呼吸机临床应用-PPT课件

1、呼吸机临床应用人体正常呼吸动作 呼吸机工作呼吸肌胸廓气管支气管肺肺泡器官组织呼吸中枢调节呼吸机控制或帮助呼吸机分类1按应用类型分类（一）控制性机械通气（CMV）：（自主呼吸消失或减弱；自主呼吸不规则或频率过快） 人为打断自主呼吸提高呼吸机工作效率减少呼吸肌做功。 （二）辅助性机械通气(AMV)：自主呼吸存在，辅助通气靠病人吸气负压或吸气气流所触发，呼吸频率、吸呼比、潮气量或分钟通气量，受自主呼吸和呼吸机设置参数的双重影响。 用于自主呼吸虽然存在且规则，但呼吸弱而通气量不足。有时呼吸频率快或不规则时难以同步则需要应用控制通气。呼吸机分类2按机械通气途径分类 (一)胸内或气道内加压型（面罩、口、鼻

2、插管、气管切开） 大部分呼吸机。（二）胸外型：呼吸机在胸外产生正压或负压使胸廓和肺被动膨胀或萎陷，由此产生吸呼动作。人类最早的呼吸机如铁肺已经淘汰。最近新的铁肺像盔甲，又称胸甲式呼吸机尚未广泛临床应用。按吸呼相切换方式分类（一）定压型（pressure control）压力预定 预定压力值吸气停呼气阀开压力下降吸气 受气道阻力和肺顺应性影响即使同样压力潮气量和分钟通气量不同。（二）定容型（volume control）潮气量预定同样通过正压将潮气量送入呼吸道，安全阀控制压力在一定范围，当预定潮气量达到后，呼吸机停止供气，气流中断，进入屏气或呼气状态；呼气时呼气阀打开，被动或主动（正负压呼吸机）

3、呼气.（三）双重控制： 容量保证，压力限制呼吸机分类3混合型 多功能型呼吸机（versatile ventilator）,指同一台呼吸机中，兼有定压、定容、定时型呼吸机的切换方式。 传统认为压力型不如定容型呼吸机的观念已经改变，更多注意压力的控制和调节以及许多保护性通气策略。 目前使用的呼吸机多为多功能呼吸机呼吸机分类5按通气频率（一）高频通气：高频正压（60100次/分）吸气时间30;高频喷射（ 100200次/分）和高频震荡（200900次/分）。高压气源向气道节律短促喷气，以较小潮气量较高频率达到间歇正压（IPPV）目的（二）常频通气通气频率任意调节但一般大气压），用于有自主呼吸病人。主

4、要机械通气模式3CPAP工作原理吸气相呼吸机产生持续正压气流；呼气相呼气的活瓣系统对呼出气给予一定阻力，以使吸呼气相均高于大气压。病人借助按需活瓣持续正压气流进行自主呼吸。呼吸机内装有灵敏的气道压监测和调节系统，随时调整正压气流的流速，维持气道压恒定在预设的CPAP水平。CPAP应用与PEEP相比，都能更好防止气道和肺泡萎陷、增加FRC、改善肺顺应性和扩张气道的作用。由于用在有自主呼吸较规则或较好，因此限制了CPAP的应用范围。临床多用在OSAS，部分ARDS和哮喘；中枢性呼衰不适合。 目前多用于脱机前过渡（观察病人吸气压力、潮气量、分钟通气量等）4 间歇指令通气和同步间歇指令通气（inter

5、mittent mandatory ventilation,IMV, synchronized IMVSIMV）主要机械通气模式4IMV分指令期和自发性呼吸期：前者同控制性机械通气，后者同CPAP。SIMV事先设置呼吸参数（频率.流速.流量.容量.吸呼比）,给病人指令性通气。SIMV- VS-IMVSIMV-病人自主呼吸的频率、流速、流量、容量、I:E不受呼吸机影响，由病人自己控制和调节。SIMV和IMV不同点是前者在IMV基础上增加同步装置，应用IMV时，呼吸机供气不需要病人自主呼吸触发。SIMV呼吸机供气则由病人自主呼吸触发。SIMV和IMV工作原理两者均按设置参数指令呼吸，唯一区别是IM

