刘永梅病历管理在医疗纠纷处理中的作用详解

1、 医疗侵权与病历(bngl)管理 山东省千佛山医院 山东法医司法鉴定(s f jin dn)中心 刘永梅共四十六页探讨(tnto)目标目前医患关系相关背景资料(Background)认识医患法律关系的基础问题(Basement)了解(lioji)工作中的潜在法律风险（Knowledge）掌握处理医疗法律问题的技能(Skill)共四十六页 背景(bijng)资料患方：多种因素致暴力“维权”趋势增加医方：存在不同程度的执业不当行为专业素质不高，医源损害频发执业理念落后，沟通意识淡漠管理等不规范，制度形同虚设处理(chl)措施不力，导致纠纷失控社会：多重矛盾在以医疗纠纷形式爆发共四十六页医疗(yli

2、o)纠纷案件特点社会关注度高医患矛盾尖锐诉讼数量多诉讼标的(bio de)高类型变化大赔偿比例多没有安全的 环境只有安全的 警醒共四十六页美国(mi u)医疗损害陷入制度窘境1975年加州医疗(ylio)损害赔偿改革法（MICRA）意义重大医疗费用持续攀升：保险公司弃保医生无法安心执业：保费10万美元/年患者受到潜在损害：疾病另类评估逐渐从医者承担社会承担患者承担演变共四十六页正视(zhngsh)现实 理性对待人身损害赔偿数额必将继续(jx)攀升司法现状：不可忽视“利益平衡”意识熟悉游戏规则，学会维权共四十六页民法(mnf)中的“过失”疏忽大意的过失应当预见(yjin)而没有预见(yjin)到

3、判断标准：不特定的一般注意义务过于自信的过失预见到了但轻信能够避免不良后果发生共四十六页七大法定(fdng)诉讼证据书证：以其内容来证明待证事实的文字材料-病历物证：以其存在形式、内在属性(shxng)证明待证事实的物品或痕迹-药品、输液器、注射器等视听资料：录音录像、计算机、电磁方式证明待证事实的资料 最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第68条：除以侵犯他人合法权益违反法律禁止性规定取得的，均为合法证据：就医过程中的私自录音共四十六页证人证言：必须接受出庭质询经合议庭综合(zngh)认证后确定当事人陈述：真实与虚假的两重性鉴定意见：法医临床司法鉴定、医疗事故技术鉴定勘验笔录：上级卫生行政

4、执法部门对涉及非法行医场所的检查记录共四十六页病历管理(gunl)相关法律规定中华人民共和国执业医师法 -实施时间：1999年5月1日病历(bngl)书写基本规范 -实施时间：2010年3月1日医疗机构病历管理规定 - 实施时间：2014年1月1日共四十六页医疗事故处理条例 - 实施(shsh)时间： 2002年9月1日处方管理办法 - 实施时间： 2007年5月1日共四十六页医疗质量管理核心制度全国病案质量监控(jin kn)委员会病历质量评分标准最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定共四十六页 医患之间安全气囊：侵权责任法 54 58条 医疗侵权归责(u z)原则 55 56条 医疗规避/

5、伦理责任 57条 医疗技术责任 59条 医用产品责任 60条 医疗免责 61条 病历管理 62条 隐私权保护 63条 过度检查侵权 64条 医方权利保护共四十六页 病历责任(zrn)进入基本法律极大强化病历功能和作用：共3条5项内容医疗(ylio)过错举证对病历的要求（58条2，3项）病历书写与保管（61条1款）患者的病历知情权（61条2款）患者的病历隐私权（62条）鉴定模式的改变注定病历书写责任重大病历举证：过错推定原则证据三性：真实、合法、关联 问题一共四十六页知情(zh qng)同意书 第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗(ylio)措施。需要实施手术、特殊检查、特殊

6、治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗(ylio)风险、替代医疗(ylio)方案等情况并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意 问题 二共四十六页 病历(bngl)规范复制第十九条医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情(zh qng)同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。 -医疗机构病历管理规定 问 题三共四十六页 病历隐私(yn s)管理第六十二条医疗机构

