抗菌药物治疗过程中存在的问题和困惑——临床与微生物的沟通

1、抗菌药物治疗过程中存在的问题和困惑-临床与微生物的沟通2019抗感染的治疗思路判断是感染或非感染难点之一感染的部位常见肺、血流、皮肤软组织、泌尿、消化等感染的环境社区or 医院、之前抗菌药物的用药史宿主的免疫功能和基础疾病降低或缺陷感染的严重程度重症或非重症可能的病原菌细菌、病毒、真菌和混合细菌的耐药程度S I R MDR XDR PDR留取相关的标本进行微生物寻找尽可能全和无菌标本完成相关的检查炎症相关、影像等选择恰当的抗菌药物尽量覆盖所有可能的病原菌优化抗菌药物的治疗PK/PD负荷、剂量、途径、间隔、延长或持续和疗程抗感染治疗的难点判断是感染还是非感染判断是否是真正的致病菌抗菌药物的治疗疗

2、程判断是感染还是非感染临床表现无特征性热型、全身中毒症状、血液动力学不稳分泌物：脓性或脓血、量多局部症状：疼痛、红肿、啰音等影像学改变影像：胸片、HRCT、MR、B超、PET 发现：部位、感染或非感染影像实变：细菌或真菌、肺梗塞、不张、COP、嗜酸粒细胞肺炎磨玻璃：PJP、病毒性肺炎非感染：肺水肿、肺泡出血、间质性肺炎实验室检查炎症标志物：PCT、IL-6、CRP、WBC 其他器官损害标记物抗感染治疗的难点判断是感染还是非感染判断是否是真正的致病菌抗菌药物的治疗疗程临床医生希望的理想的致病菌的检测快、准，迅速指导临床治疗没有污染或定植后顾之虞临床医生对微生物室的期望临床诊断：目标病原菌的分离、

3、鉴定满足临床需要的药敏结果药敏结果的意义抗菌药物的合理选用正确合适的治疗方案细菌耐药性监测：对于经验治疗尤为重要感染部位的主要病原菌主要病原菌的耐药性变化趋势7微生物室的问题细菌鉴定阳性率低（普通培养30%，血培养10%)周期长不能判断是否为目标病原菌鉴定菌的药敏依据CLSI推荐（720种左右）不能全部覆盖临床所用药物细菌耐药性监测（大多数医院不行进行）每季度或每年度发布两个分隔的世界，相互抱怨微生物检验医师临床医师临床医生的抱怨有感染症状，细菌却培养不出来培养的细菌不是目标病原菌所报告的抗菌药物太少，或者本医院已淘汰 一些新上市的新药没有药敏结果药敏结果不甚明白或根本看不懂药敏试验结果显示敏

4、感，但临床无效或效果不好 微生物室不能提供相关指导微生物室医师的抱怨标本采集不合格有些病原菌难以生长，或生长周期较长不是所有细菌都能做药敏试验不是所有药物都能做体外药敏实验不是所有细菌或所有药物都有判断标准 临床医生不主动联系实验室人员治疗是临床医生的事情与我无关导致不愿意做病原学检查原因：阳性率太低 培养时间太长不是真正的病原菌 药敏试验结果不准抗感染药物滥用导致严重毒副反应诱导细菌耐药产生、导致抗菌药物失效 浪费医疗资源、增加患者负担致病菌识别和鉴定的理想方法检测时间以小时为单位方式组合检验诊断疾病诊断而非标本检测检测微生物多种如细菌、真菌、病毒、其他微生物耐药检测从表型转为耐药基因报告内

5、容及时、有解释和用药推荐优质服务临床流程改善更标准、规范、高速、高效 信息化：方便快捷精准治疗诊断精准如何从标本涂片看是否感染吞噬现象 伴行现象 包裹现象需 氧厌 氧瓶瓶血培养送检要求： 2-3套8-10ml/瓶血培养仪报告阳性电话通知临床涂片培养鉴定终报告24h药敏 24h0.5-1h临床用药流行病学资料临床经验通知临床传统的培养和药敏鉴定MALDI- TOF血培养瓶报 阳转种血平板培养24h+质谱仪进行 鉴定MALDI- TOF转种血平板或肉汤管培养4h质谱仪进行鉴定传统流程快速流程MALDI-TOF MSFungiBacteriaMALDI-TOF MS in Virology致病菌识别