6、V没有同步装置，指令通气非病人自主呼吸触发；SIMV有同步装置，指令通气由病人自主呼吸触发，可以达到同步呼吸目的。SIMV的优点将IPPV与病人自主呼吸很好结合和协调，保证有效通气量。IMV/SIMV：脱机过程发挥自主呼吸调节功能，一定程度避免通气过度或不足，减少呼碱和呼酸。一般呼碱明显高于呼酸，采用IMV/SIMV对预防呼碱尤其重要。较IPPV更能减少对循环和肺组织的影响。撤机时IMV/SIMV较过去间断停用呼吸机更符合生理情况，更安全。一定程度减少镇静药和肌松药，进行间歇性自主呼吸时，同样通过呼吸机得到气体湿化和加温以及一定浓度氧。SIMV和IMV临床应用脱机前的训练和过渡，将呼吸频率由正

7、常水平逐渐减少至5次/分时仍能保持较好的氧合，则脱机成功率高。常规机械通气往往与PSV（SIMVPSV）同时使用可以避免呼吸机呼吸机疲劳。SIMV和IMV指征和方法低呼吸频率通气时间不宜过久，必要时加用PSV，以免呼吸机（肌？）疲劳。当病情不稳定时会发生通气不足，有时病情恶化自主呼吸突然停止，会通气不足和严重缺氧。 所以应用低通气频率时，应设置分钟通气量报警下限调至维持病人生命的最低水平。SIMV和IMV应用注意事项5 压力支持通气（pressure support ventilation，PSV） 80年代高度关注的通气模式，是辅助通气模式，即在自主呼吸前提下，每次吸气都接受一定水平的压力支

8、持，以辅助和增强病人的吸气能力，增加病人的吸气深度和吸入气量。 PSV既可以作为独立的通气模式单独应用，也可以作为一种通气功能与其它通气模式同时使用。主要机械通气模式5PSV工作原理PSV的压力多呈方波型，应用PSV时，需设定吸气压力或称支持压力，吸气压力随吸气动作开始，随吸气流速减少到一定程度或呼气努力而结束。易从高到低（30cmH2O）与IPPV有类似之处，但支持的压力恒定，受吸气流速的反馈调节。应用此种通气功能时，事先设定吸气压力和触发灵敏度，病人独立控制吸呼时间，并与支持压力共同调节吸气流量和潮气量。PSV工作原理预置支持压力与辅助通气的不同之处是当流量降到高峰流量的25以下时或病人有

9、呼气努力时，出现呼吸切换。其呼吸频率可以减慢，潮气量和吸气时间均可随意，而辅助通气的吸气时间是恒定的，潮气量也相对恒定。PSV类似带有同步装置的定压型辅助通气，但吸气相压力恒定，吸气到呼气切换方式不同。PSV与单独应用SIMV不同之处是每次吸气（指令或自主性）均得到压力支持，支持水平随需求而设定。PSV临床应用适用自主呼吸能力不足，但神经调节无异常 PSV时，在一定压力支持下克服疾病造成的呼吸道阻力增加和肺顺应性下降，得到较充足的潮气量。可自行调整呼吸频率，压力水平可逐渐降低以至完全撤除。 用于撤机、危重哮喘、COPD、胸部外伤和术后长期呼吸机支持。PSV应用SIMV+PSV（定压和定容）1锻

10、炼呼吸肌2脱机前准备3呼吸肌无力（低钾、神经肌肉疾病）4链枷胸所致的反常呼吸5自主呼吸与呼吸机不合拍时，单独PSV有助人机匹配减少镇静剂和肌松药应用。机械通气模式66容量支持通气（volume support ventilation, VSV） 呼吸机每次供气由病人自主触发，当病人的实际TV低于或高于设置的TV或MV时，呼吸机通过反馈信息使TV或MV增加或降低，以达到实际通气量不变。呼吸频率和吸呼比由病人自己调节。 如每次自主呼吸均由病人触发且达到预设的TV时呼吸机允许病人真正自主呼吸，通气仅仅起到监测TV作用。 为防意外，当呼吸间隔超过预设的呼吸暂停时间将自动转换为另一种模式PRVC以维持正

