重症医学科管理及持续改进

1、-. z. -. .可修编.三级中医医院评审材料【管理与持续改进】重症医学科*中医药大学附属四院*省中西医结合医院目录科 室 简介3重症医学科各项规章度32岗位责35相关技术规操作程41院ICU管理的有关定43预防呼吸机相关性肺炎、导管相关性血流感染导尿管相关性染47质量与安全管理组82ICU进行高风险诊疗操作的许可授权度91科 室 简 介一、专科成立： 我院于2006年成立重症医学科,2008年7月国家标准化管理委员会批准重症医学建立学科代码；同年中医药大学附属四院对已成立的重症医学科进行改造，并于2009年2月遵照卫生部制定的重症医学科建设与管理指南（试行），对科室基础条件、医疗护理、质量

2、控制、人才队伍等方面进行了全面建设与提高。遵照国家中医药管理局关于规中医医院医院与临床科室名称的通知的有关规定，我科规命名为：重症医学科，英文全称：Intensive Care Unit,简称ICU。二、综合情况简介：随着重症医学的蓬勃发展及医院医疗水平的不断提高，危重症抢救治疗的需求也不断提高，重症医学科正是在此背景下组建。重症医学科集中了先进的生命监测、治疗仪器及器械，组织了院中青年医疗、护理骨干。重症医学科采用半封闭管理，重症医学科集中了机械通气、血液净化、监护仪、营养支持、出凝血检测、血气分析、电复律、电起搏等目前先进的医疗仪器，能完成呼吸功能、血流动力学、出凝血功能等系统生命监测；有

3、创、无创机械通气呼吸支持，连续肾脏替代、血流灌流净化，肠、肠外营养支持，体外心电起搏与复律，亚低温脑保护等生命支持与疾病治疗技术。重症医学科现有工作人员30人，科室成员配备合理，以老带新，整体以中青年骨干为主。医师13人、护理人员17人、高级职称1人、副高职称2人、中级职称9人，初级职称18人，其中5人为硕士学历。全部医护人员均经过重症医学系统培训及学习，骨干医护人员均通过进修及继续教育不断提高危重症治疗水平。在重症医学科成立以来，多次成功救治脓毒症、多脏器功能衰竭、多发伤、超剂量药物中毒、重症心功能不全、急性呼吸窘迫综合症、心肺复等危重患者。重症医学科从建立之初即秉承继承、创新、仁爱”的院训

4、，在实践中不断成长，把握重症医学的先进理念及尖端技术，并融入中医药传统理论及中医药现代化成果，力争创建有中医特色的重症医学医疗体系。在西医学理论技术发挥主体作用的同时，科室对中医药在重症医学中的应用做了深入的探索与研究，把中医药的传统理论与现代化研究成果运用到临床实践，使得中医药在治疗中不断发挥重要作用，其腑泄浊法治疗肠功能衰竭，化瘀解毒法治疗脓毒症、多器官功能衰竭，益气养阴固脱治疗休克，行气健脾治疗胃肠动力障碍具有独特的疗效。专 科 人 员 构 成中医药大学附属医院重症医学科现有医护人员共30，其中主任医师1人，副主任医师2人，主治医师5人，中医类别执业医师占执业医师总数的比例为69%。人员

5、结构合理，科室主任、护士长、学术带头人、专科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。科主任为维广主任医师,硕士生导师。1984年毕业于中医学院临床医学系，毕业后在省中医院急诊科工作。2006年调至我院任重症医学科主任。长期从事急诊科医疗工作，有着丰富的危急重症抢救经验。经过多次国系统重症医学进修学习，掌握了重症医学前沿技术和理念，并在临床实践中积累了丰富的中医药治疗危重患者经验。擅长高级生命支持，心血管系统介入治疗技术。熟练掌握机械通气，营养支持技术，血液净化等技术。对中医药辅助治疗多器官功能衰竭、脓毒症、休克、肺栓塞、急性呼吸窘迫综合征、重症心力衰竭、急性冠脉综合征、恶性心律失常、肠

6、衰竭、急性脑血管病等危重症有独特体会和见解。现任省中西医结合急救专业委员会副主任委员，省中西医结合呼吸专业委员会常务委员，省中西医结合老年病专业委员会常委，省中西医结合急危重症专业委员会常委。省医疗事故鉴定委员会委员。高级专业技术职务任职资格评审委员。-. z.人 员 队 伍 一、科室人员梯队：中医药大学附属四院重症医学科现有医护人员共30人，其中主任医师1人，副主任医师2人，主治医师5人，中高级职称医师占全科医师比例为60%；中医类别执业医师占执业医师总数的比例为70%。（详见附表3、4）附表1 中医药大学附属四院重症医学科医师简介年龄性别职务职称参加工作时间毕业院校执业围专业特长维广52男

7、科主任主任医师1984.8中医药大学中医科危重症、分泌徐靖华47男副主任医师1990.7铁道医学院西医科心血管、危重症圣42男副主任医师1995.8中医药大学中医科心血管、危重症克38男科副主任主治医师1999.8中医药大学中医科中医、危重症硕32女主治医师2007.8中医药大学中医科中医、危重症明42男主治医师1994.9医学院西医科心血管、危重症金巍35女主治医师2000.8中国医科大学西医科心血管、危重症王宇35女主治医师1996.8中国医科大学西医科心血管、危重症建光42男医师1993.8中国医科大学中西医科心血管、危重症许卓30男医师2010.12中医药大学中医科中医、危重症世奇32

8、男医师2010.11中医药大学中医科中医、危重症永29男医师2011.7中医药大学中医科（呼吸）中医、危重症跃飞27女医师2009.7中医药大学中西医临床医学中医、危重症-. z. -. .可修编.附表2：重症医学科护士简介年龄性别职称参加工作时间毕业院校1马娜36女主管护师1996年大学护理学专业（本科）2王巍37女主管护师1996年大学护理学专业（本科）3关洋38女主管护师1992年中国医科大学护理学专业（专科）4辉41女主管护师1988年医学院护理学专业（专科）5林琳33女护师1998年铁路卫生学校护理学专业（中专）6乔俏27女护士2007年医学院附属卫生学院护理学专业7慧26女护士20

