药物临床治疗学：心力衰竭

1、心力衰竭heart failure左心房左心室主动脉二尖瓣肺动脉右心房三尖瓣右心室肠肝胃脾肾肺左心室左心房右心室右心房一、循环系统生理学基础体循环：动脉血从左心室主动脉全身动脉毛细血管网各级静脉上、下腔静脉右心房 肺循环：静脉血从右心室肺动脉干及其分支肺泡毛细血管动脉血经肺静脉左心房 气体交换含氧丰富的动脉血各组织物质和气体交换2022/7/142中山一院临床药师血液循环是由于心脏“泵”的作用实现的 泵右心静脉回流舒缩功能肺全身组织器宫心脏的作用是推动血液流动，向器官、组织提供充足血流量，供应氧和各种营养物质，并带走代谢终产物如二氧化碳、尿素等，使细胞维持正常代谢和功能。 2022/7/143

2、中山一院临床药师压力负荷（后负荷）：心脏收缩时承受的负荷容量负荷（前负荷）：心脏舒张时承受的负荷射血阻抗压力负荷舒张期容量前负荷2022/7/144中山一院临床药师 二、心力衰竭定义 心力衰竭是各种原因引起的心脏结构和功能变化导致心脏收缩和/或舒张功能障碍下降 心输出量绝对或相对下降 心排血量不能满足机体代谢需要 器官、组织血液灌注不足 同时伴有肺循环和（或）体循环淤血的临床综合症肺循环/体循环淤血心肌肥厚 扩大 心肌重构 2022/7/145中山一院临床药师心排血量下降心肌收缩力前负荷（容量负荷）后负荷（压力负荷）原发性心肌损害：缺血性心肌损害 心肌炎或心肌病 心肌代谢障碍 （糖尿病性心肌病

3、等）高血压、瓣膜狭窄心脏瓣膜关闭不全、血液返流 左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加，如贫血、甲亢三、病因：基本病因各种器质性心脏病均可引起慢性心功能不全代偿性肥大和扩大心力衰竭2022/7/146中山一院临床药师三、病因：诱因感染和劳累内毒素心率快耗氧增加发热呼吸道感染加重心脏负荷削弱心肌收缩功能治疗不当：不恰当停用洋地黄类药物或降压药等过度劳累2022/7/147中山一院临床药师三、病因：诱因各种快速心律失常：心房颤动多见心率快，耗氧量增加，舒张期短，充盈和冠脉灌注期短血容量增加：妊娠分娩、输液过多过快、摄人钠盐过多妊娠时血容量多；心率快，心搏出量多，容量负荷重分娩时交感系统兴奋，静脉回

4、流增加，外周阻力增加，压力负荷重，原有心脏病加重或并发其他疾病：冠心病发生心肌梗死，风湿性心瓣膜病风湿活动合并甲亢或贫血等。2022/7/148中山一院临床药师四、发病机制1. Frank-Starling机制（主要针对前负荷增加）2. 心肌肥厚（主要针对后负荷增加）3. 神经体液的代偿机制（心脏排血量不足，心房压力增高时）（1）交感神经兴奋性增强（2）肾素血管紧张素系统（RAS）激活 可引起心肌重塑4.体液因子的改变。心钠肽和脑钠肽(ANP, BNP)，精氨酸加压素（AVP），内皮素(ET)2022/7/149中山一院临床药师增加心脏前负荷，回心血量增多，心室舒张末期容积增加，增加心排血量及

5、心脏做功。当心房压、静脉压升高到一定程度，出现肺充血。1、代偿机制Frank-Starling机制四、发病机制2022/7/1410中山一院临床药师2、代偿机制心肌肥厚主要针对后负荷增加，心室重塑是心衰发生、发展的基本机制持久的容量负荷或压力负荷加重 心肌肥厚，心室扩张 心肌收缩力加强、心肌顺应性差，舒张功能降低。四、发病机制2022/7/1411中山一院临床药师代偿机制神经体液机制1.交感-肾上腺系统兴奋性增强 心衰心搏血量交感神经兴奋性NE心率心肌收缩力心排血量 心肌耗氧量、后负荷心脏排血量不足，心室舒张末压增高时四、发病机制2022/7/1412中山一院临床药师交感神经系统在心衰中的作用

