宽QRS心动过速鉴别诊断（59页）

1、 宽QRS心动过速的鉴别诊断宽QRS波心动过速的定义 宽QRS波心动过速： （wide QRS wave tachycardia） 是指QRS时间0.12s，频率100次/min的心动过速 宽QRS波心动过速的分类室性心动过速 80%室上性心动过速 20%伴室内差异性传导伴束支传导阻滞伴预激旁路前传SVT ATAFLAfib旁路前传型AVRT宽QRS心动过速的机制正常传导 SVT伴差传或束支阻滞SVT经旁路前传 室速宽QRS波心动过速的机制室性心动过速(1) 器质性心脏病所致室性心动过速(2) 特发性室性心动过速RVOT-VTILVTLV-VT(MI)RV-VT(ARVC)RVOT-VTILV

2、T宽QRS波心动过速的机制2. 室上性心动过速(SVT)(1) SVT 伴差异性传导(aberrant conduction)(2) SVT 伴束支阻滞（bundle branch block)(3) SVT 伴旁路前传 （preexcitation)SVT with RBBBSVT with LBBBSVT with preexcitationAntidromic AVRT正常心室除极顺序正常心室除极 室间隔中部左右心室游离壁左室基底部与右室肺动脉圆锥部 心室肌这种规律的除极顺序，对于理解不同电极部位QRS波形态的形成颇为重要 正常位心脏 normal positionV1V2V4V5V6V

3、3aVRaVL aVFQRS相对较窄 间隔起源 心脏传导系统参与QRS更宽 非间隔部起源 更多心肌细胞间传导支持室上速的临床线索（1）既往无心脏病史的反复发作的宽QRS心动 过速者，特别是年轻人（2）临床表现良好、血流动力学影响小者（3）室率多偏快200次/min（4）听诊心音常是恒定的（5）采用增强迷走神经张力的方法可以终止发作者（6）采用快速静注ATP(或腺苷）可以终止发作者9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/7/152022/7/152022/7/157/15/

4、2022 7:52:45 PM11、人总是珍惜为得到。2022/7/152022/7/152022/7/15Jul-2215-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。2022/7/152022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/157/15/202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 20222022/7/152022/7/152022/7/1515、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 222022/7/152022/7/152022/7/1

5、57/15/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/7/152022/7/1515 July 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/15支持室速的临床线索（1）有器质性心脏病史，特别是心肌梗死、心肌病等患者的宽 QRS心动过速（2）宽QRS心动过速发作时伴有严重血流动力学障碍者（3）室率相对缓慢，多3yrs） SVT可能性愈大Akhtar M, et al. Ann Intern Med, 1988, 109: 905-912体检的重点寻找室房分离的体征颈静脉“炮A波”S1强弱不等逐次心搏（beat

6、to beat）间的SBP不等心电监测下的行增加迷走张力的动作心动过速突然终止SVT？显露房扑/房颤显现VT的室房传导宽QRS在体表ECG的初步定位原则V1导联定左右II、III、aVF导联定前后支持室上速的ECG特征宽QRS波前后有相关P波窦律时存在室上性期前收缩伴差传、束支阻滞或预激 室上性激动发生干扰性传导中断伴随束支阻滞图形刺激迷走神经 支持室速的ECG特征房室分离 特异性100% 心室夺获 室性融合波 QRS波 形态 胸导QRS波同向性；电轴极性 QRS波形态与窦律时室性期前收缩一致 ECG的一般性分析重点是寻找室房分离（VT时占6075）描记12导联心电图长条记录最易显露P波导联（

