预防脑卒中心内科医生

1、预防脑卒中- 心内科医生做什么预防脑卒中心内科医生2014中国心血管病报告预防脑卒中心内科医生患病与死亡情况卒中和冠心病：是中国人群第一和第二位的死亡原因预防脑卒中心内科医生心血管病-危险因素常预防脑卒中心内科医生疾病分类现状预防脑卒中心内科医生神经内科 - 说脑卒中心源性1 房颤；2 急性心肌梗死后左室附壁血栓；3 心肌病 LVEF35%4 自身瓣膜病及人工心瓣膜置换者；5 卵圆孔未闭预防脑卒中心内科医生预防脑卒中-心内科医生做什么预防脑卒中心内科医生血压 冰山一角高血压定义 (中国高血压防治指南2010年)诊断标准140/90血压水平分级危险分层临床综合征心脏-肾脏-脑血管-脑出血的80%

2、由高血压引起周围血管-预防脑卒中心内科医生Asia Pacific Cohort Studies Collaboration. Journal of Hypertension 2003; 21:707-16.降压治疗减少出血性卒中预防脑卒中心内科医生高血压 -H型高血压？高血压：原发性，继发性H型高血压？H-Homocysteine(Hcy)的简称同型半胱氨酸High? 10umol/L定义原发性高血压+血浆同型半胱氨酸升高（Hcy ） 高血压患者，抽血化验Hcy, 10umol/L时，诊断预防脑卒中心内科医生国家重视预防脑卒中心内科医生冠心病和脑卒中高危因素美国中国脑卒中年发病死亡率70(5

3、7)280(128)脑卒中：冠心病（高血压患者）约1-2：1约7-13：1高血压32%19%高胆固醇血症31%3%糖尿病24%10%血浆Hcy水平约10-12mol/L约15mol/L预防脑卒中心内科医生Hc y+高血压与正常人群相比增加心血管事件28倍预防脑卒中心内科医生1931年 Vigneaud 膀胱结石60年代，McCully 高胱氨酸尿症 心梗、中风、严重AS70年代，动物模型证实 血管损害80年代，Wilken 流行病学调查 心血管独立危险因素90年代，欧洲19中心 “HCY与血管性疾病”协作研究 证实2004年 Boushey 27研究荟萃分析 证实独立危险因素*2006年, A

4、HA 动脉粥样硬化、脑卒中/TIA 独立危险因素2008年，欧洲卒中指南 2010年中国卒中二级预防指南。Hcy研究回顾蛋氨酸循环的中间代谢产物H型高血压 - 具有中国特色预防脑卒中心内科医生H型: Hcy高的原因？遗传因素-引起三种关键酶缺乏或活性降低甲烯四氢叶酸还原酶(MTHFR)胱硫醚缩合酶(CBS)甲硫氨酸合成酶(MS)环境营养因素代谢辅助因子如叶酸、维生素B6、B12降低这些因子在同型半胱氨酸代谢反应中为必需因子，降低或缺乏时均可导致高同型半胱氨酸血症的发生预防脑卒中心内科医生补充叶酸 量有不同准妈妈在备孕期间服用0.4毫克叶酸，可降胎儿神经管畸形率85%女性贫血：5毫克叶酸高Hcy

5、0.8mg叶酸治疗H型高血压依那普利叶酸片（依叶）：10mg/0.8mg对伴有血浆同型半胱氨酸升高的高血压人群，降压同时补充叶酸降压药+叶酸（依那普利+叶酸）固定复方制剂。” 2010年中国高血压指南预防脑卒中心内科医生血压管理医生医嘱管理整体管理 - 生活方式合理用药 - 量身定制降压达标 - 赢在清晨理想的降压药长效-谷峰比值 (T/P )平稳-平滑指数（SI）安全-肝肾代谢预防脑卒中心内科医生指南推荐美国成人高血压管理指南（JNC 8）60岁患者的降压目标150/90mmHg60岁患者的降压目标18岁合并糖尿病和慢性肾病患者，降压目标140/90mmHgESH/ESC动脉高血压管理指南

6、心血管病中低危患者统一目标140mm/90mmHg 糖尿病患者舒张压85mmHgASH/ISH美国社区高血压指南 高血压患者降压目标140/90mmHgAHA/ACC/CDC美国高血压管理科学建议 绝大多数高血压患者，目标140/90mmHgJames PA, et al. JAMA.2014;311(5):507-20.Mancia G, et al. Eur Heart J.2013;34(28):2159-219.Weber MA, et al. J Clin Hypertens (Greenwich).2014;16(1):14-26.Go AS, et al. Hypertensio