6、肾上腺素能作用交感输出心肌交感肾和血管神经活性交感活性受体 受体 受体心肌肥大、死亡、扩张、缺血血管收缩心律失常、心肌重构钠潴留2022/7/1413中山一院临床药师2.肾素-血管紧张素系统(RAS)激活心衰 心搏血量 肾缺血RAS被激活代偿机制神经体液机制醛固酮分泌钠水潴留 心脏前负荷心肌收缩力四、发病机制2022/7/1414中山一院临床药师心衰时的系统 血管紧张素原非肾素 缓激肽径路 血管紧张素（激肽酶）血管紧张素失活片断醛固酮受体 螺内酯 Na+潴留 血管收缩 血管扩张 心肌纤维化 血管肥大 生长抑制 血管损伤 心肌肥大、纤维化 抗增生 血管功能失调 血管保护 交感神经激活 肾保护20

7、22/7/1415中山一院临床药师3体液因子的改变心钠肽和脑钠肽(ANP, BNP)精氨酸加压素（AVP）内皮素(ET)四、发病机制2022/7/1416中山一院临床药师4、心肌损害和心室重构 原发性心肌损害 心脏负荷过重 心力衰竭 心肌细胞的能量供应及能量利用障碍 心肌细胞坏死、纤维化 心室的顺应性 重塑加重不可逆终末阶段心脏功能受损心室扩大或心室肥厚心室重构四、发病机制2022/7/1417中山一院临床药师心室重构是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变化。 包括：心肌细胞:肥大、凋亡 胚胎基因和蛋白的再表达心肌纤维细胞：增殖心肌细胞外基质(ECM)量和组成的变化临床表

8、现为：心肌肌重、心室容量的增加和心室形状的改变(横径增加球状)Colucci ws 19982022/7/1418中山一院临床药师心力衰竭神经体液的代偿和失代偿交感神经激活细胞因子或血管活性因子活性异常水、钠潴留水肿 肺瘀血血流动力学异常血管收缩心肌耗氧量增加心肌氧供应降低心肌细胞功能障碍和坏死心肌重塑功能恶化疾病进展血管紧张素儿茶酚胺毒性作用心肌细胞凋亡过度氧化肾素-血管紧张素系统激活代偿失代偿心衰症状体征加重治疗目标2022/7/1419中山一院临床药师一、 根据心力衰竭的发病部位左心衰竭右心衰竭全心衰竭PAH，COPD，肺栓塞体循环淤血脏器功能障碍颈静脉怒张胸腹水肺循环淤血，心排量降低心

9、梗，高血压，瓣膜病呼吸困难，肺水肿组织灌流不足临床表现2022/7/1420中山一院临床药师左心衰临床表现症状（肺淤血及心排血量降低表现） 程度不同的呼吸困难： 劳力性呼吸困难（最早） 夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸 急性肺水肿（最重） 咳嗽、咳痰、咯血 心输出量: 疲劳、乏力、头晕、心慌 少尿、肾功能损害2022/7/1421中山一院临床药师呼吸困难肺瘀血水肿顺应性降低气道水肿通气阻力增加肺间质水肿劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难迷走紧张性升高中枢敏感性下降平卧位回流减少端坐呼吸回心血量增加舒张期缩短需氧增加回心血量减少血容量降低膈肌下移急性左心衰临床表现2022/7/1422中山一院临床药师