9、08年职业技术学院护理专业（专科）8敏23女护士2011年职业技术学院护理专业（专科）9晓彤23女护士2009年中国医科大学附属卫生学校护理学专业（专科）10思琪25女护士2011年医学院附属卫生学院护理学专业11康洋27女护士2011年新华中等专业学校护理专业12鲁骁颉22女护士2010年中医药大学附属卫生学校护理专业13春华26女护士2010年医科大学护理专业（专科）14娇媚24女护师2010年医科大学学院护理学专业15庞晓燕28女护士2010年中医药大学护理专业（专科）16群25女护士2010年医学院护理专业（专科）17杜鹃23女护士2011年医学院护理专业（专科）科 室 基 本 条 件

10、 科室硬件设施中医药大学附属四院重症医学科历经六年余的建设，现设有住院病房、重症医学教研室、重症医学研究室。为提高各种急慢性危重症疾病的诊治，我科及院逐年引进先进的诊疗设备，加强了科室硬件设施。现科室拥有床位数4，设一个独立病房。科室设备与医院资源优势整合，提高了科室的诊治水平。具体详细设备情况详见附表1。诊疗设备及操作规（一）诊疗设备本科室现有诊疗设备包括各型呼吸机、血滤机、除颤器等四十余种，详见下表。附表1：顺号 资产名称 规格型号 数量 原 值 生产厂家 1立腿三摇床4 9,800.00 省霜州市康复医用设备厂2立腿三摇床2 5,000.00 省霜州市康复医用设备厂3不锈钢抢救车1 2,

11、992.00 黎翔医疗器械4医用呼叫系统2 20,000.00 市医用安装5显示器19寸1 1,820.00 市高新区亿鑫阳电子经营部6电子计算机组装1 2,900.00 7电子计算机主机组装1 2,450.00 8电子计算机组装1 3,750.00 金亿腾达9血液分析仪iSTAT1 92,000.00 美国雅培10输液泵LP2000-P21 6,500.00 市鑫禾丰医疗技术11气体质量流量仪QZL200A1 2,400.00 东华测控12操作台（处置台）1 3,600.00 恒义医用13微量注射泵LP-2151 4,000.00 市鑫禾丰医疗技术14呼吸机Y-ach1eva-pso21 2

12、25,000.00美加国际医学仪器15肺功能仪1 200,000.00 德国耶格公司16医用空气净化消毒器YKJ.F-20001 9,000.00 新华医疗器械17血液灌流机JF-800A14.68中国18医用空气净化消毒器YKJ.F-6001 7,000.00 新华医疗器械19心电图机ECG-65111 5,760.00 光电医用电子仪器20便携式多参数监护仪PM-90001 21,000.00 迈瑞医疗生物电子股份21便携式多参数监护仪PM-70001 36,000.00 迈瑞医疗生物电子股份22便携式多参数监护仪PM-70001 21,000.00 迈瑞医疗生物电子股份23便携式多参数监

13、护仪PM-90001 21,000.00 迈瑞医疗生物电子股份24便携式多参数监护仪PM-70001 21,000.00 迈瑞医疗生物电子股份25中央工作站远望型HYPERVISORIII1 55,000.00 迈瑞医疗生物电子股份26除颤监护仪TEC-7621C1 43,500.00 日本光电工业株式会社27除颤器DeFi-B1 61,000.00 德国28输液泵GW-ASENATM1 16,500.00 美国29肛肠综合治疗仪ZZ-C23,392.00肠道灌洗-结肠灌洗（透析）设备30TDP神灯CQG-222A+0.9（二）中医诊疗设备操作规1、TDP神灯照射疗法：物品准备：治疗盘、治疗碗

14、、治疗巾、毛巾桶、温水、处置卡、洗手液、胶布、TDP神灯。操作规程：（1）备齐用物至患者床旁，核对患者，清醒患者需解释说明，评估皮肤。（2）将TDP神灯预热10分钟后，暴露治疗部位。（3）调整预热好的TDP神灯，调整高度为15-20厘米，照射患者治疗部位上。清醒患者以耐受程度为主，昏迷患者需时刻注意皮肤温度及外在变现。（4）照射20分钟后，停止TDP神灯，局部用温水擦拭，保持皮肤清洁。（5）整理床被，整理用物，洗手，记录，评估皮肤。二、医师培训1.进修情况科每年均有医护人员赴外院进修学习，1995年我科维广主任医师前往陆军总院心血管病中心进修，为期半年；同年，徐靖华,建光,圣，柯，明先后在中国

15、医科大学，中医药大学附属医院进修。详细人员如下：维广 主任医师 2008.4-2008.10 陆军总院心血管病中心徐靖华 男副主任医师 2008.9-2009.3 中国医科大学附属医院 重症医学柯 男 主治医师 2010.9-2011.3 中医药大学附属医院 重症学科圣 男 主治医师 2008.8-2008.12 中国医科大学附属医院 急诊ICU明 男 主治医师 2008.4-2008.10 中国医科大学附属医院 急诊ICU建光男 医师 20109-2011.3 中国医科大学附属医院 急诊ICU三、医护人员科培训全体医护人员均参加过省短期培训，业务学习年均每人15次。科年均进行23次专题讲座。

16、各年培训容如下：附表5：2010年科培训目录序号培训容讲者时间参加人员1ICU的设置与管理规维广1.7全体2双相波除颤器的使用厂家1.7全体3心肺脑复及其研究进展维广1.14全体4心电图机的使用建光114全体6呼吸机的使用，报警的处理厂家1.21全体7呼吸机初始设置，常用模式，呼吸末CO2，低氧血症的判读圣1.28全体8人工气道的种类与气囊管理柯1.28全体9人工气道的拔除圣2.5全体10人工气道湿化 金2.5全体11动脉血气分析与呼吸机的调整维广2.12全体12心电监护仪的使用厂家2.12全体13便携式呼吸机的使用厂家2.19全体14常见异常心电图判读建光2.19全体16顽固性心律失常的处理