7、应当对患者的隐私保密。未经患者同意，公开患者医学文书及有关资料造成损害的，应当承担侵权责任。 刑法修正案（7）第253条“出售、非法提供公民个人信息罪 ”国家机关或者金融、电信、交通、教育、医疗等单位的工作人员，违反国家规定，将本单位在履行职责或者提供服务过程中获得的公民个人信息，出售或者非法提供给他人，情节严重的，处三年以下有期徒刑或者拘役，并处或者单处罚金。 第十五条除为患者提供诊疗服务的医务人员(rnyun)，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员(rnyun)外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。 问题 四共四十六页 过错推定

8、(tu dn)原则第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错： 违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定(gudng)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关病历资料伪造、篡改或者销毁病历资料 问题 五共四十六页病历丢失推定(tu dn)过错患者因头晕耳鸣入院，诊断“链霉素中毒”。单位(dnwi)同意让其办理病退，需要病历进行鉴定但医院找不到该患者病历，患者起诉法院，要求赔偿57009元法院判决：一审法院认为，医患双方之间成立医疗服务合同关系；医院无法提供其尽到保管义务或者病历由患者持有或丢失的证据应承担相应对其不利的法律后果。 共四十六页陶某某(mu mu)诉某医院案鉴定结论：

9、“病历资料存在病史资料的不确定性，而病历资料的确定性系判断分娩方式，分娩时机的重要依据之一，仅根据目前病史资料无法准确判断医院的医疗行为是否(sh fu)存在医疗过错以及该过错与双胞胎脑瘫损害后果间因果关系”共四十六页电子病历(bngl)基本规范重点内容操作人员对本人身份识别使用负责电子病历必须保留历次修改痕迹准确保存修改时间准确保存修改人信息(xnx)Copy要求同一患者相同信息不同患者不得复制封存要求医患双方同时在场锁定电子病历并制作完全相同的纸质病历一并封存共四十六页 医学鉴定体制(tzh)面临巨大挑战医疗事故处理条例已被架空 现行医学鉴定将丧失民事赔偿(pichng)法律依据 必然导致

10、严重依赖病历记录共四十六页 病历(bngl)是个大问题病历是所有案例(n l)中的大问题病历在诉讼中重要举证作用改变对病历的认识刻不容缓病历书写瑕疵惨痛经验教训共四十六页 重新认识病历(bngl)属性病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束。在处理医疗纠纷时原始证据作用及在医保医疗付费时凭据作用日显突出对病历管理质量要求不再只是医院进行医疗质量监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对是法律的约束及来自患方、社会的“挑剔”沿袭多年(du nin)的传统病历管理思维模式已受到新形势、新情况的冲击和挑战 共四十六页不是所有医院都能很好地履行自己的举证责任病历-始终是一个疑难问题。许多案件(njin)中

11、，患者对医疗机构提交的病历资料的真实性、完整性提出异议，认为医疗机构擅自伪造、篡改病历或者病历有缺页现象共四十六页共四十六页案情(nqng)经过张秀珍，女，53岁，2002年3月住进山西省汾阳医院妇科，入院时被诊断患有卵巢畸胎瘤并蒂扭转和高血压。入院第二天手术，术后即出现心跳和呼吸停止，经抢救病情稍稳定，CT显示左脑梗塞，之后张接受开颅手术。两个多月后，张秀珍完全失语(sh y)，右侧肢体肌力零级，肌张力低下。患者儿子杜小兵接受记者采访时说，事后他发现母亲病历上出现的改动痕迹多达183处。他认为，医方违反病历书写基本规范，随意修改、添加、掩盖病历，使病历失去真实性，目的在于推脱这起医疗事故的责

