血管性认知功能障碍特点和临床表现

1、血管性认知功能障碍特点和临床表现前言血管性认知功能障碍（Vascular Cognitive Impairment, VCI）的概念最早由Hachinski和Bowler在1993血管性认知功能障碍（Vascular Cognitive Impairment, VCI）是指由脑血管病危险因素(如高血压、糖尿病和高血脂等)、明显(如急性脑梗死和脑出血等)和不明显的脑血管病(如白质疏松和慢性脑缺血)引起的从轻度认知功能障碍到痴呆的一大类综合征 前言临床主要表现为记忆力相对保留而注意力和执行功能障碍，并可伴有行动和信息处理迟缓，还可出现抑郁、情绪不稳、情感淡漠等主要有三种情况：非痴呆血管性认知功能障

2、碍（Vascular Cognitive Impairment Not Dementia,VCIND）、血管性痴呆（Vascular Dementia,VaD）、伴有血管因素的阿尔茨海默病(即混合性痴呆)历史回顾1899年：动脉硬化性和老年性痴呆就被认为是不同的综合征 1969年：Mayer-Gross等描述血管性痴呆（VaD），指出高血压占其中50%以上；1974年：Hachinski 等提出多发梗死性痴呆（multi-infarct dementia, MID）的概念；1985年：Loeb 提出适用广泛的VaD概念；1990s：Bowler和Hachinski提出血管性认知功能损害（ va

3、scular cognitive impairment，VCI）；关于VCINDCanadian Health Study group 1995提出非痴呆型认知功能障碍 (Cognitive impairment no dementia, CIND)的概念,指出在65-84老年人中VCIND的发病率最高，并且46%进展为痴呆，52%患者死亡VCIND具有VaD的高转化率，以及卒中发生和复发的高风险VCIND的存在意味着目前的认知功能已经出现问题并且进一步恶化，但如果能得到早期诊断和治疗，病程的进展可得到逆转，是VCI防治的重中之重内容分型临床表现及相关因素机制诊断标准及评估治疗未来展望VCI的

4、分型分型临床表现及相关因素机制诊断标准及评估治疗未来展望常见分类病变类型大血管小血管腔隙性梗死皮层或皮层下梗死白质病变低灌注性出血性其他Binswanger白质病变分级方法1轻度（级）：CT或MRIT2加权像下脑室周围脱髓鞘性改变仅限于脑室前、中、后部，呈散在、小型、局限性病灶3重度（级）：CT或MRIT2加权像下脑室周围脱髓鞘性改变融合成片，累及整个脑室2中度（级）：CT或MRIT2加权像下脑室周围脱髓鞘性改变限于脑室前、中、后部，但呈局限性、非融合性或部分融合性病灶白质病变的分级白质病变分级白质病变的分级典型病例：白质病变典型病例：大血管病变典型病例：小血管病变VCI的临床表现及相关因素分

5、型临床表现及相关因素机制诊断标准及评估治疗现状与未来展望VCI的临床表现A (ADL impairment): 日常生活能力下降B (Behavior)：行为障碍C (Cognitive impairment): 认知障碍 临床表现认知障碍定向力障碍执行功能障碍 （VCI常见）（计划性，抽象，概念，判断力等）记忆（听觉记忆，视觉记忆）障碍 语言障碍 （命名，流畅性，分类找词）注意力障碍 （VCI常见）视空间构建功能障碍 运动速度 （VCI常见） 临床表现行为障碍情感障碍（抑郁/心境恶劣）(VCI常见)精神病性症状（幻觉/妄想）情感失禁激越/攻击行为淡漠游荡/尾随睡眠障碍其他常见合并症状尿便障碍

6、锥体外系症状步态障碍VCI的危险因素高龄性别（女性）文化教育程度低阻塞性睡眠呼吸暂停血管危险因素 神经功能缺损程度社会心理因素（抑郁?）吸烟VCI冠心病脑卒中高同型半胱氨酸血症高血压糖尿病相关血管危险因素合并危险因素越多VCI的发病率越高程度越严重高同型半胱氨酸血症（HHcy）作用机制VCI的发病机制分型临床表现及相关因素机制诊断标准及评估治疗现状与未来展望VCI 的发病机制血管危险因素脑部结构异常改变认知障碍自身因素 卒中引起VCI的可能机制卒中缺血缺氧兴奋性神经毒作用氧自由基损伤细胞凋亡脑组织损伤坏死、软化慢性缺血致白质损伤功能组织丢失和损伤认知障碍轴突运输受损信息传递损害卒中患者认知功能

7、的下降与脑出血、脑梗死引起的脑组织损伤关系密切前额叶-皮层下环路前额叶皮层尾状核头苍白球丘脑前核及背侧核内囊膝病生理学机制在这个环路上任意位置的梗塞甚至是腔隙性梗塞都可以造成认知受损 卒中与VCI 卒中后产生认知功能损害的患者死亡危险增加倍卒中后产生痴呆的患者死亡危险增加倍1.Gale CR,et al. BMJ 1996 Mar 9;312(7031):608-11.2.Barba R,et al. Stroke 2002 Aug;33(8):1993-8.死亡相对危险度卒中与VCI有或无卒中史的老年人中，痴呆的发生率（%）Dement Geriatr Cogn Disord. 2007;