17、维广2.26医生17危重病人的转运柯3.4全体18输液泵、微泵应用厂家3.4全体19阿奇瓦呼吸机厂家3.11全体21ICU的镇静与镇痛阿斯利康3.18全体22ICU的镇静与镇痛力月西3.18全体23ICU患者胰岛素强化治疗维广3.25医生24危重病人APACHE = 2 * ROMAN II 镇静 昏迷评分系统王宇3.25全体25急性左心衰的治疗硕4.1医生26降温毯及降温帽的使用厂家4.1全体27血气分析仪的使用厂家4.8全体28急性脑血管病的处理王宇4.15全体29水、电解质平衡失调处理维广4.22医生30酸碱平衡失调的处理金4.29医生31AECOPD指南解读圣5.6全体32感染性休克的

18、治疗跃飞5.13全体33呼吸机相关肺损伤高危因素及防治维广5.20全体34如何获取正确的监测指标金5.27全体35血滤机的使用厂家6.4全体36CRRT在ICU中的应用秀荣6.11全体37CRRT的置换液与酸碱平衡秀荣6.18全体38CRRT的抗凝技术秀荣6.25全体39CRRT的监测与护理秀荣7.2全体40IABP应用明7.9全体40胃肠功能障碍与上消化道出血硕7.16医生41成分输血跃飞7.23全体42镇静与镇痛的病人我们能做什么维广7.30全体43危重病人的TPN治疗维广8.6全体44低血容量休克的治疗王宇8.13医生45心源性休克的治疗王宇8.20医生46急性DIC抢救维广8.27全体

19、47ICU消毒隔离制度马娜9.3全体48急性心肌梗死的处理建光9.10医生49高血压危象的处置建光9.17医生50重症胰腺炎的处置圣9.23医生51Copd 哮喘 金9.30医生52重症患者腹泻治疗维广10.14医生53中毒维广10.21医生54肾衰维广10.28医生55外科术后的护理马娜11.4全体58ICU院感染的防治维广11.25全体59血流动力学监测建光12.2全体60机械通气概论圣12.9医生61人工气道的建立与管理圣12.16全体62机械通气病人气管镜检查的辅助维广12.23全体2010年中西结合ICU护理培训计划讲课时间题目主讲人讲课时间题目主讲人急性上呼吸道感染的保健指导马娜异

20、常血压的护理高冬艳哮喘的病情观察王巍肾衰的病情观察 辉慢性支气管炎的治疗要点高东艳测量血压的注意事项杰肺痈的健康教育辉淋证的健康指导关洋肺结核的感染途径杰用氧的注意事项琳肺胀的饮食护理关洋癃闭的临证施护慧胸痹的病情观察琳导尿的注意事项乔俏胃脘痛的病情观察慧消渴的临证施护美美心源性水肿护理措施及依据乔俏胸胀气患者的护理林琳呕吐的病情观察美美心悸的临证施护马娜心脏骤停的临床表现林琳灌肠的目的王巍呕吐的临证施护晓彤眩晕的饮食护理高冬艳慢性胃炎的临床表现马娜雾化吸入的目的杰泄泻的病情观察王巍痹证的健康指导辉消化性溃疡的保健指导高东艳雾化吸入的注意事项关洋黄疸的病情观察杰汗证的健康指导琳压疮的预防关洋青

21、霉素过敏的临床表现慧积聚的病情观察琳丹毒的护理评估乔俏压疮的易发部位慧烧伤的健康教育美美水臌的临证施护乔俏流痰的临证施护林琳体温过低的护理措施美美破伤风的饮食护理马娜水臌的给药护理林琳压疮的一般护理王巍异常脉搏的护理马娜毒蛇咬伤的健康教育高冬艳 水肿的饮食护理王巍痛经的健康教育辉附表7：2011年科培训目录1月6日参芪扶正注射液与危重症的治疗伟娜1月13日讨论市科委课题立项全科医师1月27日危重症患者的抢救程序及配合岩2月3日有多少感染、创伤外的因素，可能被我们忽视了？血必净2月24日省社发处课题立项讨论全科医师3月3日关于冲击省重点专科的讨论全科医师3月10日参加全国重症医学会议论文的撰写问

22、题全科医师3月20日疑似甲型H1N1患者的治疗（市）长辉3月24日卡泊芬净的临床应用默沙东亓3月31日胸腺肽1的临床应用地奥公司4月2日血气分析的正确采血方法（全体护士）王丽颖4月7日革兰氏阳性球菌的治疗万古霉素4月14日化痰药物的应用溴已新4月21日重点专科专病建设讨论全科医师4月28日无创呼吸机的使用伟康5月5日革兰氏阳性球菌的耐药性及治疗斯沃5月12日庆512国际护士节全科医护5月19日血液滤过的临床应用丽珠5月26日全国重症医学会议6月9日化痰药物的临床应用仙露贝 8月18日IABP的临床应用马强8月25日血液灌流的使用及护理丽珠9月1日乌司他丁在ICU中的应用天普公司9月8日抗生素的

23、合理应用特治星9月15日危重症患者胰岛素的应用礼来9月22日急性脑血管病的处理海英9月29日应激性溃疡的处理白雪松10月13日多发性创伤的处理程序岩10月20日导管相关性感染的预防东伟10月27日正确的吸痰程序王丽颖11月3日褥疮的预防和治疗王丽颖11月10日全面认识甲型H1N1流感重症病例医务处11月17日H1N1流感院培训医务处11月23日挤压综合征的治疗岩11月30日重症格林巴利的治疗海英12月7日气管切开的适应症及护理冷辉12月14日心肺复术的新进展岩12月21日深静脉置管的注意事项王凤耀12月28日导尿管的植入与护理王丽颖2011年中西结合ICU护理培训计划讲课时间题目主讲人讲课时间