11、常机械通气。优点：1 与定容型通气机相似，因容量恒定，即使气道阻力和肺顺应性下降TV保持不变。2 在自主呼吸下既避免呼碱也防止呼酸。3 有利于发挥病人自主呼吸防止呼吸机依赖4 适合脱机前准备5 VSV同PSV比较优点是能以最可能低的压力支持达到合适的TV；自动根据气道阻力肺顺应性调整压力满足TV；能将自主呼吸同辅助呼吸有效结合。容量支持通气（VSV）临床应用 压力调节的容量控制通气（PRVC）PRVC与VSV相比：相同点：两者通气模式均受压力和容量双重控制。不同点：PRVC既可以用于控制性呼吸病人也可以用于辅助性呼吸病人。主要机械通气模式7PRVC临床应用PRVC通气模式除了VSV应用的病人外

12、有：1无自主呼吸和自主呼吸弱2肺部严重病变，如气道阻力大肺顺应性低3对需要较高初始流量才能打开的闭合气道和肺单位，PRVC可能会有一定作用，ARDS、哮喘应用时间不长需要观察。机械通气模式8双相或双水平正压通气（Bi PAP）指吸气和呼气相压力均可调。主要机械通气功能1吸气末屏气呼气末正压通气呼气延长和呼气末屏气叹息手控吸气末屏气反比通气PEEP 指通气机在吸气相产生正压，将气体送入肺内，但在呼气末，气道压力并不降为零，而仍保持在一定的正压水平。这种呼吸机所具备的能在呼气末仍能保持一定水平正压的功能。PpeepTPEEP工作原理PEEP 是借助呼气阀的作用在呼气相仍保持一定水平的呼吸道压力（正

13、压）在整个呼吸周期，呼吸道压力均为正压。目前多数呼吸机具备PEEP装置。PEEP临床应用PEEP临床应用已经20多年 主要应用在ARDS1 PEEP纠正有益呼气末肺泡膨胀不塌陷减少肺内分流2减少肺泡萎陷，增加FRC，有益肺泡膜O2交换。3肺泡压升高，FiO2不变情况下，使肺泡动脉氧分压升高，利于氧弥散；另外肺泡膨胀交换面积增加，有助氧弥散。4 肺泡充气改善，使顺应性增加，在改善通气弥散和通气/血流同时减少呼吸作功。 影响PEEP增加FRC的因素 正常人，采用5cmH2O的PEEP，可使FRC增加500mL；13cmH2O 可使FRC增加1180mL，故PEEP愈高FRC愈多。 由于气道阻力和顺

14、应性不同同等PEEP增加FRC量不同。因此临床根据纠正缺氧所需要的PEEP水平，作为判断ARDS严重程度或恶化的指标。PEEP的主要副作用VpPp上折点下折点PpeakPEEPIPPVBiPAPP inspttPEEP主要副作用血流动力学：回心血量，心排量，血压肺组织气压伤：肺泡破裂，气胸肺泡扩张肺间质毛细血管静水压增加引起肺泡或肺间质水肿。压迫肺毛细血管，肺血减少，死腔通气。最佳PEEP的选择一般1015cmH2O何谓最佳PEEP？ 尽可能萎陷肺泡复张、肺内分流最少，动脉血氧满意，且对血流动力学和气压伤最少的PEEP。 目前认为PEEP水平在保持FiO260%能使PaO260mmHg时的最低

15、水平。PEEP特殊情况的选择如果肺部损伤严重如COPD，肺气肿、肺大疱以及严重肺部创伤，甚至气胸，应用PEEP十分慎重，如有iPEEP（auto-PEEP）需要计算在内。酌情提高FiO2 50,使PEEP降到最低水平。如有心衰、循环不良未恢复，即使肺损伤轻，气压伤机会不大，也宁可提高FiO2 50，以免高PEEP影响循环功能。PEEP临床应用主要用于控制性呼吸的ARDS，自主呼吸时CPAP相当于PEEPCPAP与PEEP的差别严重度肺功能正压时相FRC状态CPAP轻好吸呼相明显动态PEEP重差呼气末一般静态主要机械通气功能2吸气末屏气（吸气平台、吸气末停顿）（end-inspiratory h

16、old (pause) ,inspiratory plateau） 呼吸机吸气相正压，吸气末和呼气前仍 保持一定水平压力，然后再呼气。原理：吸气相正压送气，吸气末呼气前不送气，呼气阀关闭一段时间，保持肺内压力一定水平平台压或屏气压临床：有利于气体弥散，适用弥散障碍R/Q失调。由于影响血流动力学，时间不超过呼吸周期的20主要机械通气功能3叹息（sigh）一般50100次呼吸周期中有13次相当于1.52倍潮气量的深吸气目的：易于陷闭的肺底部肺泡定时膨胀，改善气体交换，防止肺不张。机械通气的适应症（一）心肺脑复苏（二）中毒所致的呼吸抑制（安眠镇静药、麻醉药、农药、肌肉松弛药、药物如二甘醇等）（三）神

