可取出式覆膜食管支架治疗儿童良性食管狭窄并发症的防止及处理(共10页)

1、儿童(r tng)可取出式覆膜食管(shgun)支架置入术后常见(chn jin)并发症的预防及处理 罗刚, 刘新献, 黄穗, 刘帆, 马琦【摘要】 目的 探讨可取出式覆膜支架治疗儿童良性食管狭窄常见并发症的发生因素、预防与处理。方法15例经食管造影确诊的良性食管狭窄患儿在透视下行支架置入术，全过程顺利，并于2-3周将支架取出，术后追踪观察其常见并发症的发生，并采取积极有效的措施进行相关预防及处理。结果 全部病例支架置入一次成功，放置支架后患者的饮食均有明显的改善，术后随访1、2、3周，3月，总结其并发症主要为支架脱落、移位5例，采用牵拉固定法能防止移位和脱落；食管再狭窄2例；食管-气管瘘1例

2、；术后胸骨后钝痛及异物感6例；以及胃食管反流，上消化道出血等。结论 儿童覆膜食管支架置入术操作简便、安全、有效，术后并发症不容忽视，积极处理和预防可减少并发症的发生，对改善患儿的预后有着明显的优势。【关键词】 覆膜食管支架；儿童良性食管狭窄；并发症；预防及处理中图分类号：R814.43 文献标志码：A 文章编号：Prevention and treatment of common complications after esophageal stent placement for childrenLUO Gang,LIU Xin-xian,HUANG Sui,LIU Fan ,MA Qi.Im

3、aging center, Wuhan Municipal Medical & Health Center forWomen and Children,Wuhan,430016,China【Abstract】 Objective To explore the common complications on occur factors, prevention and treatment of the reveal a type of coated stent in the treatment of benign esophageal stenosis in children. Methods 1

4、5 patients with benign esophageal stenosis were diagnosed by barium of carotid stenting perspective under X-ray,the whole process of smoothly,and for 2-3 weeks will support,follow-up observation of the common complications, and take positive and effective measures for prevention and treatment.observ

5、e the complications after operation.Results all cases were successful stent implantation,the patients diet were significantly improved after operation，postoperative follow-up of 1, 2, 3 weeks,3month,summed up the main complications as stents,shift in 5 cases, using the distraction fixation can preve

6、nt the shift and off; Esophageal restenosis in 2 cases;esophageal-tracheal fistula in 1 case;Postoperative sternal dull pain and foreign body sensation after 6 cases;And gastroesophageal reflux, upper gastrointestinal bleeding,etc.Conclusion children covered esophageal stent is simple,safe,effective

7、,but its complications can not be ignored,treatment and prevention can reduce complications actively,has obvious advantage for improving the prognosis of children.【Key words】covered esophageal stent;benign esophageal stenosis in children; complication; prevention and treatment.儿童食管(shgun)狭窄以良性疾病为主，其

8、病因主要有食管腐蚀性损伤、贲门失弛缓症、食管外科手术后吻合口狭窄、食管(shgun)-气管瘘、先天性食管狭窄以及胃食管反流并发症等引起的食管狭窄。男孩较多见，通常(tngchng)认为超过80%发生于学龄前儿童，治疗上常采用传统的球囊扩张方法，但狭窄易复发，需反复治疗1等而使治疗效果欠佳。国外Kochman等2也有同样的报道。随着食管支架的设计加工水平的提高，尤其全覆膜支架治疗食管良性狭窄已在国内外广泛开展3，疗效显著。我院从2011年3月至2013年12月共对15例儿童患儿进行食管支架的置入，术后生活质量明显改善4，但并发症比较常见，其中移位和脱落给患者带来极大痛苦和烦恼，本文就该支架置入术

9、的并发症的预防及处理进行了研究。1 资料与方法1.1 临床资料 15例患儿，男10例，女5例，年龄3-13岁，平均8岁。食管烧灼伤11例，其中6例误食强碱，5例误食强酸；贲门失弛缓症2例，食管外科手术后吻合口狭窄2例。全部病例曾用药物治疗半年以上无效或效果不佳。支架置入前常规行球囊扩张治疗，食管烧灼伤患者一般伤后2个月开始进行球囊扩张，其中1例2年内行3次球囊扩张，1次外科手术治疗，效果不好。所有患儿术前均经食管造影确诊，并根据狭窄段确定支架的长度与直径。食管烧灼伤患儿狭窄段多数位于食管中段，为长段型。依据病史、临床表现及食管造影检查不难做出诊断。1.2 方法 术前常规行胸片、食管造影、心电图