12、任共四十六页法院鉴定(jindng)病历修改确为183处 2003年10月，吕梁市中级人民法院开庭审理张秀珍与汾阳医院(yyun)“医疗事故损害赔偿纠纷”案。为确认病历的真实性，法院将此案全部病历及其他有关材料移送相关部门鉴定。2005年9月，吕梁市中级人民法院作出鉴定质证，认定张秀珍在汾阳医院(yyun)妇产科的病历共72页，涂改152处，添加31处，共修改183处，其中有157处院方认可涂改添加，有26处院方认为是笔误。共四十六页当地(dngd)新闻报道 吕梁市中级人民法院刘院长：这一鉴定质证结果是在医患双方代表当庭作出，病历中修改添加的内容有些无法看清，有些涉及医学专业知识，而审判人员受

13、医学知识的局限，只能从证据(zhngj)的真实性、合法性和关联性角度作出初步的分析认定。刘院长告诉记者，法院的鉴定质证报告中特意作出了说明：“对于一些经过刮擦涂改无法辨认的部分，后果只能由医院方面承担。”共四十六页病历书写基本规范(gufn)“规范”问题第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明(zh mn)修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。共四十六页证据规则第2条“当

14、事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以(jiy)证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”共四十六页医疗机构涂改、伪造、隐匿、销毁(xiohu)应由其保管的病历资料的，导致认定医疗损害的因果关系及过错要件的证据不存在或证据不足的由医疗机构承担不利后果发生患者保存的门诊病历遗失或拒绝提供以及患者抢夺医院保存的病历资料等，造成医疗机构举证困难的，由法官按证据规则第7条确定的公平和诚实信用原则重新分配举证责任共四十六页诉讼中医患双方兵家必争之地，成败的关键点！一个中心：管理好证据两个意识(y sh)：法律证

15、据意识(y sh)、自我保护意识(y sh)共四十六页未按规定方式进行病历书写修改和补充知情同意书填写有缺陷或错误病历记录相互之间存在两处以上(yshng)矛盾病程记录不能如实反映诊疗过程。如：对患者病情变化、辅助检查结果异常、重要医嘱更改、重要检查治疗、操作等缺乏相应的分析、判断、处理及结果记录等等共四十六页输血、手术、有创检查治疗无入院五项检查报告单；输血患者无血型、合血单。住院超过(chogu)48小时缺三大常规检查单。辅助检查单与医嘱单、病程记录、会诊单不符诊断部分：主诉描述与第一诊断不符；主要诊断错误；诊断与鉴别诊断依据不充分；没有在24小时追加补充诊断；入院诊断名称不符合ICD-1

16、0国际疾病分类标准 共四十六页病史采集部分：缺现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史或描述不准确、不全面等体格检查部分：记录不准确；或遗漏重要阳性体征、有鉴别意义的阴性体征排版格式字体字号混乱辅助(fzh)检查申请单漏空项二处以上；报告单粘贴混乱共四十六页 固定(gdng)证据 病历的复制与封存申请人资格复印内容：医疗事故处理条例第十条“患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊(tsh)检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料” 问题 六共四十六页主观病历(bngl)资料：穷尽

17、式列举医疗机构病历管理规定第十九条：发生医疗事故争议时，应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病历由医方(y fn)保管。封存的病历可以是复印件。共四十六页申请人持有效证件患者本人、代理人、死亡患者近亲属、保险机构。公检法司等机关的调查取证问题：第二十条公安、司法、人力资源社会保障(sh hu bo zhn)、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历第二十四条依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。医

18、患双方当事人（2人以上）同时在场共四十六页封存病历时，应自己保留一套与患方持有完全一致的病历，并保证病历原复印件完全一致性影像资料问题封存病历装入大信封(xnfng)，在所有开缝处贴封条患方封条接缝处签字，医方签字或盖章注明封存日期、内容、原件/复印件、页数、封存期限、解封日期等备忘录封存病历由医疗机构保存医患双方同时在场解封，医方不得单方解封其他备注内容共四十六页电子病历(bngl)封存问题电子签名法（ 2005年4月1日生效）规定：数据电文作为证据的真实性须具备以下可靠性要件生成、储存及传递方法的可靠性保持(boch)内容完整性方法的可靠性鉴别发件人方法的可靠性其他相关因素 电子病历是否满足上述要求共四十六页固定实物(shw)证据 提起鉴定义务在患方：对疑似输液、输血、注射(z