偏头痛诊断与防治共识解读ppt课件

1、偏头痛诊断与防治共识解读第四军医大学西京医院神经内科赵 钢.偏头痛是常见病偏头痛是一种常见的慢性神经血管疾患，人群患病率约为5%10%；偏头痛多在儿童期或青春期起病,中年期达患病顶峰；女性比男性多见；近半数患者可有家族史；偏头痛患者体验严重的疼痛和残疾疼痛残疾*特别严重 33%中等18%严重 47%部分损害 39%功能正常8%严重损害卧床53%* 有严重头痛的患者. 轻度1%Lipton RB et al. Headache. 2001;41:638-645; Lipton RB et al. Headache. 2001;41:646-657偏头痛是致残性疾病WHO将严重的偏头痛定为最致残的

2、慢性疾病，类同于痴呆,四肢瘫痪和严重精神病。WHO Global Burden of Disease 2000 study.举例: 患者12岁起病，预期寿命78岁，每月发作2次，每次继续2天，影响任务和学习，相当于每年丧失48天。假设到62岁根本停顿发作，那么DALY为6.7年；如终身发作，那么DALY为8.8年。 普通AD患者的病程也就8年发病率和患病率高发作频繁：平均每月发作1.5次50%患者超越2次 继续时间长：平均继续24小时25%患者继续超越2天发作影响大：1/3患者因发作而不能上学/上班，2/3 因发作而使学习/任务效率下降一半以上 偏头痛危害很大发作性偏头痛慢性偏头痛2800万1

3、000万Loder E, Biondi D. Headache. 2003;43:-143.偏头痛是进展性疾病人群的4% -5% 为慢性每日头痛其中75% 的缘由是由偏头痛转化而来 30% -50% 的慢性每日头痛与药物滥用有关50% -70%的病因不明偏头痛还可伴随多种疾病偏头痛添加缺血性卒中的危险偏头痛导致亚临床的脑的构造病变偏头痛与多种心脑血管疾病的危险要素相关偏头痛与多种精神妨碍相关其他我国偏头痛的诊断治疗现状不容乐观诊断混乱: 依然运用国际上1988年后已不再运用的诊断概念，如血管性头痛,神经性头痛或血管神经性头痛 治疗混乱: 未按照循证医学的要求进展正规的治疗 宣教混乱: 缺乏科学

4、的群众宣教,伪科学泛滥 研讨混乱: 许多临床研讨不正规偏头痛临床诊治情况调查偏头痛性头痛的特点发作性: 继续4-72小时头痛部位: 偏侧性(60%以上,但非每次均为偏侧)疼痛程度: 中-重度 (VAS 5-10分)疼痛性质: 搏动样(也可为炸裂样等猛烈痛)伴随病症: 恶心,呕吐,畏光,畏声,畏嗅,畏活动缓解要素: 休憩儿童偏头痛的头痛特点发作继续时间短: 1-72小时部位: 双侧多见疼痛性质: 不能准确描画伴随病症: 不易发现,可由行为改动判别非头痛表现: 可表现为周期性呕吐或腹痛其他: 容易有晕动症偏头痛的先兆定义: 头痛之前或与之伴随的可逆的局灶性神经系统病症机制: 分散性抑制(SD)临床

5、表现: 主要是视觉,体感,运动或言语的异常;视觉多见,为模糊,暗点,闪光,亮点亮线等;觉得异常为面-手分布继续时间: 5-20分钟,不超越60分钟常见偏头痛病症曾经出现过近期出现频率很高100806040200头痛 视觉病症 嗅觉敏感恶心 呕吐 光敏感%偏头痛的分类和分型1988年初次提出分型，运用了16年，证明是正确和有效的，发现新的头痛类型。2004年ICHD-2，根本坚持原来的分类，仅做了较少修订。是临床和研讨的指南，是学术杂志发表的要求。ICHD-II 偏头痛分型11.3 常为偏头痛前驱的儿童周期性综合征 1.3.1 周期性呕吐 1.3.2 腹型偏头痛 1.3.3 儿童良性发作性眩晕1