10、、血常规等相关检查。在全身麻醉下，行气管插管，给予吸氧、心电监护（心率、血压及血氧饱和度）。麻醉成功后，安放牙垫，在透视下将5F右心导管经口入食管，通过狭窄段后更换食管专用超硬导丝置入胃内，在导丝引导下分别插入不同型号的球囊（囊径8-10mm）导管至食管狭窄段行预扩张，并明确狭窄的部位及程度。退出导管后将食管支架输送器沿导丝缓慢送入至食管狭窄段，其上、下缘应超出狭窄段约2-3cm。确认位置无误后先缓慢释放支架远端头部，轻轻回拉释放器，使远端球头紧贴食管壁，再将支架其余部分全部释放，待支架扩张位置满意后退出支架输送器；再从鼻孔插入胃管。选用支架均为江苏西格玛公司生产的不锈钢丝编织的“Z”型支架(

11、stainless steel Z stent，SSZS)。2 结果(ji gu)2.1 15例患儿均一次性成功(chnggng)置入支架(zhji)，并顺利取出。支架取出后，食管造影显示狭窄段扩张良好（见图2f）。患儿的临床症状在短期内迅速缓解，进食吞咽困难得到明显改善。在支架置入及取出之后，随访1、2、3周，3月，观察其并发症，主要为：5例患者发生支架脱落、移位，其中，2例脱落至胃内（见图2d），1例发生上移约2cm，2例下移至贲门口约2-3cm（见图1c），采用球囊并支架取出器联合法将支架牵拉至食管狭窄段，并用丝线加塑料套管固定（见图1d）；2例患儿出现反复狭窄，其中1例为疤痕体质患儿，

12、患儿要求行外科手术；并发食管-气管瘘1例；6例患儿常感胸骨后钝痛及异物感，3天后大都自行缓解，个别病例口服止痛药能缓解。所有病例1-2个月能安全取出支架。2.2 影像表现 15例患儿术前均行食管造影检查以明确食管狭窄的部位、程度和范围。造影表现为（见图1a）： 部分患儿表现为狭窄近段食管充气扩张，呈囊袋状，蠕动减弱或消失； 食管狭窄段，呈线条状，钡剂通过困难； 在长段食管灼伤时可因水肿，粘膜溃疡或管腔狭窄而形成僵硬样、边缘不规则的食管； 强碱所致食管灼伤早期病理改变是粘膜水肿、糜烂、渗出、出血坏死； 肺部可表现为吸入性肺炎。表1 儿童食管狭窄原因情况狭窄原因病例数球囊扩张次数外科手术“Z”形支

13、架腐蚀性强碱62 01损伤强酸53 1 2贲门失弛缓症2 2 0 1术后吻合口狭窄2 21 2表2 食管(shgun)狭窄支架置入术后复杂(fz)并发症情况(qngkung)并发症病例数随访时间发生率（%）脱落、移位51周、2周、3周33.3%再狭窄21月、4月，5月13.3%食管-气管瘘12周、3周，3月6.7%疼痛及异物感61周、2周、3周，3月40.0%3 讨论3.1 儿童食管良性狭窄最常见于食管腐蚀性损伤，伤情与所服用的腐蚀物的性质、数量与食管组织接触时间长短等因素有关。本组所选金属支架主要为高弹性不锈钢丝外覆合硅橡胶膜，是目前国内使用最多的食管支架5，支架置入和取出方式均在透视下进行

14、，同胃镜相比，能够清楚的显示病变全貌及其长度与气管的关系，定位准确。并且可观察到支架的释放及撑开情况，了解支架置入后食管扩张情况6。3.2 儿童食管支架置入术虽然简单，若把握不好其适应证和禁忌证，不严格按照手术操作程序同样会发生严重并发症，甚至导致患者死亡7。所以充分了解和认识食管内支架置入的并发症，尤其是儿童，准确的术前评估、适当的支架选择、熟练的术中操作、术后护理以及定期复查可有效减少并发症的发生率。食管支架置入术以支架脱落移位、食管再狭窄、食管-气管瘘等并发症为主，以及胸骨后疼痛不适、咽部异物感及呼吸时有臭味，以及出血、发热等。3.3 支架脱落、移位 3.3.1 原因 支架脱落、移位是较