7、V1/下壁导联）的ECG （“风吹草低见牛羊”）逆行P波数量少于QRS数量ST-T形态的不规整提示室房分离寻找心室夺获和室性融和波食管导联房室分离室速发作时，室上性激动与室性激动在房室交界区发生绝对干扰，形成房室分离，室率房率，P波与QRS波无关。特异性强而敏感性差，仅50%左右的室速存在房室分离现象 ，而体表ECG可识别者仅是其中之一半（25%） ECG长条记录有助于发现VA分离VA呈2：1传导VTVT时的心室夺获和室性融和波 室速发作时，室上性激动仍可下传到心室，使心室除极产生一个室上性QRS波，其前有相关P波，且P-R间期0.12s。 Fisch C. Electrocardiograp

8、hy of Arrhythmias. 1990;134.VT (E)融和波（F）夺获（C）V1EFC心室夺获 窦性心律的心电图心动过速的心电图心动过速频率：无价值心动过速的规整性：特别注意预激伴房颤额面电轴：左偏或右偏倾向于VT；极度右偏几乎仅见于VTQRS时限：价值不大，一般来讲，QRS愈宽，VT可能性愈大（RBBB型140ms；LBBB型160ms），140ms是差传极少胸前QRS导联的同向性高度提示VTECG的一般性分析正常心电轴 normal axisaVR15030180150120-90-60-3006090120aVLaVF返回胸前导联同向性的价值旁路的插入部位？心电轴极度右偏几

9、乎肯定为VT胸前导联QRS负向同向性：几乎完全是VT胸前导联QRS正向同向性：绝大多数是VTVT与SVT伴差传的鉴别（Brugada流程图）所有胸导均无RS形VT R-S100ms VT 房室分离 VT 符合室速图形特征 VT SVT伴差传Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659注：符合VT图形特征指V1（V2）和V6的 QRS波群具有倾向VT诊断的特征表现V1的“标准”形态RBBB：左束支下传，室间隔先除极，初始向量正常，右室缓慢除极致终末向量指向右前LBBB: 右束支下传，近心尖部先除极，初始向量为右前，左前，左后的综合，指向左前

10、或左后，左室缓慢除极终末向量更向左LBBB型宽QRS心动过速提示VT的ECG特征LBBB图形伴以下之一:a.QRS波宽0.16sb.V 1 导联R波30msc.V 6 导联出现任何Q波d.QRS波起点至S波低部60mse.V 1 或V 2 导联S波下降支出现切迹f.电轴右偏Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659对于LBBB型的宽QRS心动过速，牢记提示VT诊断的V1或V2的形态诊断VT的敏感性为87，特异性为100Drew BJ, et al. PACE, 1995, 18: 2194-2208宽QRS心动过速鉴别RBBB型宽QRS

11、心动过速提示VT的ECG特征RBBB图形伴以下之一:a.QRS波宽0.14s;b.V 1 导联呈单向或双峰波，伴RR或电轴左偏及V 6 R/S1。Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659+ V6呈QS型或R/S1aVR导联为基础的新流程图机制室性心动过速时，最早激动不是右上方的房室结，而是从心室的一个点缓慢地向心室的其他部位扩布，体表心电图在各导联则表现为起始部有一个明显的缓慢传导，aVR导联在体表心电图上表现的波形最为单一，最容易分析如果在aVR出现了一个大的正向R波如R型或RS型，心室除极方向变为左下指向右上，进入无人区电轴，具有

12、极强的阳性价值 ，特别是在左室室速中有着相当强的诊断价值。由于起始的缓慢传导，aVR导联上也可表现为以下几种情况：起始部q波或r波的增宽；QS波下降支有顿挫或下降缓慢；ViVtlAVR法则VTVTVTVT正向大R波初始R或q大于40ms负向QRS顿挫或下降缓慢Vi/vt1SVT伴差传否否否否AVR法则宽QRS波心电图aVR导联上的最常见典型实例，“切迹”，“缓慢”和“快速”是指QRS波从起始到波谷的下行起始段类型 vi/vt测量方法aVR导联上起始和终末40 ms呈正负双向波，它们的绝对值总和用作vi 和vt值aVR导联上垂直线与QRS波轮廓的交叉点为QRS波的起点和终点QRS波起点和终点及4

