毒感染后很

5、快分泌特异性SIgA，对抗病毒入侵，起主要的部分维护作用。.VIETNAM.全身性抵抗力：与血液中特异性抗体高低有关，中和抗体和血凝抑制抗体程度常平行，病后2周达顶峰，后渐降，812个月后降至病前程度。a、抗体从血液中渗入组织及其分泌物中，可起阻止病毒入侵及繁衍的作用。b、新生儿可自母体获得被动免疫力，第23月起明显下降，7个月时完全消逝。c、不同年龄组小儿由于所接触的流感病毒流行株不同，其血液抗体构成也不同。细胞免疫方面已证明感染后NK细胞杀伤力及干扰素活力增高； .越南中央儿童医院禽流感患儿. (三)易感人群普通以为任何年龄均具有易感性，但12岁以下儿童发病率较高，病情较重。与不明缘由病死

6、家禽或感染、疑似感染禽流感家禽亲密接触人员为高危人群。.越南中央儿童医院禽流感患儿. 3、年龄 儿童及少年患此病者为多，以520岁发病率最高。45个月以下的婴儿较少遭到传染，当新亚型引起大流行时，各年龄组发病率接近，但仍以514岁小儿为多，感染率几近50%。4、季节 普通在温带和寒温带流感都在冬末春初流行，冬季流行时病性较重。.VIETNAM. 5、流行特征 甲型感染可呈小流行、部分流行、迸发流行，甚至世界大流行。大流行大多由流感病毒抗原突变出现新亚型引起。以往约每1015年发生一次，而小流行及部分流行那么为抗原量变所致，普通23年发生一次，乙型流感以部分流行为主，约相隔47年发生一次，丙型流

7、感那么常为分发。.三、临床特征 (一)流行病学史 发病前1周内曾到过禽流感迸发的疫点，或与被感染的禽类及其分泌物、排泄物等有亲密接触者，或从事禽流感病毒实验室任务人员。目前不排除与禽流感患者有亲密接触的人有患病的能够。 .四病理生理及病理变化 流感病毒与每感的呼吸道上皮细胞接触时很快依托其表层的血凝毒吸附于细胞外表的特异受体。病毒包膜和细胞膜交融，使细胞外层发生间隙，同时病毒在细胞外脱去外膜脱衣，将病毒内核基因直接经细胞间隙，进入细胞浆内。.在病毒体RNA转录酶和细胞RNA多聚酶的参与下，进展病毒复制然后各种病毒成份移行至细胞膜进展装配，成熟后被隆起的细胞膜包围，构成新的有感染性的病毒体。病毒

8、脱离细胞外表后又可以同样方式侵入临近上皮细胞，使呼吸道发生炎性病症。病情严重者病毒可经淋巴及血循环侵入其他组织器官。. 越南中央儿童医院. (二)临床表现 埋伏期 普通为13天，通常在7天以内。 小儿患流感时其临床病症常因年龄不同而各具特点，年长儿病症与成人类似，多表现为肺部可出现粗罗音。偶诉腹痛、腹泻、腹胀等消化道表现。在婴幼儿那么临床表现每与其他呼吸道病毒感染类似，不易区分，炎症涉及上呼吸道、喉部、气管、支气管、毛细支气管及肺部，病情较严重。日本学者报道在流感流行期间因下呼吸道感染住院病儿中有近1/4证明为流感病毒引起的数倍。 .越南中央儿童医院.病儿常突发高热，伴全身中毒病症及流清鼻涕，

9、常伴呕吐、腹泻等，偶见皮疹与鼻衄，体温动摇于3841，可有高热惊厥。幼小婴儿可有严重的喉、气管、支气管炎伴粘稠痰液，甚至发生呼吸道梗阻景象。 .新生儿患者往往出现嗜睡、拒食及呼吸暂停，乙型流感临床表现与甲型类似，但较多见鼻、眼部病症体征，以及由急性良性肌炎引起的肌痛，主要见于下肢，尤以小腿腓肠肌疼痛为甚，而全身中毒表现如头昏、疲惫等那么较轻。丙型流感大多表现为较症上呼吸道感染。. 2、临床病症急性起病，早期表现类似普通型流感。主要为发热，体温大多继续在39以上，热程17天，普通为34天，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛和全身不适。部分患者可有恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等消化道病症。重症患者病

10、情开展迅速，可出现肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、肾功能衰竭、败血症、休克及Reye综合征等多种并发症。 .3、体征 重症患者可有肺部实变体征等。 Disease occures for all ages from small children to adult. They have not underlying disease before.Symptoms are not specific: cough without sputum, fever. However most of them came from chicken epidemiology area.