24、题目主讲人危重病人的监护容马娜各类医嘱的执行时间与签字春华胸外心脏按压过程中注意问题辉急性喉头水肿的救护措施鲁骁頡高热饮食护理琳消渴的病情观察林琳出院（转院、死亡）后病例顺序乔俏阻塞性肺气肿的护理诊断及依据王巍急性气管-支气管炎的临床表现慧癫痫持续状态的救护措施杰脑复时 降温时间及方法杰休克的紧急处理马娜神昏的临证施护晓彤心悸的病情观察慧急性气管-支气管炎的保健指导美美肺炎常用护理诊断及措施乔俏体温单的绘制与书写关洋高热的临床表现琳中风的健康指导娇媚高热的饮食护理杰呼吸机的消毒与保养林琳高热的健康指导辉吐血的病情观察鲁骁頡哮喘的临床表现关洋应用呼吸机的护理马娜胸痹的临床表现吴冰胸痹（心痛）病情

25、观察春华胸痹的饮食护理娇媚胸痹（心痛）健康指导吴冰咳嗽的临床表现慧湿化和雾化疗法的注意事项王巍咳嗽的饮食护理马娜哮喘的病情观察 琳咳嗽的健康指导辉哮喘的健康指导杰中药的给药原则琳动脉血气取样注意事项辉表里的辩证乔俏护理文件的记录原则关洋气血津液的关系春华胃脘痛的病情观察吴冰中药的分类鲁骁頡心肺复常用药物的剂量和方法及注意事项娇媚饮食调护的基本原则林琳慢性支气管炎的保健指导慧常用饮食调护方法王巍水肿的病情观察马娜情志的自我调护杰备注：每次培训时间为2课时附表9：2012年科培训目录1月5日2011年ICU的发展规划岩1月12日外科手术的分级管理及抗生素的预防应用岩1月19日抗生素的合理应用岩1月

26、26日糖尿病并发症的治疗长辉2月16日各种脑病的急救原则岩2月23日常见的心律失常东伟3月2日三种硝酸酯类药物的比较王琪3月9日CRRT中护士的注意事项蕊3月16日急性心肌炎的救治岩3月23日各种休克的治疗原则长辉3月30日细菌培养标本的正确留取田4月6日急性高钾血症的原因及治疗岩4月13日几种保肝药物的临床应用白雪松4月20日肠衰竭的中医药治疗白雪松4月27日白蛋白的临床应用药剂科5月11日纤维支气管镜的应用冷辉5月18日细菌耐药的临床对策柏义5月25日几种血管活性药物的比较岩6月1日真菌感染的治疗进展辉瑞公司6月8日临床路径简介岩6月15日常用中药急救药物简介长辉6月22日常见呼吸机模式的

27、选择东伟6月29日心血管介入治疗指证岩7月8日气道的湿化及护理东伟7月10日吸痰的注意事项满意7月15日抗菌素的合理使用辉瑞白星7月22日CRRT的监测与护理长辉7月29日醒脑静在ICU中的应用熊志敏8月5日生长激素在ICU中的应用岩8月12日心肺脑复及研究进展岩8月19日胰岛素在ICU中的应用长辉8月26日医院重症革兰阳性菌感染的治疗选择礼来喜升9月9日耐药杆菌的治疗（比阿培南）先声佟丽丽9月16日铜绿杆菌的治疗比较金英华9月23日细菌耐药的机制艳华9月27日850湿化器的正确使用笑鸥10月14日气道的生理及湿化笑鸥10月21日褥疮的护理及治疗王丽颖10月28日横纹肌溶解症的诊断及治疗岩11

28、月4日气道湿化及氧疗笑鸥11月11日重症患者的血糖控制长辉11月18日ICU院感染的防控岩11月20日纽邦呼吸机的使用纽邦公司11月25日脑血管病患者的镇静治疗林萍12月2日血液灌流机的使用丽珠王璐12月9日科庆三周年筹备活动全科12月16日重症医学科成立三周年庆典全科12月23日急性中毒与血液灌流丽珠苗12月30日普利莫与免疫调节王中华附表10：2012年科护士培训目录日期容主讲人1月5日2011年ICU的发展规划 岩1月12日血气分析仪的使用及正常值 微1月19日乳酸异常的意义及处理 蕊1月26日常见的心律失常东伟2月2日动脉血气分析与呼吸机的调整林 萍2月9日常见异常心电图判读毕丹华2月

29、16日中药灌肠的目的及注意事项王丽颖2月23日经气管插管、气管切开吸痰的实施要点及注意事项满 毅3月2日除颤器的使用毕丹华3月9日除颤的注意事项及配合要点 微3月16日心电监护的实施要点及注意事项 蕊3月30日细菌培养标本的正确留取田4月6日ICU消毒隔离制度毕丹华4月13日ICU院感染的预防迟敬文4月20日呼吸机管路的消毒方法王丽颖4月27日呼吸机相关肺炎的预防满 毅5月4日深静脉置管的注意事项毕丹华5月11日中心静脉置管的护理方法 微5月18日如何预防导管相关性感染 蕊5月25日颅脑术后患者的引流管如何护理满 毅6月8日ICU感染制度毕丹华6月15日危重病人抢救制度迟敬文6月22日如何做好

30、手卫生王丽颖6月29日气管导管脱出的应急预案满 毅7月6日鼻饲的实施要点及注意事项毕丹华7月13日肠营养液的配置及注意事项 微7月20日静脉营养泵的使用 蕊7月27日血糖监测对重症病人的意义满 毅8月3日TPN的配制及注意事项毕丹华8月10日肠外营养的应用新进展迟敬文8月17日应用TPN过程中的注意事项王丽颖8月24日中心静脉置管脱出的应急预案满 毅9月7日外科术后患者的止痛泵的应用毕丹华9月14日疼痛的评估及护理要点 微9月21日ICU的镇静与镇痛 蕊9月28日镇静病人的护理要点满 毅10月5日危重病人APACHE= 2 * ROMANII 镇静 昏迷评分系统东伟10月12日血液动力学的监测