6、和鉴定的方法比较时间传统鉴定MS微生物培养微生物培养+MALDIDay 1接种平板培养接种平板培养Day 2革兰染色，直接镜检配置鉴定药敏菌混悬液上机药敏试验MS检测1-3分钟鉴定出细菌报告临床同时做快速药敏Day 3ID AST报告缩短报告TAT（24h）FilmArray Automated Nested Multiplex PCR SystemPoritz MA, Blaschke AJ, Byington CL, Meyers L, Nilsson K, et al. (2011) FilmArray, an Automated Nested Multiplex PCR System

7、for Multi-Pathogen Detection: Development and Application to Respiratory Tract Infection. PLOS ONE 6(10): e26047. /10.1371/journal.pone.0026047/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0026047FilmArray Automated Nested Multiplex PCR SystemGram+ BacteriaGram BacteriaEnterococcusListeria monocytogenes

8、Staphylococcus Staphylococcus aureus Streptococcus Streptococcus agalactiae Streptococcus pyogenes Streptococcus pneumoniaeAcinetobacter baumanniiHaemophilus influenzae Neisseria meningitidisPseudomonas aeruginosa Enterobacteriaceae Enterobacter cloacae complex Escherichia coliKlebsiella oxytoca Kle

9、bsiella pneumoniae ProteusSerratia marcescensYeastAntibiotic ResistanceCandida albicans Candida glabrata Candida krusei Candida parapsilosis Candida tropicalismecA - methicillin resistance vanA/B - vancomycin resistance KPC - carbapenem resistanceFILMARRAY BCID Panel targetsMetagenomic NGS原始结果 列表与背景

10、微生物 数据库比对是否是背景微 生物疑似背景微生 物列表是候选疑似 病原体否与阴性control 进行比较过阈值检测结果列表4个检测结果列表：细菌/病毒/真菌/寄生虫1个统计文件：Data. Stat1个tex文件来源：环境数据库知识库：临床培养常见污染菌调研结果。实验室高频物种库：近三个月，50%以上样本出现。注意：血和脑脊液标本有疑似背景菌列表，可用于质控检测过程人源序列+背景序列（过滤去除）来源：人源数据库 Hg19+炎黄序列+小片段来源：病原数据库 细菌库：3297种 真菌库：206种 病毒库：4152种 寄生虫：140种 分枝杆菌：104种支原体/衣原体：45种生物信息分析流程干扰P

11、resence of human nucleic acids in samplesTime and costSequencing工作量大Analysis of large, complicated sets of data污染Contaminating microbial DNA in reagents鉴别困难Distinguish true pathogens from background noisemNGS存在的问题涂片快速、实用、简单评价标本和培养的质量 阳性率低常规培养+药敏提高检出的阳性率 确定致病菌的种属 鉴定药敏时间较长细菌免疫学检测免疫胶体金技术 免疫层析技术酶联免疫吸附试验

12、乳胶凝集试验免疫印迹法细菌分子生物学检测PCR细菌和耐药基因的快速鉴定系统MALDI- TOFFilmArrayRast病原微生物的识别和鉴定发现鉴定药敏耐药基因涂片+常规培养+药敏+细菌免疫学检测+细菌分子生物学检测+细菌和耐药基因的 快速鉴定系统+病原微生物的识别和鉴定快速准确可能污染涂片+常规培养+药敏+细菌免疫学检测+假阳性细菌分子生物学检测+假阳性+细菌和耐药基因的快速鉴定系统受培养时间影响+病原微生物的识别和鉴定不同诊断方法的比较不同诊断方法的比较不同诊断方法的比较鼻咽腔葡萄球菌、甲，丙型链球菌 肺炎球菌、奈氏菌、类杆菌等外耳道葡萄球菌、类白喉杆菌绿脓杆菌、非致病性分枝杆菌表皮葡萄