6、.4 视网膜性偏头痛231.6 很能够的偏头痛 1.6.1 很能够的无先兆偏头痛 1.6.2 很能够的有先兆偏头痛 1.6.3 很能够的慢性偏头痛1.5 偏头痛并发症 1.5.1 慢性偏头痛 1.5.2 偏头痛继续状态 1.5.3 无梗死的继续先兆 1.5.4 偏头痛性梗死 1.5.5 偏头痛诱发的癇样发作ICHD-II的分级编码法类1偏头痛，2紧张型头痛 型1.2伴先兆偏头痛亚型1.2.4偏瘫偏头痛多种方式者,按照轻重结合诊断和编码偏瘫型偏头痛患者有滥用药物和发作性紧张型头痛1.2.4+8.2+2.2按照需求分级普通诊断/专科诊断/研讨如何运用ICHD-II 分类和诊断规范病因-继发性临床表

7、现-原发性日记重要诊断规范明晰 可操作性 工具 病史最重要原发性头痛没有诊断检查主要根据临床表现,留意头痛的部位,性质,程度,继续时间,伴随病症,先兆表现和活动的影响EEG、TCD不引荐为常规诊断检查搜集病史的关键：时间：起病、频率、继续时间特点：部位、程度、性质缘由：易感,促发,加重,缓解及家族史反响：发作时的活动及其限制，药物发作间期：觉得、担忧患者日记有助于了解发作规律,协助诊断儿童的偏头痛与紧张型头痛的差别没有成人明显病史是诊断偏头痛的关键头痛患者的体检体检对患者的保证留意查眼底引荐查血压留意查头颈肌压痛查下颌和咀嚼活动查脑膜刺激征 偏头痛的神经影像学检查指征：异常的神经系统检查发现头

8、痛频率或程度的急剧加重头痛的性质发生变化50岁后新发的头痛或忽然发生的猛烈头痛多种治疗无效的头痛有头晕或麻木等其他病症头痛诊断流程详细的病史和体检警示表现思索原发性表现不典型?原发性头痛排除继发头痛再排除继发头痛警示考虑检查突然头痛SAH，AVM, 后颅窝肿瘤神经影像，LP逐渐加重头痛占位，硬膜下血肿，滥用药物神经影像头痛伴发热、颈强或皮疹脑膜炎，脑炎，Lyme病，系统感染，胶原血管病神经影像，LP，活检、验血局灶神经体征或症状占位，AVM, 胶原血管病神经影像，验血非视觉感觉先兆视盘水肿占位，假性脑瘤，脑膜炎神经影像，LP咳嗽、运动或屏气诱发SAH，占位神经影像，LP妊娠或产后静脉窦血栓，动

9、脉夹层，垂体卒中神经影像新发头痛于患有肿瘤转移神经影像，LPLyme 病脑膜脑炎神经影像，LP HIV机会感染，肿瘤神经影像，LP偏头痛的称号无先兆偏头痛( 普通型偏头痛,MO)先兆型偏头痛 (经典型偏头痛, MA)1988年IHS-1和2003年IHS-2均不再将偏头痛称之为血管性头痛,血管神经性头痛2004年IHS要求不得再以这些概念进展临床诊断和临床研讨 偏头痛的诊断1原发性头痛的特点：反复发作发作间期无病症临床综合征IHS规范体格检查正常无器质性缘由除外:药物滥用头痛偏头痛的诊断21.1无先兆偏头痛符合B-D项特征的发作至少5次头痛发作未经治疗或治疗无效继续 472小时有以下头痛特征中

10、的至少2项单侧性搏动性中或重度疼痛日常活动会加重头痛或头痛时防止活动头痛过程中至少伴随以下1项恶心和(或)呕吐畏光和畏声不能归因于其它疾病偏头痛的诊断3伴偏头痛性头痛的典型先兆符合B-D特征的发作至少2次先兆至少有以下的1项表现,没有运动无力病症:完全可逆的视觉病症,包括阳性病症和(或)阴性病症完全可逆的觉得异常,包括阳性表现和阴性表现完全可逆的言语功能妨碍C. 至少满足以下的2项:同向视觉病症和(或)单侧觉得病症至少1个先兆的开展过程超越5分钟和(或)不同先兆病症延续发生,过程超越5分钟病症继续5-60分钟在先兆发生的同时或60分钟内出现符合1.1规范的头痛不能归因于其他疾病 偏头痛的诊断4

