《泰安市城镇基本医疗保险门诊统筹办法》

1、泰安市城镇基本医疗保险门诊统筹办法泰政办发201273号第一章总则第一条为进一步完善城镇基本医疗保险制度,逐步提高参保人员基本医疗保障水平,根据国家、省、市“十二五”医改规划、关于印发深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排的通知（泰政办发201238号）等有关文件规定,结合我市实际,制定本办法。第二条城镇基本医疗保险门诊统筹应遵循以下原则:（一）立足基本保障,重点保障参保人员负担较重的门诊多发病、慢性病；（二）实行社会共济,通过基金统筹调剂使用,提高基金保障能力；（三）实行定点医疗机构管理,主要依托社区卫生服务中心（站）等基层医疗卫生机构为参保人员提供门诊医疗服务,方便群众就医,降低医疗成

2、本;（四）职工门诊统筹通过个人账户调整等方式建立；（五）门诊统筹基金坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。第三条本办法所称城镇基本医疗保险门诊统筹（以下简称门诊统筹）包括城镇职工基本医疗保险门诊统筹（以下简称职工门诊统筹）和城镇居民基本医疗保险门诊统筹（以下简称居民门诊统筹）。第四条市人力资源社会保障行政部门负责全市城镇基本医疗保险门诊统筹的组织、管理、指导和监督工作。县市区人力资源社会保障行政部门、各基层劳动保障服务平台负责辖区内门诊统筹组织工作。卫生行政部门负责做好门诊统筹定点医疗机构建设及相关的医疗业务指导、监督工作。财政部门依照社会保险基金财务制度做好门诊统筹基金的财政专户管理、

3、财务监督等相关工作。第二章门诊统筹基金筹集及待遇水平第五条统一全市职工医疗保险个人账户划入比例。建立职工门诊统筹后,自2013医疗年度起,全市统账结合缴费人员及退休人员的个人账户记入比例确定为,在职职工个人缴纳部分全部记入个人账户,用人单位缴纳部分按职工本人上年度工资收入的一定比例记入:35周岁以下的,按1%记入；35周岁（含）以上45周岁以下的,按1.5%记入；45周岁（含）以上的,按2%记入。退休职工按本人上年度养老金的一定比例记入:75周岁以下的,按5.5%记入；75周岁（含）以上的,按6.5%记入。第六条门诊统筹基金按以下规定筹集:（一）职工门诊统筹基金按照每人每月15元的标准由基本医

4、疗保险统筹基金提取,个人不再另外缴费；单建统筹人员,按每人每月15元标准缴纳；（二）居民门诊统筹按每人每年50元标准筹集,所需资金从城镇居民基本医疗保险统筹基金中提取,个人不再另外缴费。第七条门诊统筹医疗费用的支付范围为:（一）山东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录中的国家基本药物及山东省增补药物部分；（二）城镇职工基本医疗保险报销范围内的中药饮片；（三）一般诊疗费；（四）基层医疗卫生机构常用诊疗项目。第八条门诊统筹享受以下医疗待遇:（一）享受职工门诊统筹人员,在签约的定点社区卫生服务机构就诊发生的符合统筹支付范围的门诊费用,每次超出20元以上部分,统筹基金按60%的比例支付,一个医疗

5、年度内实际支付限额在职职工、退休人员分别为800元、900元；（二）参保居民在缴费期内及时足额缴费的,从次年1月1日起可享受门诊统筹医疗待遇。在签约的定点社区卫生服务机构发生的符合统筹支付范围的门诊费用,每次超出10元以上部分,统筹基金按50%的比例支付,一个医疗年度内实际支付限额为500元。第九条参保人员有下列情形之一的,不享受门诊统筹待遇:（一）在未签约医疗机构发生的门诊医疗费用；（二）中断缴费或在等待期内发生的门诊医疗费用；（三）住院期间发生的门诊医疗费用；（四）违法犯罪、打架斗殴、酗酒、吸毒及自杀、自残（非精神病）以及其他责任事故发生的门诊医疗费用；（五）其他不符合门诊统筹支付规定的医