15、常见并发症8，覆膜支架发生脱落的概率更高，有报道最高可达73%9。不同支架移位发生率也有差别，较之塑料支架，金属支架的移位率较低10。随访发现病变部位和支架位置是决定支架移位的重要因素11。分析原因如下： 支架大小及型号选择不合适； 支架放置的位置过高或过低； 支架下缘在胃内没有着力点； 剧烈呕吐使支架移位； 狭窄有所好转致使食管直径大于支架直径； 患儿进食过早或进食粘性食物及较硬食物。过早进食过冷、过热或粗糙长纤维食物易导致镍钛合金支架变形移位12。3.3.2 预防(yfng) 如何(rh)预防支架脱落(tulu)、移位： 选择合适长度支架。一般选择狭窄段长度加上下各2-3cm为宜的支架；

16、选择内径合适的支架保证贴壁良好； 带膜支架可制成网状结构、上端呈喇叭口状，并附可回收线，以保持支架在食管内的位置固定。Irani等13介绍了全覆膜的自膨式金属食管支架如Wallflex支架、Niti-S支架、Song支架、Evolution支架以及Ella支架，这些支架的近端或远端都有缠绕可回收线； 术后应对患者及家属进行相关饮食教育，一旦食物嵌塞可用导管将食物推人胃内。3.3.3 处理 支架脱落入胃内：在DSA透视下，经口插入导管导丝，采用支架取出器并球囊将支架缓缓拖出至狭窄段； 支架下滑至狭窄段远端：采用支架取出器勾住支架近端的可回收线缓缓将支架上拉至狭窄段； 支架上移至狭窄段近端：采用直

17、径稍大于支架直径的扩张球囊将支架缓缓向下推移至狭窄段。3.4食管再狭窄3.4.1原因 食管内支架置入术后组织反应较其他部位明显，支架反复刺激食管粘膜，再加上食管本身的收缩和蠕动与支架张力相互作用，支架两端与柔性的食管产生切割力，造成食管的机械损伤，促使局部组织增生，进而引起狭窄，此种表现在瘢痕体质患儿中尤其突出。Verschuur等14报道食管支架置入术后“Z”形支架再狭窄率为27%。3.4.2 预防 本组所有患者应用的金属食管支架设计成“Z”字形，这种“Z”字形食管支架为全覆膜并向支架两端延伸，形成裙状，以减少支架对黏膜组织的刺激，阻止黏膜组织向支架腔内生长，使再狭窄率和食管穿孔率明显降低。

18、对于再狭窄患儿可采用再置入覆膜支架或手术予以解决15。王志强等16使用全覆膜金属支架治疗难治性食管狭窄者6例中，无一例发生支架再狭窄。支架留置的最佳时间目前尚无一致意见，作者体会：若留置时间较短，达不到理想治疗效果，若时间太长，可能会出现较多并发症。本组所有病例经随访并总结得出：支架留置48周为宜。3.4.3 处理(chl) 重新采用球囊扩张可以(ky)起到很好的疗效（本组2例）； 间隔6个月后再行(zi xn)支架置入治疗； 对疤痕体质可手术治疗。3.5 食管-气管瘘3.5.1 原因 Mason17强调支架置入后食管-气管瘘主要是由于支架与心脏和大血管的搏动摩擦导致食管壁变薄穿孔。因此支架上

19、下端应尽量避免位于主动脉弓附近。3.5.2 预防 对于有食管-气管瘘的患者，应行抗炎治疗，控制肺部感染，减少呼吸道分泌物，预防迷走神经反射18。覆膜支架可用于食管-气管瘘的封堵治疗，其优势为创伤少，疗效确切，有取代传统的外科手术治疗的趋势19-21。此外，本研究随访未发现漏斗现象22导致食管-气管瘘。3.6 疼痛及异物感 是支架置入术后最常见的并发症，王忠23等报道约54%患儿术中或术后出现不同程度的疼痛及异物感。胸痛往往造成患者不愿进食，可能是置入支架压迫食管，支架膨胀局部黏膜炎症水肿或压迫所致。胃酸反流刺激食管等，或由于食管瘢痕肉芽组织断裂所致。一般3天内反应明显，以后逐渐缓解至消失。部分