11、(三)实验室检查 1、外周血象白细胞总数普通不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞下降。 2、病毒抗原及基因检测取患者呼吸道标本采用免疫荧光法(或酶联免疫法)检测甲型流感病毒核蛋白抗原(NP)及禽流感病毒H亚型抗原。还可用RT-PCR法检测禽流感病毒亚型特异性H抗原基因。 . White cell always low, CRP not elevated First: early findings similar to a lobe pneumonea ( located lesion) however its boder is not well defined. We call it

12、pseudo lobe pneumonia. The lesion starts in a lobe then very rapidly expand to other lobes and then to whole lung. In the end the findings mimick a hyaline membrane disease: no air in the parenchyma, evident air bronchogram+ Second pattern: bronchial tree is overopaque looks like a bamboo root: cond

13、ense in the hillar and then spread to the peripherique.+ Pneumothorax is easily to occurr. 3、病毒分别从患者呼吸道标本(如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞)中分别禽流感病毒。 4、血清学检查发病初期和恢复期双份血清抗禽流感病毒抗体滴度有4倍或以上升高，有助于回想性诊断。 . (四)胸部影像学检查 重症患者胸部X线检查可显示单侧或双侧肺炎，少数可伴有胸腔积液等。 . 四、诊断与鉴别诊断 (一)诊断 根据流行病学史、临床表现及实验室检查结果，排除其他疾病后，可以作出人禽流感的诊断。 1、医

14、学察看病例有流行病学史，1周内出现临床表现者。 与人禽流感患者有亲密接触史，在1周内出现临床表现者。 . for all patients 1 ) come from the epidemioly area with fever and cough, 2 ) we take a blood count and chest xray. 3) If white cell is low, chest xray is suggestive, 4 ) Patient must be followed in hospital. 5 )HCest Xray is taken at least 2 time/

15、day during first 3 days.6) we start Tamiflu soon. 6) We also try to pewrform quick PCR test for patients. 2、疑似病例有流行病学史和临床表现，患者呼吸道分泌物标本采用甲型流感病毒和H亚型单克隆抗体抗原检测阳性者。 3、确诊病例有流行病学史和临床表现，从患者呼吸道分泌物标本中分别出特定病毒或采用RT-PCR法检测到禽流感H亚型病毒基因，且发病初期和恢复期双份血清抗禽流感病毒抗体滴度有4倍或以上升高者。 .(二)鉴别诊断 临床上应留意与流感、普通感冒、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎(SARS)、

16、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进展鉴别诊断。 .五 、治疗 流感至今尚无确切有效的特殊治疗方法，应着重普通护理和并发症防治。病儿应卧床休憩直至膂力恢复，应采取隔离措施，以防传染他人和继发细菌感染。强调普通护理，合宜的喂养，饮食宜清淡，多饮水，高热，焦躁不安、头痛等应给对症处置，可用物理降温或服有细菌并发症时应及早给抗菌药物。.The treatmen is very difficult. Tamiflu is only efficace if it could be given early. Conventional respirators semm be

17、not efficace and high frequency oscilation could be a good choice.(一)对疑似和确诊患者应进展隔离治疗。 (二)对症治疗可运用解热药、缓解鼻粘膜充血药、止咳祛痰药等。儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林以及其它水杨酸制剂的药物，防止引起儿童Reye综合征。 . (三)抗流感病毒治疗 应在发病48小时内试用抗流感病毒药物。 1、神经氨酸酶抑制剂奥司他韦(Oseltamivir，达菲)，为新型抗流感病毒药物，实验研讨阐明对禽流感病毒H5N1和H9N2有抑制造用，成人剂量每日150mg,儿童剂量每日3mg/kg，分2次口服，疗程5天。 离子通

18、道M2阻滞剂金刚烷胺(Amantadine)和金刚乙胺(Rimantadine)。金刚烷胺和金刚乙胺可抑制禽流感病毒株的复制。早期运用可阻止病情开展、减轻病情、改善预后。金刚烷胺成人剂量每日100200mg，儿童每日5mg/kg，分2次口服，疗程5天。治疗过程中应留意中枢神经系统和胃肠道副作用。肾功能受损者酌减剂量。有癫痫病史者忌用。 .金刚烷胺和金刚乙胺的比较药物性质与顺应证 金刚烷胺 金刚乙胺剂型 液体剂和片剂 液体剂和片剂治疗和预防成人甲型流感 是 是治疗儿童甲型流感 是 未获同意预防儿童甲型流感是是治疗甲型流感剂量19岁儿童：日剂量5mg/kg 最高为150mg；1011岁儿童：一日2

19、次，每次100mg。上述用药均继续至病症消逝后2448小时。64岁以下成人和10岁及以上儿童：一日2次，每次100mg；65岁以上老人：一日1次100mg。疗程7天。10岁以下儿童未同意。预防甲型流感剂量 同治疗用药，疗程至少7天。流感迸发期间，疗程延至42天。 运用10岁以下儿童：日剂量5mg/kg最高为150mg， 一日1次；在其他人群中，同治疗用药，疗程至少7天。 流感迸发期间，疗程延至42天。预防和治疗乙型流感 否 否肾功能受损患者能否减低剂量 是肌酸酐去除率50ml/min 是肌酸酐去除率10ml/min不良反响 中枢神经系统和胃肠道 主要是胃肠道.司他韦与扎那米韦的比较药物性质与顺