6、疗费用。第三章医疗管理服务及费用结算第十条各级医疗保险经办机构负责门诊统筹管理服务工作。第十一条门诊统筹实行定点就医制度。定点医疗机构原则上在乡镇、街道、社区卫生服务中心（站）、各大（中）专院校门诊部等基层医疗卫生机构中按以下程序确定:（一）基层医疗卫生机构向人力资源社会保障部门提出申请；（二）县市区人力资源社会保障部门进行初审；（三）人力资源社会保障部门对初审合格的基层医疗卫生机构进行公示或征求社区群众意见；（四）由市人力资源社会保障部门审查决定后,医疗保险经办机构与定点医疗机构协商签订协议；（五）市人力资源社会保障部门统一向社会公布定点医疗机构。第十二条各级医疗保险经办机构与门诊统筹定点医

7、疗机构建立风险控制和费用分担机制,通过谈判签订包括服务数量、服务质量、医疗待遇支付、费用结算方式、奖惩措施等内容的协议,明确双方的权利义务,共同履行协议第十三条门诊统筹实行定点签约制度。参保人员在全市范围内自愿选择一家门诊统筹定点医疗机构,作为本人普通门诊就医的定点医疗机构,并与之签订服务协议,原则上一年一定,医疗年度内不得变更,期满可续签或者转签。参保人员在医疗年度内到选定的门诊统筹定点医疗机构进行签约,也可以在首次门诊就医时直接到门诊统筹定点医疗机构签约,自签约之日起享受门诊统筹医疗待遇。第十四条参保人员在签约定点医疗机构就医时只需结清个人负担部分,应当由门诊统筹基金支付部分,由医疗保险经

8、办机构与门诊统筹定点医疗机构定期结算。第十五条积极探索建立基层首诊和双向转诊就医机制,随着本市分级医疗体系的形成,逐步规范基层医疗机构上转病人,促进医院下转病人,形成合理的就医格局。第十六条门诊统筹费用由医疗保险经办机构与门诊统筹定点医疗机构按照“总量控制、按月定额结算、年终清算”的方式结算。年度清算时,门诊统筹定点医疗机构全年实际发生符合支付范围的门诊费用,不超过当年度签约参保人员每人每年筹集标准之和的,结余部分定点医疗机构结转下年度使用；合理超支在10%以内（含）的部分,根据考核情况,统筹基金按60%左右的比例负担；合理超支在10-20%（含）的部分,根据基金承受能力,统筹基金按40%左右

9、的比例负担；超支20%以上的部分,由定点医疗机构负担。根据医疗保险经办机构提供的支出计划,各级财政部门在复核审批后将资金及时划拨到医疗保险经办机构“社会医疗保险基金支出专户”。第四章监督管理第十七条市人力资源社会保障部门应当加强对定点医疗机构的监督检查,按照有关规定,建立门诊统筹定点医疗机构年度考核制度。考核包括日常核查和年终考核,考核结果与医疗费用偿付及奖惩挂钩。第十八条定点医疗机构发生下列行为之一的,由医疗保险经办机构按医疗保险服务协议处理；情节严重的,由人力资源社会保障行政部门责令其限期整改,直至取消定点资格；构成犯罪的,依法移交司法机关处理:（一）诊治时未认真核对患者身份,将非参保对象

10、或其他人的门诊医疗费用列入支付范围的；（二）伪造、涂改处方及费用单据凭证,弄虚作假套取医疗保险基金的；（三）将基本医疗保险药品目录范围外的药品或以物代药纳入支付范围的；（四）不执行统一收费标准,对参保人员提高收费价格或额外收取附加费用的；（五）将保健药品及生活用品串换成基本医疗保险支付项目出售给参保人员的；（六）故意隐瞒事实或阻挠医保工作人员正常检查和管理工作的；（七）违反国家、省和市基本医疗保险政策规定的其他行为。第十九条参保人员以弄虚作假、将社保卡转借他人等手段骗取医疗费用的,由医疗保险经办机构责令退还已支付的统筹基金,并取消本人当年度享受门诊医疗待遇的资格。构成犯罪的,依法移交司法机关处理。第二十条人力资源社会保障行政部门及其所属医疗保险经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守的,由人力资源社会保障行政部门按规定严肃处理,追究责任。构成犯罪的,依法移交司法机关处理。第五章附则第二十一条门诊统筹筹资标准、医疗