7、n.2014;63(4):878-85.降压目标预防脑卒中心内科医生 合理选择 - 黄金搭档预防脑卒中心内科医生降压药物适应症/禁忌症药 物 分 类适 应 症禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症C 钙通道阻滞剂老年高血压 周围血管病单纯收缩期高血压 稳定性心绞痛颈动脉粥样硬化 冠状动脉粥样硬化无快速型心律失常, 心力衰竭A 血管紧张素转换酶抑制剂 （ACEI）心力衰竭 心肌梗死后 左室肥厚 左室功能不全 颈动脉粥样硬化 非糖尿病肾病 糖尿病肾病 代谢综合征 蛋白尿/ 微量白蛋白尿妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄A 血管紧张素II受体阻滞剂 （ARB）糖尿病肾病 蛋白尿/ 微量白蛋白尿心力衰竭 左室肥厚心房纤颤预

8、防 代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄D 噻嗪类利尿剂心力衰竭 老年高血压高龄老年高血压 单纯收缩高血压 痛风妊娠D 袢利尿剂肾功能不全 心力衰竭D 利尿剂 (醛固酮拮抗剂)心力衰竭心肌梗死后肾功能衰竭高血钾B 受体阻滞剂心绞痛 心肌梗死后 快速性心律失常稳定型充血性心力衰竭度房室阻滞 哮喘COPD 周围血管病糖耐量低减 运动员-受体阻滞剂前列腺增生高血脂体位性低血压心力衰竭预防脑卒中心内科医生降压药物 - 流程2015 Taiwan Hypertension Guidelines Treatment Algorithm预防脑卒中心内科医生卒中脑预防-心内科医生做什么预防脑卒中心内科医生 Ca

9、se 基本情况男性，51岁。大学老师。既往史高血压病10年，近年服用长期服用美托洛尔47.5mg,QD; 非洛地平 5mg，QD混合性高脂血脂（TG,LDL-C）2013.3.入院-高血压慢病门诊入院查体BP150/96mmHg; HR66bpm预防脑卒中心内科医生血脂异常-类型高胆固醇（LDL-C）高甘油三酯（TG）混合型高脂血症低高密度胆固醇（HDL-C）预防脑卒中心内科医生颈动脉超声 双侧颈动脉内膜增厚 R 0.10cm; L 0.11cm 斑块形成(R分叉水平) 0.44cm*0.16cm 不匀回声扁平斑块 左侧椎动脉闭塞预防脑卒中心内科医生TCD左侧椎动脉未探及血流信号 （血管闭塞）

10、预防脑卒中心内科医生冠脉CTALCA多发混合型斑块，局部管腔轻度狭窄预防脑卒中心内科医生诊断与治疗诊断高血压病高脂血症（混合型）糖调节异常椎动脉闭塞（左侧）冠状动脉及颈动脉多发粥样斑块药物降压 缬沙坦氨氯地平（倍博特）1片；美托洛尔1片他汀 瑞舒伐他汀 20mg QNASA 100mg, QN预防脑卒中心内科医生复查血脂（出院前） 可定 20mg QN入院服药12dTG10.421.84LDL-C5.243.50预防脑卒中心内科医生门诊复查血脂（服药45d）可定20mg QN入院12d45dTG10.421.841.9LDL-C5.243.502.19 50%预防脑卒中心内科医生斑块没了 双侧

11、颈动脉内膜增厚 R 0.10; L 0.11 斑块形成(R分叉水平) 0.44cm*0.16cm 左侧椎动脉闭塞他汀20mg - 1年预防脑卒中心内科医生降血脂 - 剂量？ 选哪种？Knopp RH.N Engl J Med. 1999;341(7):498-511. Stein EA. Am J Cardiol. 2002;89(5A):50C-57C.他汀“6原则”增加达标难度预防脑卒中心内科医生降脂理念：“50% 与 1.8”指南推荐人群LDL-C治疗目标2011 ESC/EAS 血脂异常管理指南简介1极高危人群*1.8mmol/L 或降幅50%2013 ESC稳定性冠状动脉疾病管理指南

12、2确诊的CAD21.8mmol/L 或降幅50%2013 ESC糖尿病指南3极高危糖尿病患者3糖尿病合并PAD患者31.8mmol/L 或降幅50%2013国际动脉粥样硬化学会建议书：血脂异常管理的全球建议ASCVD1.8mmol/L2013 他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识5对于伴有动脉粥样硬化的缺血性卒中或短暂性脑缺血发作，但无已知冠心病的患者1.8mmol/L 或降幅50%*确诊的心血管疾病、PCI、ACS、缺血性卒中、2型糖尿病、中重度CKD或SCORE评分10%均被定义为极高危患者合并经证实的CVD,严重CKD或1个CV危险因素和/或靶器官损伤CAD：冠状动脉疾病；

13、ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病；PAD：外周动脉疾病1. Zeljko Reiner, et al. European Heart Journal .2011;32:17691818. 2. Montalescot G, et al. Eur Heart J 2013;34:2949-3003. 3. Rydn L, et al. Eur Heart J 2013;34:3035-87. 4./download/IASPP_Guidelines_ExSummary_20131011.pdf 5. 王拥军.中国卒中杂志 2013;8:565-575.预防脑卒中心内科医生他汀类药物的异质性瑞