10、端坐呼吸2022/7/1423中山一院临床药师左心衰竭临床表现 2.体征： 原心脏病体征 HR、心脏扩大 舒张期奔马律（特异） P2亢进 两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音2022/7/1424中山一院临床药师 右心衰竭主要表现为体循环淤血症状 ：烦闷不适食欲不振恶心呕吐腹胀便秘少尿夜尿等。2022/7/1425中山一院临床药师右心衰竭（体循环瘀血）静脉高压全身水肿通常始于下肢肝肿大肝功损害胃肠瘀血消化功能障碍右心衰临床表现2022/7/1426中山一院临床药师右心衰临床表现2. 体征 颈静脉征：充盈、怒张 肝颈静脉回流征阳性 水肿：下肢、全身、胸水、腹水 肝脏肿大 紫绀：周围性 右室增大、三尖

11、瓣反流性杂音 2022/7/1427中山一院临床药师2022/7/1428中山一院临床药师 全 心 衰 竭1.右心衰继发于左心衰2.右心衰出现后，肺淤血的症状减轻 如果继发了右心衰竭，那么右心向肺的射血减少，所以会适当的减轻肺淤血的症状，但上下腔静脉血液回流受阻，造成淤血，常造成下肢水肿。 3.扩心病2022/7/1429中山一院临床药师 心功能分级及客观评价分级功能状态客观评价I体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛A期：有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心脏病或心力衰竭的症状 II体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动即引起上述症状B期：有器质性心脏病，但

12、没有心力衰竭的症状 III体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即引起上述症状C期：有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状 IV体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重D期：需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭 美国纽约心脏病协会（NYHA） 1964美国心脏病学院及美国心脏病学会 (ACC/AHA) 20052022/7/1430中山一院临床药师心力衰竭分期A 期 存在心衰危险因素（高血压、冠心病、糖尿病），但尚无结构性心脏病；无心衰症状B 期 存在结构性心脏病变（即左室肥厚、射血分数降低、左室扩张），但仍无心衰症状C 期 存在结构性心脏病，并且有心力衰竭的症状（此期患者最常见）D 期 需要

13、采取特殊治疗（如LVAD、心脏移植等）的重症心力衰竭2022/7/1431中山一院临床药师心功能分级：6分钟步行试验426550m 轻度心衰150425m 中度心衰 150m 重度心衰 2022/7/1432中山一院临床药师氨基末端脑钠肽NT-proBNP年龄分层合适界值300pg/ml排除急性心衰所有 75 岁 1800 pg/ml诊断急性心衰不依照年龄2000pg/ml诊断急性心衰可能性大中山一院临床药师332022/7/14NT-proBNP 半衰期相对较长（2小时），浓度相对较稳定，有效检测时间长；血液中含量相对较高（比 BNP 约高 1620倍），检测相对较容易；精密度和敏感度更高，

14、尤其适合早期诊断。BNP 半衰期相对较短（18分钟），检测血液时间要求高，稳定性不高治疗原则1、病因治疗：治疗心脏原发疾病2、诱因治疗：抗感染等3、病理生理异常治疗：利尿、强心、扩血管、阻断RAAS2022/7/1434中山一院临床药师一般治疗监测体重：3日内体重突然增加2Kg以上，考虑为液体潴留，应调整利尿剂应用调整生活方式：限钠：轻度2-3g/d(钠1g相当于氯化钠2.5);中重度 2g/d限水：一般为1.5-2.0L/d营养和饮食休息和适度活动氧气治疗中山一院临床药师352022/7/14重要的药物治疗利尿剂ACEI/ARB受体阻滞剂（注意时机！）醛固酮拮抗剂洋地黄制剂其他2022/7/

15、1436中山一院临床药师2022/7/14药物治疗传统治疗：利尿、扩血管、强心（老3样）现代治疗：新5样 利尿剂 ACEI（心衰治疗的基石） 受体阻滞剂（心衰治疗的里程碑） 洋地黄制剂 抗醛固酮37中山一院临床药师2022/7/14心衰治疗的历史演变 40年代 60年代 80年代液体潴留泵功能障碍神经激素异常洋地黄利尿剂血管扩张剂正性肌力药的应用ACEI受体阻滞剂（抗醛固酮）38中山一院临床药师2022/7/14治疗心衰药物分类改善症状的药物：利尿剂洋地黄（地高辛）延长生命的药物： ACEI 受体阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂（螺内酯，依普利酮） 39中山一院临床药师2022/7/14治疗心衰药物分