13、球菌口腔甲，丙型链球菌类白喉杆菌、肺炎球菌 奈氏菌、乳杆菌、梭杆菌螺旋体、放线菌、白念珠菌肠道大肠杆菌、产气杆菌、变形杆菌 绿脓杆菌、葡萄球菌、厌氧性细菌 真菌、乳杆菌，双歧杆菌等阴道大肠杆菌、乳杆菌白念珠菌、类白喉杆菌非致病性分枝等皮肤葡萄球菌、绿脓杆菌、白念珠菌 丙酸杆菌、类白喉杆菌、非致病性分枝杆菌人 体内 正 常菌 群的 分 布眼结膜白色葡萄球菌、干燥杆菌尿道白色葡萄球菌、类白喉杆菌、 非致病性分枝杆菌人体内正常菌群的分布采集部位非无菌标本：痰液、尿液、引流管/袋、伤口 分泌物等无菌标本：血液、CSF手卫生不佳从静脉或动脉留置管道采血消毒环节浓度过低 待干时间 流程错误标本容器渗漏、开

14、裂培养瓶消毒问题标本传输延迟送检无菌意识不强污染与标本致病菌 可能性大血、胸水、CSF等无菌体液组织尿：中段尿或留置尿管者导管穿刺标本-定量培养可能是污染 或定植痰、气道抽吸物、伤口分泌物、非深部穿刺的脓液有争议标本BAL、保护性毛刷标本类型与感染、定植考虑责任病原菌无菌体腔-血液、CSF、胸腹水穿刺脓液-反复为同一结果保护性标本菌落计数到一定量倾向定植非无菌部位-皮肤、上呼吸道、黏膜或创面需要结合临床、影像、生化和组织病理依据按部位不同区分感染与定植与感染最难区别的是定植感染定植没有区别相差很大一线之隔无法区别感染与定植定植感染定植的定义定植的要求细菌来源不同环境定植部位定居和生长、繁殖感染

15、的表现无临床症状和体征抗菌药物无需定植与感染黏膜细胞黏膜细胞保护疾病管腔正常菌群正常菌群层正常菌群代谢产物 免疫刺激大量菌量 抗菌药物宿主因素如免疫 蠕动结构破坏如放射、化学烧伤定植的条件粘附力强大的粘附力，避免被冲洗掉环境适宜影响因素存在氧化-还原电势PH值营养物质一定的数量防止粘附不牢脱落防止上皮细胞代谢活动被排出区分细菌感染与定植的意义定植误为感染过度使用抗菌药物延长住院时间增加不良反应诱导细菌耐药感染误为定植延误临床治疗抗菌药物使用不恰当疗程不充分病情加重危及生命对细菌定植的判断临床无感染的表现体征上无红、肿、热、痛等即使有发热，但无定位、炎症反应引流物和分泌物无提示感染炎症指标正常或

16、正常趋势影像无或不提示感染改变标本来源、涂片和培养及细菌种类不符合和感染治疗反应和微生物检出结果相矛盾细菌定植发展为感染的高危因素高龄ICU入住史近期抗生素使用史呼吸机使用泌尿道插管中心静脉插管免疫功能低下如粒缺等定植感 染如何去证实感染临床考虑感染，经验性治疗有效无菌标本培养证实穿刺活检标本，组织病理证实针对性治疗有效-如真菌等当难以与感染区别时怎么办患者病情稳定可等等看如果病情危重、宿主免疫功能较差， 需要结合临床进行评判，决定是否给 予治疗在什么情况下定植需要治疗定植+发热+找不到其他微生物抗菌治疗未覆盖到定植菌，治疗失败HSCT和血液肿瘤患者接受化疗过程中免疫功能低下或缺陷PICS患者淋巴细胞600或CD4400，结合临床患者病情危重，血液动力学不稳定多个部位相继定植为同一种菌高危患者+定植+临床判断为感染40030020010050CD4+淋巴细胞计数（细胞/ul）带状疱疹结核口腔念珠菌病肺孢子虫肺炎食管念珠菌病 带状疱疹弓形体、隐球菌、球孢子菌病、MAC CMV隐孢子菌、PMLCD4+淋巴细胞计数与感染微生物抗感染治疗的疗程影响因素抗感染的疗程感染的严重程度致病菌的种类耐药性程度临床疗效抗菌药物治疗的停药指征综合评估临床症状宿主免疫功能体征影像学CAP常滞后实验