20、应证 奥塞米韦 扎那米韦剂型 液体剂和胶囊 口腔吸入粉剂成人甲和乙型流感的治疗 是 是儿童甲和乙型流感的治疗 是1岁以上儿童 是7岁及以上儿童成人甲和乙型流感的预防 是 FDA正在审查儿童甲和乙型流感的预防 是3岁及以上儿童 FDA正在审查治疗剂量病症出现48小时内开场治疗成人和13岁及以上儿童： 一日2次，每次75mg，112岁儿童按体重调整剂量； 一日2次，疗程5天。 一日2次，每次2吸10mg，疗程5天 每一日给予2剂，间隔至少2小时，其后间隔约12小时。预防剂量成人和13岁及以上儿童：一日1次75mg。用药至少7天。流感迸发期间可延至42天。待批。一日1次10mg，用药至少7天。流感迸

21、发期间可延至42天。肾功能受损患者能否减低剂量 是肌酸酐去除率30ml/min否不良反响 胃肠道 极小本卷须知 与食物同服可改善耐受性； 悬浮液在服用前须摇匀，室温下放置10天是稳定的。 不引荐用于哮喘或慢性阻塞性肺疾病患者， 能够引起支气管痉挛. (四)中医药治疗参照时行感冒(流感)及风温肺热病进展辨证论治。 1、治疗原那么 1)及早运用中医药治疗。 2)清热、解毒、化湿、扶正祛邪。 2、中成药运用 该当辨证运用中成药，可与中药汤剂综合运用。 . (五)加强支持治疗和预防并发症留意休憩、多饮水、添加营养，给易于消化的饮食。亲密察看、监测并预防并发症。抗菌药物应在明确或有充分证据提示继发细菌感

22、染时运用。 (六)重症患者的治疗重症或发生肺炎的患者应入院治疗，对出现呼吸功能妨碍着给予吸氧及其他呼吸支持，发生其它并发症患者应积极采取相应治疗。 .一病毒疾病的防治原那么 如有适当疫苗作自动免疫最为理想，但应留意有些病毒抗原有时出现变异例如流感病毒，那么应随流行情况调整疫苗内容。早期报告及隔离原发病人，可限制疫情。给患者以适当的支持疗法。.二疫苗、血清及免疫球蛋白 用减毒活疫苗或灭活疫苗预脊髓灰质炎、麻疹、腮腺炎、风疹、狂太病和黄热病都有较好的效果。人免疫球蛋白是从含有各种抗体的人血将蛋白提取的，胎盘球蛋白那么取自人胎盘血。免疫球蛋白的90%以上是球蛋白，几乎不含IgM及IgA。过去均为肌肉

23、注射剂吸收利用差，注射后24小时只能吸收30%，注射部分有时有反响，因此药量遭到限制。 . 为了在短时间内与游离病毒发生作用，此时需求大量抗体迅速进入血内，可以运用于迁延性感染、抗体产生不良、有严重原发病的病例及有细菌继发感染的病例。 人免疫球蛋白及胎盘球蛋白对麻疹、甲型肝炎、乙型肝炎有预防作用。对脊髓灰质炎、风疹及乙型脑炎等亦可作预防用，但无治疗作用。.三抗病毒化学药物吗啉胍病毒灵 能抑制RNA聚合，妨碍蛋白合成，过去有报告对甲型流感、腺病毒咽结膜热及8型腺病毒流行性结膜炎有效，但国外于十年前再评价，以为效果不明显，已停顿制药。国内一些医院临床印象，以为有较好的抗流感作用，并以为对流行性结膜

24、炎亦有一定疗效，但近年已少用。.三氮唑核苷病毒唑 是一种核苷化合物，已合成20年，对RNA及DNA病毒具有广谱抗病毒作用，毒副作用较小。美国及加拿大用于合胞病毒感染毛细支气管炎等雾化治疗数万名患儿，普通每日吸入1220小时，延续37天，收到了较好的疗效，但发现孕妇接触本药雾粒，有胎儿致畸的危险。目前对本药防治流感效果的报道尚不一致。国内试于腺病毒肺炎，以为早期较大量肌注或静脉注射可提高疗效；. 干扰素及其诱导剂 十余年临床运用阐明，干扰素对某些病毒感染有一定效果。干扰素可以阻断病毒颗粒的复制，促进病毒感染的恢复，缩短病程。自然干扰素或因工程干扰毒曾用于防治鼻病毒感染、流行性感冒、病毒性肺炎，干扰素与肾上腺皮质激素合并治疗HBeAg阳性的慢性活动性乙型肝炎，有明显疗效。目前，干扰素临床运用的阅历尚不充分。由于人白细胞制造的干扰素昂贵；基因工程干扰素又供应缺乏，对其诱导剂的研讨也在进展，包括多聚甙酸类，例如聚肌胞对防治病毒性呼吸道感染及疱疹性角膜炎有一定效果，但有毒性。. 转移因子 它是淋巴细胞的溶解产物，是一种可透析的非蛋白性、非抗原性小分子物质，分子量约为1000