16、类快作用的药物 利尿剂（数小时数天）慢作用的药物 ACEI（13个月） 受体阻滞剂（13个月） 醛固酮受体拮抗剂（13个月） 地高辛（13周） 40中山一院临床药师利尿剂机制：降低心脏前负荷 合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础 （1）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留（2）能更快的缓解心衰症状（3）适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础， 但不能单独用于心力衰竭C期的治疗 原则：长期小剂量维持，利尿有效可同时补钾 不良反应：电解质紊乱（低钾、低镁低钠等）、神经内分泌 激活，低血压、氮质血症有水钠潴留病人的心衰 “水灾”，因此首先要排涝，而最为有效作用最快的是利尿剂。2022/7/1441中山一院临床

17、药师排钾利尿剂： 氢氯噻嗪（hydrochlorothiazid，DHCT，双氢克尿塞） 口服，2550mg，23次/d，较缓和 适用于合并高血压、轻度水潴留的心衰病人 注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常 呋塞米（furosemide，速尿） 口服、肌注或静脉注射，20mg，23次/d，快速、强效 用于急性和重度心功能不全，肺水肿 注意低钾、低血压保钾利尿剂： 螺内酯（spironlactone，安体舒通） 后面介绍 口服，20mg，3次/d，更缓慢 注意高钾利尿剂分类2022/7/1442中山一院临床药师2022/7/14用利尿剂的注意事项密切监测尿量、体重、血K等电解质 称体重：体重增加

18、1kg1升体液储留 早餐前、穿相同的衣服称， 开始用利尿剂时体重应减少0.5-1kg, 天天记尿量：每天尿量增加5001000ml, 达目标剂量（解除心衰症状和体征） 限盐： 3g 限制摄入水量：一般5.5mmol/L禁用 副作用：血钾增高，尤其与ACEI合用时（开始治疗3d和7d注意监测血钾和肾功能，前3个月每月测一次,以后每3月测一次，如血钾 5.5mmol/L停用 ） 常用药：螺内酯 起始剂量一般为20mg，12次/日2022/7/1449中山一院临床药师受体阻滞剂在心衰中的作用：1 心衰长期受体阻滞剂的治疗有如下益处：（有无合并冠心病、糖尿病等） 减轻症状 改善病人的临床状况 改善生活

19、质量 降低病死率和住院率2 ACEI受体阻滞剂治疗心衰的益处能产生叠加作用 2022/7/1450中山一院临床药师受体阻滞剂 机制：抑制交感神经过度兴奋适应症: 心功能级慢性心衰者,无体液潴留 禁忌症: 1.支气管痉挛性疾病 2.心动过缓(HR60次/分),SSS 3.及以上房室传导阻滞（除非已安装起博器） 4.有明显液体潴留，需大量利尿者，暂不用2022/7/1451中山一院临床药师有明显液体潴留，需前用利尿剂达干体重，才用，否则引起心功能恶化 ！-阻滞剂 注意事项： 由禁忌证变为适应证、可减轻心衰症状，降低住院率 ，降低死亡率 适用于慢性心功能不全，心功能-级，病情稳定 由极小剂量开始，逐

20、渐加量，症状的改善常在23月后 靶剂量：清晨静息心率达5560次/分 副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化等临床试验证实有效的-阻滞剂 ： 美托洛尔6.25mg/d，bid;比索洛尔（1选择性）1.25mg/d, qd; 卡维地洛（、受体阻滞剂）3.125mg/d ，bid2022/7/1452中山一院临床药师不良反应监测低血压：一般在首剂和加量的24-48h发生，首先停用血管扩张剂液体潴留：治疗前确定是否为干体重，3天内增加体重2Kg应加大利尿剂用量心衰恶化：可将剂量渐减或渐停用，每2-4天减一次量，2周内减完心动过缓：如心率55或伴有眩晕，应减量房室传导阻滞：应停用药物中山一院临床药师53