17、经肌肉系统疾病1脑卒中、脑外伤、脑炎、颅脑手术、癫痫持续状态；2脊髓、脊髓神经根疾病（G-B/侧索硬化症等）3 神经肌肉重症肌无力、周期性麻痹、低钾、破伤风毒素。（四）肺部疾病COPD、哮喘、 ARDS、重症肺炎。（五）胸部外伤 肺挫伤，开放性或闭合性血气胸，多发多处肋骨骨折引起的链枷胸等。（六）循环系统疾病 急性肺水肿（心源性和非心源性），心梗、心跳骤停、心脏大手术后。机械通气的适应症呼吸机上机的时机1呼吸停止和减弱（10次/分）2严重呼吸困难或极度呼吸窘迫（PaO260mmHg 但呼吸28次/分，大汗淋漓、抬肩、张开和叹息呼吸） 急性呼衰更要放宽3慢性呼衰并肺性脑病（根据意识状态和PaCO

18、2上升速度）保守无效及早上机。4肺部感染 呼吸道分泌物明显增多而无力排出，即使五严重低氧也要及早建立人工气道。 切不可等待肺部感染加重到严重呼吸困难时才考虑呼吸机治疗已经太晚，尤其年老体弱病人。呼吸机上机的时机5胸部手术后有或可疑肺不张导致严重低氧血症。6心脏大手术后，尤其接受体外循环。7胸部外伤：除了反常呼吸及早上机外，病人一般方法无法纠正的低氧血症。呼吸机上机的时机 呼吸机参数设置和调节1呼吸频率：1根据病人自主呼吸频率：（1）呼吸机频率1620次/m (做功相同但死腔少保证足够肺泡通气量，采用低频率、高潮气量1215次/m )；（2）呼吸机频率应设置35次/m病人R16-24次/m or

19、 减弱、消失病人R40次/m呼吸机参数设置和调节22根据病理生理特点:（1）COPD气道阻力高: 1215次/m （慢而深 降阻力）（2）限制性肺病： 1824次/m （稍快）（3）肺功能正常： 1215次/m （如中枢抑制，呼吸肌麻痹） 中枢节律过快的设置需要加快 呼吸机参数设置和调节3潮气量（TV）1一般情况：正常人TV815ml/kg，一般可将TV设置为10ml/kg2特殊情况：如有肺大泡、气胸、血容量不足，可用8-10ml/kg，提高呼吸频率，避免低通气。3兼顾呼吸频率的设置：必须高频率通气则潮气量相应降低。分钟通气量（MV）MV与TV临床价值基本一致设置方法;主张设置TV间接得到MV

20、，正常人TV 10mL/kgRMV 呼吸机参数设置和调节4呼吸机参数设置和调节5吸/呼时间比1 吸/呼时间比值的选择:呼吸功能正常1 : 1.52阻塞性通气障碍1 : 22.5限制通气障碍 1 : 11.5缺氧为主 选择吸气时间长CO2潴留为主 选择呼气时间长注意：无论缺氧多重，初始参数不主张反比（1.52：1），即使治疗前严重低碳酸血症。I : E设置方法：1直接设置2设置吸气时间：调节吸气时间达到满意的I : E 如R 20次/分、预设I : E 1 : 1.5 60(s)20（R）3s(呼吸周期时间)3s2.5(1+1.5)=1.2s(吸气时间)3 调节流速的方法（鸟牌呼吸机）直接显示：先设置R和TV，然后调节流速旋钮直接从屏幕读出。（随R和TV而变化要经常调节）间接显示：用计算尺的方法。呼吸机参数设置和调节6触发灵敏度目的减少患者的吸气努力，降低呼吸功，防止人机对抗。流速触发能减少患者触发呼吸机工作所需的呼吸功并改善人-机协调性，较压力触发好。但不论是流速触发还是压力触发都不能降低由气管插管和内源性PEEP引起的呼吸功增加。压力触发水平一般设定在基础压力下0.5-1.5cmH2O,流速触发一般设定在基础气流下1-3L/min。触发水平设置过低或系统存在漏气都可引起呼吸机自动触发，使呼吸频率加快。 平