31、迟敬文10月19日中心静脉压监测的意义王丽颖10月26日ICU护理人员的心理防护满 毅11月2日IABP在ICU的应用 微11月9日IABP导管的护理毕丹华11月16日IABP操作中的注意事项王丽颖11月23日COPD患者的护理要点满 毅12月7日CRRT在ICU中的应用 蕊12月14日CRRT的置换液与酸碱平衡 蕊12月21日CRRT的抗凝技术 蕊12月28日CRRT的监测与护理 蕊附表11：2012年科培训目录1月5日2012年ICU的发展规划岩1月12日AECOPD的治疗策略及营养支持岩1月19日导管相关血流感染预防与控制技术指南解读岩1月26日为重症患者血糖调节进展长辉2月16日Bis

32、s在ICU镇静的应用岩2月23日呼吸及相关肺炎防治进展东伟2月29日急性肾损伤的分级林萍附表12：ICU护士分层培养计划表月份1年以12年2年以上理论操作理论操作理论操作一月ICU的发展吸痰术呼吸机的观察和应用呼吸机安装与调试血气分析意义及酸碱失衡分类异常心电图判读二月鼻导管吸氧无创呼吸机使用根据动脉血气分析及报告调节呼吸机参数三月鼻饲护理简易呼吸器使用除颤仪四月ICU消毒隔离制度静脉输液静脉输血各种导管护理胸腔闭式引流护理院感染预防呼吸道管理五月气切护理胃肠减压PICC置管六月输液泵、微泵应用多脏器功能衰竭的护理CPR七月ICU监护单的书写要求心电图心肺脑复CVP、ABP测定营养支持肠营养八

33、月呼吸机使用动脉血气分析肠外营养九月心电监护仪的使用CPR疼痛护理十月压疮预防护理引流管护理气道管理与氧疗心电图GLAS评分与APACHE2评分法血液动力学监测十一月压疮护理除颤仪IABP应用十二月CPR颅压监测CPRT治疗重症医学科各项规章制度中医药大学附属四院重症医学科以医院的规章制度为蓝本，结合我科实际情况，完善了我科的各项规章制度，具体规章制度名称如下。附表2：科 室 核 心 规 章 制 度序号科 室 核 心 规 章 制 度 1中医医院重症医学科建设与管理指南2医疗机构重症医学科设置与管理规 3ICU 病房医师与护士配备与资格4ICU医疗工作规 5ICU医疗质量控制制度 6ICU病志书

34、写要求 7ICU接病人程序 8ICU 病人实施危重程度评分制度（试行）9ICU进行高风险诊疗操作的许可授权制度10临床检验危急值报告制度11约束具使用制度12ICU抢救设备管理制度 13ICU常备定额麻醉药品管理 14院ICU管理的有关规定 15重危患者入ICU家属须知 16ICU病房家属探视的管理 17ICU病人外出作检查护理程序 18ICU部分常用检查 19关于检查的预约和追访 20进入ICU注意事项 21ICU 医院感染控制：导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南22ICU 医院感染控制：呼吸机相关性肺炎23ICU 医院感染控制：血管导管相关感染的预防与治疗指南(2007)24设备仪器使用

35、保管制度25ICU病房消毒隔离制度26中国重症患者转运指南(2010) (草案)27医疗机构医务人员手卫生规28多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南29围手术期管理制度30患者身份识别制度31抗菌药物临床应用指导原则32临床用血制度33医疗设备紧急调配制度34抢救设备管理制度35重症医学科应急预案36ICU 医护人员岗位职责37医疗技术管理制度38ICU护理工作制度39ICU护理抢救制度40ICU交接班制度医嘱查对制度意外事件上报制度41ICU护理管理制度42ICU护理病人管理制度43ICU护理接病人程序44ICU护理病人外出作检查护理程序45ICU病房家属探视的管理制度仪器管理制度46ICU

36、消毒隔离制度压疮评估报告制度47ICU护理专科应急预案48ICU病房护理岗位技能要求49ICU护士长职责ICU护士职责50一次性使用无菌医疗用品的管理制度51医疗废物处理标准操作规程52储备药品规化管理ICU 医护人员岗位职责一 ICU 科主任岗位职责（一）在院长领导下承担临床科主任的全部职责，是ICU 诊疗质量与安全管理和持续改进第一责任人，应对院长负责。确保ICU 为病人提供优质、安全及合理的治疗。（二）ICU 科主任应是医院医疗质量管理组织”的成员，参与医院医疗质量与病人安全管理工作。（三）本岗位基本要求与能力1是具有相应危重病医学执业资格的副主任医师及以上人员；2在ICU 病房工作至少

37、五年以上，具有相应ICU 训练水准、熟练的专业技术、丰富的临床经验，了解危重病医学的进展情况。3在病房从事ICU 临床及管理工作，或是授权一名具有同样资格的副主任医师从事上述工作。4具有与各临床与医技科室间协调的能力，能参与检查、评价医院合理利用ICU 医疗资源的情况。二 ICU 病房主治医师岗位职责（一）在科主任领导下，负责本科相应的医疗、教学、科研等工作，并协助主任做好行政管理工作。（二）主管床位的一切医疗工作。安排每日工作（转入、转出等）。每日查房，随访转出病人，负责手术前、转科前病人的检查。检查每日医嘱及执行情况。做好家属的日常解说工作。（三）具体负责教学和指导下级医生进行诊断、治疗、

38、特殊技术操作（如：各种血管穿刺、插管术或心导管术）。检查、修改下级医生书写的病史、病程记录和医疗文件。复核绘制图表及监测数据。审签出院及转科病历。考核住院医生的日常工作能力和水平。（四）及时掌握病人的病情变化，病人发生病危、死亡、医疗事故或其它重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。（五）参加会诊、出诊，参加夜班和节假日值班工作。紧急呼叫，不论是夜间或休息日必须赶到病房或立即与病房取得联系。（六）危重病人的转入或者病情发生突变时（如：心跳骤停等），负责现场指挥，组织并保证各项急救工作有条不紊的进行。（七）主持临床病历讨论、死亡病历讨论及重要会诊。（八）认真执行各项规章制度、操作常规，经常检查医