11、典型先兆伴非偏头痛头痛1.2.2 有典型先兆,头痛不符合1.1规范典型先兆不伴头痛1.2.3 需与TIA,癫痫区别家族性偏瘫性偏头痛1.2.4 一级亲属有分发性偏瘫性偏头痛1.2.5一级亲属无偏头痛的诊断5基底型偏头痛(1.2.6原为基底动脉偏头痛有以下两种可完全恢复的先兆: 构音妨碍、眩晕、耳鸣、听力下降、复视、双鼻侧或颞侧视野同时出现的视觉病症、共济失调、认识丧失、双侧觉得异常等,但非肢体无力头痛表现同1.1规范 偏头痛的诊断6儿童周期性综合征1.3周期性呕吐1.3.1:继续1小时至5天，发作性且程度刻板，发作间期无任何异常，1小时内呕吐至少4次，没有其他胃肠道体征腹型偏头痛1.3.2:

12、为反复发作腹痛伴恶心、呕吐和厌食。腹痛完全具备以下特点: 中线部位、脐周或难以定位、性质为胀痛、程度中重度。发作中至少有两次恶心、呕吐或面色惨白取消交替性偏瘫良性阵发性眩晕1.3.3 偏头痛的诊断7网膜型偏头痛1.4 偏头痛并发症1.5 慢性偏头痛1.5.1 :15天/月,3月以上,无滥用药偏头痛继续形状1.5.2 :超越72小时,性质严重,衰弱无梗死的继续先兆1.5.3超越1周1小时至1周为很能够的有先兆偏头痛1.6.2 偏头痛的诊断8偏头痛性梗死1.5.4影像学证据 偏头痛触发的痫性发作1.5.5儿童先兆1小时内典型的癫痫发作很能够的偏头痛1.6仅一条不符合规范 偏头痛妨碍评价丈量调查表H

13、IT-6当他头痛时，病症非常严重的次数怎样？从不很少有时经常总是头痛限制他的活动包括家务、任务、上学等类似活动的次数怎样？从不很少有时经常总是当他头痛时，他想躺下休憩的次数怎样？从不很少有时经常总是在过去4周里，他由于头痛而感到乏力以致于不能任务或日常活动的次数怎样？从不很少有时经常总是在过去4周里，他由于头痛而感到乏力或易激惹的次数怎样？从不很少有时经常总是在过去4周里，他由于头痛而在任务或日常活动方面的留意力下降的次数怎样？从不很少有时经常总是小计每项6分小计每项8分小计每项10分小计每项11分小计每项13分根据每项得分相加，分数越高，头痛对生活影响越大。 评分56分，采用中度到重度疾病治

14、疗方案 评分50-55分，采用轻度疾病治疗方案 偏头痛妨碍评价丈量调查表MIDAS请回答以下关于他3个月内所患一切头痛的问题。将答案写在每个问题后面的方框内。假设3个月内他未曾做过请填0。3个月内由于头痛他有几天没能任务或去学校？ 天 3个月内由于头痛有几天他的任务或学习才干下降了一半或更多不包括第1个问题中他没能任务或学习的天数？ 天 3个月内由于头痛他有几天没能做家务？ 天 3个月内由于头痛有几天他做家务才干下降了一半或更多不包括第3个问题中他没能做家务的天数？ 天 3个月内由于头痛他有几天没能参与家庭、社交或休闲活动？ 天A、3个月内他患头痛有几天？假设一次头痛继续时间超越了1天，那么每

15、天都计 天 B、在0-10的疼痛程度评分中，这些头痛的平均程度是多少？0为根本不痛，10为痛到了极点 天非药物预防急性偏头痛的治疗是整合的治疗处置偏头痛的治疗原那么确立科学的正确的防治观念和目的坚持安康的生活方式寻觅并防止各种诱因充分利用非药物干涉手段(按摩,理疗,生物反响,认知行为治疗和针灸等)药物干涉包括急性期治疗和预防治疗完全止痛和不复发是绝大多数患者的期望偏头痛患者的治疗期望76798385870%25%50%75%100%缓解相关病症无副反响快速起效无复发完全止痛偏头痛急性期治疗目的: 缓解疼痛,消除伴随病症,恢复功能药物:非特异性治疗: NSAIDs; 巴比妥类;阿片类特异性治疗:

16、 麦角类;曲坦类选用方法：分层法阶梯法运用时机：尽早止吐和促进胃动力药运用频率：不宜多,防止药物滥用预防性治疗可减少医疗资源的利用及相关费用减少门 减少急减少CT 减少MRI诊次数 诊次数检查 检查频率残疾预防性治疗并未得到充分认识53%偏头痛患者在残疾程度和发作频率方面符合偏头痛预防性治疗规范缺乏5%的偏头痛患者接受了预防性治疗Lipton RB et al. Headache. 2001;41:648-657; Lipton RB et al. Neurology. 2002;58:885-894偏头痛预防性治疗的顺应症近3月内,平均每月发作2次或头痛日超越4天急性期治疗无效或有忌讳症无法