20、患者需加用止痛药物后方能缓解。3.7 上消化道出血 由于操作过程中反复机械作用引起黏膜损伤、撕裂或食管破裂而出血24，也可为支架两端膨胀张力增高，压迫食管后局部缺血、坏死、溃疡形成。表现为大量呕血、黑便，甚至出现头晕、面色苍白、出冷汗、血压下降等休克症状。3.8 胃食管反流 表现为反酸胸骨后烧灼感。是由于支架改变了食管下端的张力，破坏了食管的屏障作用。多见于支架放置于食管下段或贲门处病变的患者，平卧及弯腰时更易发生。采用进食立位或半卧位，少吃多餐以及加用制酸剂和促动力药物，均能缓解症状。此外，在支架取出过程中，应密切观察患者的胃液反流至食管，必要时可用胃镜抽吸反流胃液，防止全麻过程中胃液误吸入

21、气道，引起窒息以及术后的肺部感染。出院(ch yun)前向病人(bngrn)讲解术后护理的重要性，强调如何做好患儿的饮食状况，防止(fngzh)并发症的发生。支架置入术只是姑息疗法，应根据病情及时调整治疗计划，勿剧烈活动，注意休息；支架置入1周至1个月复查胸片，了解支架位置是否正确，有无移位、脱落等情况，告诉病人支架取出后应定期复诊。参 考 文 献1 张宏博,毕锋,韩英,等.上消化道吻合口狭窄原因及内镜球囊扩张疗效分析J.中华消化内镜杂志,2004,21:92-952 Kochman ML,Mcclave SA,Boyce HW.The refractory and the recurrent

22、 esophageal stricture a definitionJ,Gastrointest Endosc,2005,62:474-475.3 贾秋红,刘福建.全覆膜可取出金属支架在食管良性疾病中的应用J.中国实用医药,2010,23(5):117-118.4 Madhusudhan C,Saluja SS,Pal S,et al.Palliative stenting for relief of dysphagia in patients with inoperable esophageal cancer:impact on quality of lifeJ.Dis Esophagus,

23、2009,22:331-3365 裴庆山,刘吉勇.食管支架研究进展J,世界华人消化杂志，2008，16：3410-3415.6 FrimbergerE.Expanding spira:l A new type of prosthesis for thepallia-tive treatment ofmalignantesophageal stenvses.Endoscopy,2007,38:213-215.7 吴智群,王义清,闫凯麟.食管支架置入术少见并发症三例.临床放射学杂志，2006,25(1):91-92.8 周子奎,陈宝菊,林长平,等.食管支架植入术后并发症及相关因素探讨J.介入放射学

24、杂志,2006,15:114-115.9 Song HY,Park SI,Do YS,et al.Expandable metallic stentplacement in patients with benign esophageal strictures:resultsof long-term follow-upJ.Radiology,1997,203:131-136.10Verschuur EM,Repici A,Kuipers EJ,et al.New design esophageal stents for the palliation of dysphagia from esoph

25、ageal or gastric cardia Cancer:a randomized trialJ.AM J,Gastroenterol,2008,103:304-312.11 王文杰,朱晓黎,倪才方,等.食管内支架(zhji)置入术的复杂并发症及其防治分析.临床(ln chun)放射学杂志,2009,28（6）:850-854.12 蒋夏,王忠敏,茅爱武.食管良恶性狭窄治疗中支架应用的现状与展望，介入(jir)放射学杂志,2012,21（8）：700-704.13Irani S,Kozarek R.Esophageal stents:past,present,and futureJ,Tec

26、h Gastrointest Endosc 2010,12:178-190.14VerschuurEM,SteyerbergEW,KuipersEJ,et al.Effect of stent sizeon complications and recurrentdysphagia in patientswith esophageaor gastric cardia cancer.GastrointestEndosc,2007,66:211.15 黄壮荣,沙莉,章海波,等.记忆合金支架治疗食管狭窄和食管瘘疗效分析J.广东学报,2006,29(3):60-61.16 王志强,王向东,孙刚,等.全覆膜可取出金属支架治疗难治性食管良性狭窄J.中华消化内镜杂志,2005,22(6):376-37817Mason GR.Esophageal perforations, anastomotic leaks, and strictures:the role ofprostheses.Am J Surg,2001,181:195