39、疗、护理质量。（九）检查重要仪器的保管、使用和维修等情况。检查进口物资储备及消耗情况，制定年度的仪器设备的订购计划。（十）检查特种药品的保管、使用情况，制定年度的特种药品订购计划。（十一）积极钻研业务，并指导住院医生的文献阅读，努力进行科研工作，做好资料积累，汇总、整理并保存各种监测资料，填写登记卡片，及时总结经验。（十二）指导进修医师工作。（十三） 本岗位基本要求与能力1 是具有相应危重病医学执业资格的副主任医师（或至少直接从事ICU专业五年以上的高年主治医师）及以上人员；2 在ICU 病房工作至少五年以上，具有相应ICU 训练水准、熟练的专业技术、丰富的临床经验，了解危重病医学的进展情况。

40、3 能够负责分管病人的医疗全过程，每天24 小时、每周天能够随时可在病房从事ICU 临床及管理工作。4 具有组织指导下级医师开展ICU 病人诊疗活动的能力、与各临床与医技科室间的协调能力和相应教学与科研能力。三 ICU 住院医师岗位职责（一）在科主任及病房主治医师的领导下工作，参加日常、夜班和节假日值班。紧急呼叫，不论是夜间或休息日，必须赶到病房或立即与病房取得联系。培养吃苦耐劳、勤奋好学的作风和对病人生命安全高度负责的精神。（二）新毕业住院医师应经过麻醉科、普通外科、心血管科、呼吸科、心电图、血液净化等有关科室轮转，能较全面系统的掌握危重病医学的基础及专业理论知识，并培养一定急救应变能力，为

41、医治危重病人打好基础。（三）病历书写（转科记录或住院记录）要求24 小时完成。要求条理清晰、重点突出、字迹清楚、语言通顺、完整准确。病程记录及时，准确反应病情变化，治疗效果及上级医师的查房意见，死亡、转科、病人会诊，交接班以及出院病人，都要有完整的病历手续。各项监测数据定期记录在规定表格上，字迹清楚，及时绘制各种图表。（四）熟悉各项基本技术操作（如：急救复术、心导管术、动、静脉插管术等），熟悉各种重要仪器（呼吸机、除颤器、床边监测仪等）的使用操作常规。关心仪器的保管、爱护公物，损坏要赔偿。（五）对所管病人应全面负责。随时了解观察病人病情变化，及时向主任、主治医师汇报，提出初步的诊治意见。下班前

42、应向值班医生交好班，应床头交班，不交班不能离去。在主治医师指导下开医嘱，并每日检查医嘱执行情况。特种药品（白蛋白、脂肪乳等）须在主治医师指导下开出医嘱和处方。严防差错事故。主任、主治医师查房时汇报病人病情。他科会诊时应陪同诊视。（六）在接到手术室、急诊室或其他科室通知后，应守候在病室，做好接收病人的准备（如：安装并检查呼吸机及必要的急救器械）。在病人到达后，接收有关科室转来的全部病历资料。手术后病人的转入，必须了解手术情况，麻醉方式、术中出血量、尿量、输液成分、输液量，并标记各种引流管和记录引流量，做好交接班。重点患者转出后三到五天进行随访，必要时向主治医师汇报病情。（七）家属探视时要求主管病

43、人的医师主动及时与家属沟通。（八）自觉遵守医院各项工作制度，严格无菌操作，做好隔离消毒工作。（九）不断学习国外医学科学先进经验及进展，较好的掌握一门外语，阅读外文书籍。在主治医师指导下，每年完成一篇文献综述。参加病历资料整理和分析，不断总结临床经验。（十）本岗位由经过ICU 专业培训，并经技能考核合格的执业医师担任。四 ICU 护士长职责（一）在护理部、科护士长的领导及科主任的指导下，是本科护理质量与安全管理和持续改进第一责任人，应对护理部、科主任负责。负责本病房的护理行政管理和业务工作。（二）督促护理人员严格执行各项规章制度，检查各项护理措施的实施，严防差错事故。（三）主持晨会交班及床头交接

44、班，根据患者病情需要，合理调配护士工作。（四）随同科主任、主治医师查房，参加科会诊、疑难危重症及死亡病历讨论。（五）组织并参与危重症患者的抢救。（六）定期检查仪器、急救物品、贵重药品，保证仪器性能良好，药品齐全并记录。（七）定期检查各项表格记录，保证其完整性与准确性。（八）定期检查各种消毒与灭菌物品并记录。（九）负责护士继续教育的管理，制定各级护理人员培训计划，负责组织护理查房、护理会诊。（十）组织本科护理科研工作，积极参加学术交流。（十一） 积极听取医师及患者的意见，不断改进病房管理工作。（十二）负责科室临床教学工作的管理和实施。（十三）ICU 护士长资质基本要求与能力1 由主管护师及以上人

45、员任护士长2 经过ICU 专业培训，并在ICU 临床工作五年以上，具有较丰富的ICU专业护理知识，有一定的管理和教学能力，并经过护士长岗位培训。3 每天24 小时、每周天能够随时可在病房从事ICU 临床护理及管理工作，或是授权一名具有同样资格的主管护师承担上述工作4 具有与各临床与医技科室间协调的能力，能参与检查、评价ICU 护理质量管理的情况。5 对设置床位较多工作量较大的ICU 护理单元（如心脏大血管外科术后ICU 等）可设科护士长进行管理，根据工作性质及数量分设日班与夜班护士长制，或是设副护士长，以确保医疗质量与病人安全。五 ICU 护士岗位职责（一）在科主任、护士长的领导下进行护理工作