13、0 ms处交叉点用交叉标记QRS波起始和终末40 ms内波形极性转换处用箭头标记在QRS波起始40 ms内，从起点到箭头标记的谷底，波幅为0.825 mV，从谷底到第二个交叉标记，即QRS波起点后40 ms处，波幅为1.025 mV，这样，vi = 0.825 + 1.025 = 1.85 mV。从QRS波终点到另一箭头标记的极性转折点，波幅为0.325 mV，从转折点到第三个交叉标记的QRS波终点前40 ms处的波幅为0.125mV，这样，vt = 0.325 + 0.125 = 0.45 mV，结果是vi/vt 1，诊断为SVT。 AVR法则局限性宽QRS 心动过速的心室率快, 有时QRS

14、 波的始点与终点不易确定, 任意武断确定会发生判断失误 该方案不适用于束支折返性心动过速、分支型室速及房束旁路性心动过速等侵害心肌的一些疾病可能会改变Vi 或Vt 值, 从而影响诊断。当室上速时, 由于前间壁心梗, 使其Vi 值减小, 而Vt 值无改变而误诊为室速; 心室肌瘢痕位于心室激动较晚的部位而使Vt 减小, 也可将室速误诊为室上速如窦律无预激，多较困难（a Diagnostic challenge）Antunes等 提出3步除外经旁路前传SVT的流程前提：已用前述Brugada流程排除SVT伴差传，拟诊VT者1. V4-6的QRS主波向下VT（表明心动过速的起源点在心尖部，而绝大多数旁

15、道的心室插入点在心底部）2. V2-V6五个导联中任何一个出现QR图形VT3. QRS波群多于P波VT预激合并房颤具有3项特征性表现：心室率极快 （220bpm）/QRS更宽（140ms）/绝对不整（乱）Antunes E, et al. PACE, 1994, 17: 1515-1523室上速伴旁路前传与室速的鉴别Antunes三步法鉴别VT与SVT伴旁路前传房颤伴旁路前传特发性室速的特殊心电图表现约占所有室速的10 右室特发室速多起源于右室流出道（RVOT） 左室特发室速多起源于左室间隔面右室流出道特发室速的心电图特征II、III、aVF导联呈高幅R形态（仅此1条可确诊流出道室速,包括左室

16、流出道VT） 胸导联QRS呈典型左束支阻滞形态 以上两条确诊流出道起源的室速I导联QRS形态与室速在右室流出道内的位置有关 （低幅多相-RVOT间隔部；呈R形态-RVOT游离壁部 LBBB+II/III/aVF高尖流出道VTRBBLBBII III aVFII III aVF起源于右室流出道的VT起源于左室流出道的特发性VT左室间隔左室间隔面特发室速的心电图特征起源于His-Purkinje系统的左后分支区域 V1导联QRS呈右束支阻滞形态,V5/6 R/S1 QRS宽度多在0.110.14s之间 ！易误诊为SVT，关键是要有诊断意识电轴左偏或极度右偏 可有室房分离或非固定1:1关系 SVT合

17、并“RBBB左前分支阻滞”这种组合差传机率少 起源于左室间隔面的特发性VT1:1关系谢谢9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。15-7月-2215-7月-22Friday, July 15, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。*7/15/2022 7:52:45 PM11、人总是珍惜为得到。15-7月-22*Jul-2215-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。*Friday, July 15, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。15-7月-2215-7月-22*15 July 202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 2022*15-7月-2215、一个

18、人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 22*15-7月-22*15 July 202216、业余生活要有意义，不要越轨。*7/15/202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。*15-7月-22谢谢大家9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/7/152022/7/152022/7/157/15/2022 7:52:45 PM11、人总是珍惜为得到。2022/7/152022/7/152022/7/15Jul-2215-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。2022/7/152022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202213、