17、治疗每周至少运用止痛药物2次以上特殊类型的偏头痛患者的倾向月经性偏头痛偏头痛预防性治疗的原那么排除止痛药物的滥用循证地选择疗效确切且不良反响少的药物从小剂量开场,逐渐加量4-8周评价疗效坚持3-6月的疗程确立正确的预防期望Ann Intern Med 2002偏头痛预防性治疗的药物研讨证据Ann Intern Med 2002偏头痛预防性治疗的药物研讨证据Ann Intern Med 2002偏头痛预防性治疗的药物研讨证据Ann Intern Med 2002偏头痛预防性治疗的药物研讨证据偏头痛预防性治疗的药物疗效长效心得安与抚慰剂对照预防性治疗偏头痛3个月间头痛发作发作次数的变化ITT: N

18、=55Pradalier A et al. Cephalalgia. 1989;9:247-253.Day 0Day 84Day 0Day 84抚慰剂 n=24心得安 n=31长效心得安预防性治疗偏头痛的研讨结果6.06.16.413.15*阿米替林与抚慰剂对照预防性治疗4周后有效者评分下降50%的比例完成者N=100Couch JR, Hassanein RS. Arch Neurol. 1979;36:695-699.阿米替林预防治疗偏头痛的研讨结果3455*抚慰剂组n=53 阿米替林组 n=47氟桂利嗪与抚慰剂对照预防性治疗偏头痛3个月间平均头痛发作减少%ITT；N=58Louis P.

19、 Headache. 1981;21:235-239.氟桂利嗪预防治疗偏头痛的研讨结果抚慰剂组n=29氟桂利嗪组N=29-14-57*-70-50-30-1010305070双丙戊酸钠缓释片预防性治疗偏头痛的随机研讨F.G. Freitag, DO, et al. 4.543.532.54周平均偏头痛发作频率*+*+*+基线治疗第1-28天治疗第29-56天治疗第57-84天Ramadan NM et al; Cephalalgia 1997; 17: 73-80偏头痛预防治疗的效果不同药物预防性治疗偏头痛与抚慰剂的效果差别均数%德国神经科学会和德国偏头痛和头痛学会对治疗头痛发作和预防偏头痛的

20、建议重要建议综述5-HT1B/1D拮抗剂按英文字母顺序阿莫曲坦，依来曲普坦 ，夫罗曲坦，诺拉替坦，利扎曲坦，舒马曲坦和佐米曲普坦治疗偏头痛急性发作疗效最正确A；Ergotamne对偏头痛有效，但其疗效并未经前瞻性研讨完全证明B；非鸦片类止痛剂和非甾体抗炎药NSAIDs可有效治疗偏头痛A；非药物治疗方法很少经对照研讨验证C；假设偏头痛发作频率高应进展预防治疗A：偏头痛预防治疗首选包括受体阻滞剂A美托洛尔和普萘洛尔、钙离子拮抗剂氟桂利嗪A和抗惊厥药丙戊酸A及托吡酯A。偏头痛预防治疗的二线选择包括受体阻滞剂比索洛尔B，萘普生B、乙酰水杨酸C、镁剂C、艾菊B和阿米替林B；药物治疗还需配合非药物治疗方法

21、包括行为治疗A和有氧锻炼B；偏头痛发作频率非常高3次/月及生活质量下降明显的患者应接受心思治疗A。附：参考文献Breslau N，Rasmussen BK. The impact of migraine：Epidemiology, risk factors, and co-morbidities Neurology,2001;56(Suppl 1):S4S12.Lipton RB, Bigal ME. Migraine: epidemiology, impact and risk factors for progression. Headache，2005；45(suppl 1):s3-s13

22、.Headache Classification Committee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders. Cephalalgia，2004;24:1160.Goadsby PJ, Lipton RB, Ferrari MD. Migraine: Current understanding and treatment. NEJM,2004; 346:257-270.Silberstein SD. Practice parameter ：evid

23、ence-based guidelines for migraine headache (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology for the United States Headache Consortium. Neurology，2000;55:754-762.Lipton RB, Diamond S, Reed M, et al. Migraine diagnosis and treatment: results from the American Migraine Study II. Headache，2001;41:638-645.Lawrence EC. Diagnosis and ma