46、。（二）自觉遵守医院和科室的各项规章制度，严格执行各项护理制度和技术操作规程，准确及时地完成各项治疗、护理措施，严防护理差错和事故的发生。（三）具备良好的职业道德和护士素质，贯彻以病人为本”的服务理念，做好患者的基础护理和心理护理。（四）护理工作中有预见性，积极采取各种措施，减少护理并发症的发生。（五）参加主管患者的医生查房，及时了解患者的治疗护理重点。（六）掌握常规监测手段，熟练使用各种仪器设备，密切观察病情变化并及时通知医生采取相应措施，护理记录详实、准确。（七）抢救技术熟练，能够配合医生完成各项抢救。（八）严格执行消毒隔离制度，防控医院感染的发生及扩散。（九）做好病房仪器、设备、药品、医

47、用材料的保管工作。（十）及时了解患者的需求，经常征求患者的意见，不断改进护理工作。（十一）参与本科室护理教学和科研工作。（十二）ICU 护士资质基本要求与技能：（十三）符合ICU 护士准入条件的注册护士。（十四）符合ICU 护士技能条件的注册护士。 重症医学科相关技术规（操作规程）序号技术规（操作规程）1心肺脑复程序2电除颤与电复律3中心静脉置管与中心静脉压测定4有创动脉血压监测5主动脉球囊反博术6动脉血气分析及操作方法7脉搏血氧饱和度监测8心包穿刺术9气管插管术及管理10纤维支气管镜检查术11胸腔穿刺术12腰椎穿刺术13腹腔穿刺术14亚低温治疗术15胸腔闭式引流术16三腔二囊管放置术17溶栓

48、术18急性心肌梗塞的溶栓治疗19急性脑梗塞动静脉溶栓治疗指南及操作流程20多种生理监测技术21血流动力学监测技术22呼吸机治疗23血液净化术24营养支持术25镇静镇痛术26人工心脏起搏术27辅助循环术（ECMO）28空气波压力治疗术29中医特色急救技术及操作规程30压疮预防的操作规程31振动排痰机的操作规程32安全输血操作规程院ICU管理的有关规定一、ICU的收治围ICU病房以可复性需生命支持（监护、呼吸及肾脏等）的重症病人为服务对象。1、休克、创伤、感染等引起多器官功能衰竭的患者。2、心肺脑复后需对其功能进行较长时间支持者。3、严重的多发性复合伤。4、物理、化学因素导致危急病症，如中毒、溺水

49、、触电、虫蛇咬伤和中暑患者。5、严重心律失常、心肌梗死、心功能不全的患者。6、各类复杂的大手术和全麻术后的患者，呼吸抑制延迟。7、严重水、电解质、酸碱失衡患者。8、严重代障碍性疾病，如甲状腺、肾上腺、胰腺和垂体等分泌危重患者。9、各类大出血、突然昏迷、抽搐、呼吸衰竭等各系统功能不全需要支持者。10、急性肝、肾功能不全的患者。11、器官移植术后及其它需要加强护理患者。具有1个脏器严重功能不全，或1个脏器严重功能不全合并1个或多个其他轻度脏器功能不全二、ICU不适合收治的病人ICU不适合收治的病人包括：脑死亡者；合并急性传染病或有精神异常的病人；无急性症状的慢性病病人；晚期恶性肿瘤病人；老龄自然死

50、亡过程者；外科原发病未处理且对继续治疗有不利影响者；疾病终末期治疗无望或因*种原因放弃抢救者三、转入程序1对需转入ICU治疗的危重病人，由所在科室提出会诊要求，ICU应派出第二值班或主治医师会诊，对符合收治指征者安排转入ICU。有争议的特殊情况报请有关领导决定。2对转入的病人应书写好详尽转科记录后再转送，转入时原科室床位医师及护士应负责护送病人至ICU，并向ICU值班医师床头交班。3ICU值班医师接诊后，首先应检查病人的生命体征、完成危重度评估并作必需的应急处理。在简要了解病史、住院经过和转至ICU的原因后，开署医嘱，在恰当的时候完成转入记录。对需要急救的病人，应立即向上级医师汇报，以便组织急

51、救。四、达到下列治疗效果的患者应当转出ICU病房：1、急性器官或系统功能衰竭已基本纠正，需要其它专科进一步接续治疗；2、病情转入慢性状态；3、病人不能从继续加强监测治疗中获益。五、转出程序1、病人可以转出ICU时，ICU医师应通知原病房医师，原病房不得借故推诿，应在最短的时间安排转回，如特殊情况可经协商解决，或由有关领导决定。2、转出时，ICU医师应撰写转出科记录，包括一般项目、转入及转出ICU日期、转入及转出时的诊断、ICU监护和处理经过、尚存在的主要临床问题、目前治疗及尚需注意的问题，为病人的后续治疗提供详细资料。3、由原病房医师及ICU护士负责护送病人回原科室，并向所在病房的医生和护士详

52、尽交班，有关病史资料、影像诊断胶片及剩余药品应交接清楚，由所在病房护士负责签收。六、ICU病房的病人管理1、病人转入ICU病房后，病志随病人转入ICU病房。治疗终结后病志随病人转回其所在科室。2、进入ICU病房的病人由ICU医生负责治疗、监护，各专业科室的医生必须每天上午8：30-9：30到ICU病房与ICU医生共同商议治疗事宜并负责进行专科处置。各专业科室对本科室送到ICU的病人有危重情况必须随时进行会诊。3、涉及多学科会诊的事宜由ICU病房医生统一协调。4、入ICU的病人需交预交金5000.00元。ICU病人的催缴住院费用的责任由所送科室和ICU病房共同负责。5、择期手术的病人术后可能需进

53、入ICU病房的，各科室应在术前一日向ICU病房提出申请并说明病人状况和可能发生的问题。急诊手术、病情临时发生变化需进ICU病房的提前向ICU病房提出申请，以便ICU安排病床和必要的准备。6、病人在ICU治疗病情稳定后由ICU医生与所送科室医生商议后转回所送科室。各科室不得无故拒不接受。7、ICU病人情况特殊、临时处置及检查数量多、面广，如遇特殊情况由职能部门或总值班负责同相关科室（检验科、放射线科、超声中心）协调。8、ICU病人的收费采用双重记费。预防呼吸机相关性肺炎，导管相关性血流感染、导尿管相关性感染一、医院感染管理制度由于ICU 病房病人来源广，病情重，是感染高发区，因而ICU 病房的感