21、2022/7/14干体重的定义干体重的定义：在正常平衡条件下的体重,表明患者既没有水潴留,也没有脱水时的体重,也就是血液透析结束时希望达到的体重。 人体正常情况下的实际体重。如何判断干体重? 1. 面容: 没有眼睑及面部浮肿. 2. 症状: 无呼吸困难, 无颈静脉怒张,无肝肿大,双肺无湿性罗音,无哮鸣音. 3. 血液透析后血压基本正常. 4. 胸部X线片:示心影不大，肺野清晰.无胸水征. 5. 超声心动图示心脏大小正主要用于和水肿情况下的体重情况进行鉴别。测量体重是判断利尿治疗的重要指标。中山一院临床药师542022/7/14用阻断剂抗肾上腺能治疗 交感活性 比索洛尔美托洛尔 普萘洛尔 卡维地

22、洛心脏毒性2022/7/1455中山一院临床药师其他药物正性肌力药物（洋地黄类、非洋地黄类）血管扩张剂钙拮抗剂2022/7/1456中山一院临床药师正性肌力药物洋地黄类 西地兰、地高辛、毒毛旋花子甙K等非洋地黄类 -肾上腺素能受体兴奋剂 多巴胺、多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂（cAMP依赖正性肌力药） 米力农、氨力农2022/7/1457中山一院临床药师洋地黄类药物机制 正性肌力：抑制Na-K-ATP，Na-Ca 交换增加，强心 兴奋迷走神经：负性频率（减慢心率） 负性传导：房室交界区最明显2022/7/1458中山一院临床药师洋地黄适应证急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心脏扩大伴房颤者最

23、佳 可改善症状，但不能降低死亡率禁忌证-预激合并房颤，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死、缓慢性心律失常（病态窦房结综合征，二度或三度AVB）、二尖瓣狭窄呈窦性心律，明显低钾血症，高钙血症、肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中毒2022/7/1459中山一院临床药师制剂适应证给药途径作用开始时间峰效 时间 半衰期用 法排泄地高辛慢性心衰口服1-2h4-8h1.6d0.125-0.25mg/d肾西地兰急性肺水肿静脉10min1-2h33h0.2-0.4mg/次，24h总量可达0.8-1.2mg肾毒毛旋 花子甙K急性肺水肿静脉5-10min0.5-1h22h0.25mg/次，24h总量可达

24、0.5-0.75mg肾洋地黄类药物常用制剂和用法应用注意事项：个体化原则以下情况减量：肾功能不全；老年患者；甲减；低钾； 冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；药物合用2022/7/1460中山一院临床药师毒性反应 消化系统症状：纳差、恶心、呕吐 新出现的心律失常：频发室早二联律、非阵发性交界性心动过速等 ECG：ST-T鱼勾改变? 神经系统表现：黄视、绿视等毒性反应的处理 早期诊断及时停药是治疗的关键 快速心律失常：补钾、利多卡因、苯妥英钠 缓慢心律失常：阿托品洋地黄类药物毒性反应及处理2022/7/1461中山一院临床药师血药浓度监测地高辛（参考值0.8-2ng/mL）， 2ng/mL出现不良反