8、24: 266-273.卒中使痴呆的发生提早了10年有卒中史-痴呆无卒中史-痴呆卒中与VCI大多数卒中患者会发生认知功能损害，应将VCI的防治工作提前到卒中发生时、甚至卒中发生前，以最大程度地降低认知损害发生的危险减少临床诊断负担使卒中患者得到及时治疗，在认知方面可尽早获益应将VCI的防治纳入卒中的二级预防以卒中作为防治VCI的切入点VCI的诊断标准及评估分型临床表现及相关因素机制诊断标准及评估治疗现状与未来展望VCI评估标准2006年联合发布血管性认知损害(VCI)的统一标准Stroke. 2006;37:2220-2241.美国国立神经病与卒中研究院(NINDS)加拿大卒中网络(CSN)为

9、VCI的规范化防治迈出了第一步！临床评估认知评估神经病理学生物学标志物影像学评估电生理学评估2006年NINDS/CNS关于VCI统一标准的建议提出以上5个范畴的内容VCI的评估临床评估：记录患者基本信息包括年龄、性别以受教育年限、身高、体重，完善身体质量指数（Body Mass Index，BMI）评分。一般状况的评估：包括意识状况、肌力、语言等，完成相关量表评分：如缺血指数量表Hachinski评分、 神经功能缺损NIHSS评分、生活能力评分日常生活能力量表（ADL）评分、进行情绪量表评分HAMILTON抑郁量表（HAMD）危险因素的评估：卒中史、糖尿病、高血压、冠心病、高同型半胱氨酸血症

10、、吸烟、饮酒史，完善卒中风险评分（ESSEN评分）VCI的评估VCI的评估影像学评估： 血流灌注显像：SPECT，以99mTc示踪剂检测脑血流，反应血流灌注和功能状态 功能显像：扩散张量显像(DTI)，利用水分子扩散运动，反映脑白质纤维的结构变化。氢离子磁共振波普成像（1H-MRS),利用磁共振频率的微小变化，测量体内某些化学物质的代谢信息代谢。血氧浓度相依对比成像（BOLD成像）利用磁振造影来测量神经元活动所引发的血液动力的改变。正电子发射计算机断层扫描(PET),通过以FDG为示踪剂，利用不同脑区葡萄糖代谢率、氧代谢率反映脑功能和灌注 脑活动 代谢变化 功能图像 PET DTI 波普成像

11、DWI 脑活动 血流变化 功能图像 BOLD （狭义） 功能核磁（广义）功能成像DTI成像BOLD成像给予听觉刺激时，颞叶脑血流信号的变化VCI的评估电生理学评估：事件相关电位（ERP)，内源性成分P300的潜伏期和波幅变化反映认知功能，不受文化程度和时间限制生物学标志物评估：血清学：APOE4,CRP脑脊液：基质金属蛋白酶、Tau蛋白病理学评估：尸体解剖 VCI的评估认知功能评估： 包括MMSE评分、MoCA评分，CDR评分 对于有认知障碍主诉并且具备脑血管病的危险因素，且Hachinski评分7分，具体诊断标准VCINDCDR=0.5，日常能力基本保留，ADL=20分，不符合痴呆诊断标准（

12、DSM-） 简易精神状态评分量表评分基于教育年限校正的痴呆临界值VaDCDR1，ADL20分MMSE VS MoCA临床痴呆评定表（CDR）诊断标准血管性功能障碍诊治指南 （中华神经科，2011,42（2） Hachinski 缺血评分VCI的治疗分型临床表现及相关因素机制诊断标准及评估治疗现状与未来展望VCI的防治人口学因素年龄、性别、家族史等遗传学因素载脂蛋白E 4、早老素1、早老素2、tau蛋白、淀粉样肽前体及Notch3基因等可干预因素不可干预因素生活习惯吸烟、不合理饮食、缺乏锻炼及社会退缩等个人史教育水平低下、头部创伤、精神疾病等血管性危险因素动脉粥样硬化脑卒中高血压冠心病血脂异常糖

13、尿病VCI的预防一、一级预防 通过控制脑血管病的危险因素(例如高血压病、糖尿病、高脂血症、HHcy等)，减少脑血管病的发生，是VCI一级预防的根本途径二、二级预防 对于已经出现卒中或VCI的患者，进行血管危险因素的干预以防止再次出现卒中，从而预防VCI的发生或减缓VCI的进展治 疗预防治疗治疗认知功能损害的药物兴奋性氨基酸拮抗剂 具有循证医学证据 胆碱酯酶抑制剂钙拮抗剂 临床常用药物（暂无充分循证医学支持） 麦角碱类 抗氧化剂 雌激素替代疗法 多奈哌齐 卡巴拉汀 加兰他敏 美金刚 尼莫地平 他汀类药物 非甾体抗炎药 中药 药物治疗CCB：尼莫地平通过抑制钙离子内流，影响神经传导和脑血流状态，改

14、善认知功能，延缓VCI进展目前对于改善VCI具有循证医学的药物（2007VCI专家共识）2005年3月Stroke杂志最新报道了斯堪的纳维亚多发性梗死痴呆研究,该研究采用随机、双盲、安慰剂对照方法,结果显示具有改善认知的趋势。荟萃分析显示尼莫地平对混合性痴呆和多发梗死性痴呆有短期疗效。长期疗效尚不确切。精神障碍的药物治疗抑郁: SSRIs精神病性症状：利培酮，奥氮平中医症候及治疗中医病机：病位在脑，其本在肾。肾气虚，则生精化液功能减弱，难以上充于脑，以致髓海空虚，脑失所养，脑失无主，元神无主。肾精亏虚证和热毒内盛证是认知功能下降的危险因素。肾精亏虚证是贯穿VCI病程始终的核心基础证候;气血亏虚是VCIND向VD转化的始动环节;痰瘀内生,痹阻脑窍是VCI发生发展的共性机制;热毒内盛,毒损脑络为发病的关键因素。治疗原则：以补肾