54、染管理与控制程度是临床医疗质量的重要体现，也是直接关系到患者的安全。（一）工作区域划分规：明确清洁区、半污染区及污染区。 工作人员进入病房后按规定着装，离开病区时更换便装。（二） 人员要求：ICU 医护人员应具有较强的预防感染的理念，了解和掌握感染监测的各种知识和技能，并且能自觉执行各种消毒隔离制度。1.医护人员进入监护病房时，应衣帽整洁。2.在接触病人，各种技术操作前后，护理两个病人之间，处理大小便之后，进入或离开监护病房时，均应洗手，并严格消毒液泡手制度。3. 在保障有效治疗护理的前提下，尽可能的控制人员流动，减少多人参加的大查房活动。（三）空气净化及环境消毒1. ICU 监护病房符合洁净

55、护理单元级标准。2. 喷雾或擦拭消毒：病房物体表面应用0.2%过氧乙酸或0.05%的有效氯消毒液进行擦拭消毒，病床、床头柜、医疗设备及门窗表面每日擦拭1 次，地面每日擦拭4 次。（四） 设备用物消毒1. 感染病人使用的器具与非感染病人使用的器具分开处理。2. 呼吸机管路、吸氧面罩，用后毁形并按医用垃圾处理。3. 一次性医疗物品，如输液器、输血器、胃管、气管插管、佛雷氏尿管、套管针头、三通管、注射器等用后按医疗垃圾分类放入黄色垃圾袋中，由专人统一回收处理。4. 用过的治疗包、换药包及一切无菌治疗用品应及时送到供应室进行灭菌处理。5. 止血带、袖带、约束带应一人、一用、一消毒，先浸泡消毒清洗，后晾

56、干备用。6. 体温表一人、一用后用流动水冲净，再浸泡于75酒精，每日更换酒精一次，每周监测体温表一次。（五）床上用品终末消毒1. 病人死亡、转科、出院后，床单位用消毒液擦拭，床上用品用紫外线照射消毒后送医院洗衣房清洗。2. ICU 病房使用的清洁用具，如墩布、擦布等，每天使用前后应用0.1%有效氯浸泡消毒，并按不同用途分开放置与使用，不得混用。 （六）微生物监测1. 空气微生物监测每月一次，使用空气培养皿进行监测。2. ICU 病房由专人负责感染控制管理制度的监管。各项监测结果应认真记录、存档，以备日后对感染管理情况与监测结果进行分析、小结、总结，发现问题及时解决。 3. 定期或遵医嘱留取病人

57、血、痰等培养，针对不同的细菌培养结果，调整抗菌药物的使用和消毒隔离措施提供依据。 （七）对被发现有可疑传染病”患者时，消毒隔离应做到： 1. 实行护理单元隔离，保持负压及良好的通气状态 2. 穿隔离衣进病室，一次一件或在病室门口正确悬挂。 3. 戴双层橡胶手套。 4. 正规操作，尤其抽血、静脉输液等有创操作。 5. 单位隔离，一切物品要放在病人室处理：分泌物、排泄物用含氯消毒剂1000mg/L 溶液混合搅拌，浸泡20 分钟后倒入杂用室的池；针头、输液管路、敷料分别放入屋双层医用垃圾容器，进行焚烧处理，并注明隔离”；被服、隔离衣放在黄色塑料袋，双层结扎，注明隔离”及数量。 （八）医院感染监控有重

58、点部位医院感染指标： 1. 呼吸机相关性肺炎。 2. 血管导管所致血行感染。3. 留置导尿管所致尿路感染。二、预防重点部位医院感染的制度（参考相关指南）【呼吸机相关性肺炎】呼吸机相关性肺炎(VAP)是指机械通气(MV)后出现的肺部感染,属难治性肺炎,目前尚缺乏快速理想的病原学诊断方法,治疗主要依赖于经验用药。 （一）诊断标准1.插管48h后发热、脓性痰或气管、支气管分泌物涂片染色可见细菌； 2.外周血白细胞总数升高大于10*109 /L或较原先增加25%； 3 肺泡动脉氧分压差升高； 4 *线胸片提示肺部出现新的或进展中的侵润病灶； 5.气管吸出物定量培养阳性,菌落计数大于106 /ml，若痰

59、培养作为细菌学检验标本，则必须低倍镜视野下白细胞大于25个，鳞状上皮细胞小于10个。 （二）预防措施1切断外源性传播途径 医务人员应强化无菌意识，特别注意以下几点。 （1） 洗手 医护人员的手是传播VAP病原菌的重要途径。调查发现不少医护人员的手常有革兰阴性杆菌和金葡菌的定植，医护人员在护理、检查重症感染的患者后手上所带病原菌的量可达103105cfu/cm2，若不洗手就接触另一患者，极有可能导致病原菌在患者之间的传播定植，并可通过吸痰或其他操作致使细菌进入下呼吸道引起VAP。 （2）共用器械的消毒灭菌 污染的器械如呼吸机、纤支镜、雾化器等是VAP发生的又一重要传播途径。纤支镜检查后并发肺部感

60、染的发生率约0.5%3.0%，部分与纤支镜消毒不彻底有关。呼吸机管道的污染是VAP病原体的重要来源。这主要是医务人员在常规更换呼吸机管道时，污染了管道系统，从而传播来源于其他患者或医务人员的病原体。目前认为呼吸机管道以27天更换1次为宜。呼吸机雾化器及氧化湿化瓶的污染也是VAP发病的一个重要感染源。呼吸机湿化器是应用热湿化原理，温度应在50左右。较高的温度可防止几乎所有病原菌在湿化器中的定植和生长。但许多医疗机构使用的湿化器温度常偏低。一般应保持在4550之间为宜。湿化器和波纹管、湿化水每日至少彻底更换1次。 （3）患者及病原体携带者的隔离 呼吸道合胞病毒（RSV）传播可引起暴发流行，易累及患