25、应，也可见于地高辛水平较低，但伴有低钾、低血镁、甲状腺功能低下者。非洋地黄类正性肌力药 1.-肾上腺素能受体兴奋剂 多巴胺：兴奋、和多巴胺受体，疗效与剂量有关，小剂量强心，较大剂量升压 多巴酚丁胺：作用于受体2. 磷酸二酯酶抑制剂（cAMP依赖正性肌力药） 米力农、氨力农：短期(3-5d)应用于顽固性心功能不全、心脏移植前、终末期心衰、心脏术后急性心衰 2022/7/1462中山一院临床药师多巴胺及多巴酚丁胺药物作用靶点作用机制剂量适应证多巴胺多巴胺受体增加肾血流量、利尿5g/(kgmin)多巴酚丁胺1受体2受体增加心率、增加心肌收缩力，小剂量时轻度扩管大剂量时收缩血管2-20g/(kgmin

26、)用于外周低灌注（低血压、肾功能下降）伴或不伴有淤血或肺水肿，使用最佳剂量的利尿扩管剂无效时主要用于慢性心功能不全伴有低血压、尿少时2022/7/1463中山一院临床药师磷酸二酯酶抑制剂 氨力农、米力农此类药有毒性作用，不主张慢性心衰的长期、间歇静脉应用，禁用葡萄糖溶解；心脏移植前的终末期心衰、心脏术后因心肌抑制所致急性心衰以及难治性心衰可短期支持应用3-5d；仅限于治疗急性心衰和慢性心衰急性恶化时，一般为短期应用。不能长期应用。2022/7/1464中山一院临床药师血管扩张剂机制-扩张动、静脉，降低心脏前/后负荷类型： 扩张静脉：硝酸酯类 扩张动脉：ACEI、肼苯达嗪、钙通道阻滞剂 扩张动、

27、静脉：硝普钠、哌唑嗪2022/7/1465中山一院临床药师适应证 1、中重度慢性左心衰竭,无禁忌症者 2、瓣膜反流性心脏病,室间隔缺损血管扩张剂注意：低血压，特别是体位性低血压禁忌证： 血容量不足，低血压、肾功能衰竭 瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用动脉扩管剂2022/7/1466中山一院临床药师常用血管扩张剂药物扩管剂机制适应证剂量副作用其他硝酸甘油5-单硝酸酯静脉扩张剂为主AHF，血压正常时20g/min，可增至200g/min低血压，头痛持续使用会产生耐受性硝酸异山梨酯 静脉扩张剂为主AHF，血压正常时1mg/h增加至10mg/h低血压，头痛持续使用会产生耐受性硝普钠动、静脉扩张剂高血

28、压危象,心源性休克联合使用正性肌力药物0.3-5g/kg/min，低血压，异氰酸盐中毒需避光2022/7/1467中山一院临床药师 钙拮抗剂长效-非洛地平、氨氯地平：慢性心衰并高血压可用 短效-心痛定、尼群地平：慢性心衰用 许多钙拮抗剂短期治疗可导致肺水肿，心源性休克，长期治疗使心衰患者心功能恶化及死亡危险性增加。 这类药物不宜用于治疗心力衰竭2022/7/1468中山一院临床药师心力衰竭治疗建议概要 II级: ACEI,利尿剂,阻滞剂,地高辛用或不用 抗剂，病情稳定者，慎用阻滞剂 IV级：ACEI，利尿剂，地高辛、醛固酮受体拮III级：ACEI，利尿剂，阻滞剂，地高辛I级：控制危险因素、ACEI不同NHYA心功能分级心衰患者的治疗2022/7/1469中山一院临床药师慢性心衰的治疗控制危险因素ACEI利尿剂受体阻滞剂地高辛醛固酮拮抗剂I级II级III级IV级！2022/7/1470中山一院临床药师慢性心力衰竭 小 结左衰主症肺淤血，咳嗽气短有缺氧右衰影响体循环，肝大水肿颈脉张限盐利尿扩血管，强心毒K洋地黄限制体力和过饱，呕吐黄视中毒量2022/7/1471中山一院临床药师急性心力衰竭定义：急性病变引起心排血量急剧降低，导致靶器官灌注不足，急性体、肺循环淤血综合症。临床上以急性左心衰最为常见，表现为急性肺水肿，