14、舒伐他汀 阿托伐他汀 氟伐他汀匹伐他汀 洛伐他汀 普伐他汀 辛伐他汀 LDL-C降幅% -40 mg 1 mg 20 mg 20 mg 10 mg 30%-10 mg 80 mg 2 mg 40 /80 mg 40 mg 20 mg 38%5 mg 20 mg -4 mg 80 mg 80 mg 40 mg 41%10 mg 40 mg -80 mg 47%20 mg 80 mg -55%/drugs/drugsafety/ucm256581.htm.因瑞舒伐他汀40mg在中国未注册故原文中40mg瑞舒伐他汀相关数据在该图表中被删去预防脑卒中心内科医生 LDL-C降幅 50%可逆转斑块Niss

15、en SE, et al. JAMA. 2004;291:1071-1080. 预防脑卒中心内科医生LDL-C水平70mg/dL可减小斑块体积Stephen J. Nicholls; JAMA. 2007;297(5):499-508PVA的变化(%）治疗后的LDL-C(mg/dL)对4项随机试验的数据合并进行事后分析，结果发现，LDL-C自124mg/dL降至87.5mg/dL（降低23.5%，P0.001）与总体粥样体积降低2.4mm3相关（P0.001）预防脑卒中心内科医生对颈动脉斑块-干预不稳定斑块- 易损斑块低回声（不均匀）不规则（形态学）溃疡性（纤维帽）预防脑卒中心内科医生他汀对斑

16、块的干预-亚洲数据研究种族平均剂量(mg/d)结果(对斑块/CIMT影响)REACH1中国11改善成分CIMT荟萃2中国11.4逆转JART3日本7.9延缓COSMOS4日本16.9逆转ARTMAP5韩国10逆转HONG et al 6韩国20逆转APOLLO7日本2.5/5逆转瑞舒伐他汀(20mg)稳定逆转亚裔动脉粥样硬化斑块之研究预防脑卒中心内科医生他汀对斑块的干预-欧美数据研究种族平均剂量(mg/d)结果(对斑块/CIMT影响)ORION8欧美40改善成分YELLOW9欧美40改善成分ELAN10欧美40改善成分SATURN11欧美40逆转ASTEROID12欧美40逆转METEOR13

17、欧美40延缓瑞舒伐他汀(40mg)稳定逆转欧洲动脉粥样硬化斑块之研究预防脑卒中心内科医生ATROCAP阿托伐他汀与颈动脉粥样硬化斑块血栓形成研究研究设计评估阿托伐他汀治疗前后人体颈动脉斑块的血栓形成情况入选双侧颈动脉狭窄需要分两步行颈动脉内膜剥脱术(CEA)的患者共59例，这些患者随机分配接受阿托伐他汀20mg/d或安慰剂治疗。对动脉内膜剥脱术获得的颈动脉内膜样本进行组织学分析和免疫组织化学分析，测定基线和治疗后的组织因子（TF）、组织因子通道抑制剂（TFPI）抗原(Ag)和组织因子（TF）活性。研究结论阿托伐他汀减少了颈动脉斑块的炎症/血栓形成提示他汀类药物也许对脑血管事件真的具有有益作用预

18、防脑卒中心内科医生生活方式干预-基石LDL-C-靶点他汀-主药他汀剂量-个体化他汀不耐受-替换依据风险-目标他汀适应症-ASCVD大剂量他汀-耐受性和安全性他汀-长期获益我国策略-待制定预防脑卒中心内科医生卒中脑预防-心内科医生做什么预防脑卒中心内科医生心房颤动（房颤）认识病死率高 致残率高再住院率高损害心功能猝死预防脑卒中心内科医生房颤- 脑栓塞左心房：附壁血栓左心耳难以引起足够的左心耳排空，导致血液在左心耳淤积；肌小梁凹凸不平，易使慢血流产生漩涡和流速减随左心耳不断增大，其充盈及排空速度逐渐降低预防脑卒中心内科医生 房颤抗栓- 在心内科药物治疗静脉 (急诊或桥接治疗)普通肝素 / 低分子肝

19、素口服（长期）阿司匹林华法令新型抗凝药物非药物治疗经皮左心耳封堵神经内科脑栓塞-房颤心内科急诊复律择期复律不能复律预防脑卒中心内科医生房颤抗凝-在心内科急性复律房颤持续时间48小时的阵发性房颤在复律前应先进行全身肝素化抗凝治疗低分子肝素- 每次100IU/Kg； Q12h择期复律持续时间48小时的房颤患者- 前3后4择期复律-TEE无血栓征象-则全身肝素化后转复（急诊复律）有血栓：抗凝直到血栓消失-复律-抗凝4周不能复律房颤长期口服抗凝/ 抗栓华法林：INR 2-3预防脑卒中心内科医生脑栓塞-房颤-抗凝在神经内科肝素-急诊使用普通肝素？如何使用低分子肝素？每次100IU/Kg； Q12h华法林-口服重叠，INR 2-3