临床医学概要急性白血病

1、中英文日报(rbo)导航站 第三节 急性(jxng)白血病黄山职业技术学院内科教研室胡为群共八十页学习(xux)目标了解急性白血病病因和发病机制掌握(zhngw)临床表现熟悉辅助检查掌握诊断要点掌握治疗要点了解预后中英文日报导航站 共八十页中英文日报(rbo)导航站 授课(shuk)内容概述分类病因和发病机制临床表现辅助检查诊断要点鉴别诊断治疗要点预后共八十页一、概 述定义： 白血病（leukemia）是起源于造血干细胞(xbo)的恶性克隆性疾病，受累细胞(xbo)（白血病细胞(xbo)）出现增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，大量蓄积于骨髓和其他造血组织，并浸润淋巴结、肝、脾等组织器官，从而抑制骨

2、髓正常造血功能。 临床主要表现：贫血、出血、感染及浸润等征象。共八十页中英文日报(rbo)导航站 二、分 类 急性(jxng)淋巴细胞白血病急性非淋巴细胞白血病（急性髓系白血病）共八十页白 血 病 分 类急 性 白 血 病（AL）急性淋巴细胞白血病（ALL)急性髓细胞白血病（AML）慢性白血病（CL）慢性淋巴细胞白血病（CLL)慢性髓性白血病(CML)少见类型的白血病共八十页法英美分类(fn li)及（FAB）分型共八十页急性(jxng)非淋巴细胞白血病分类M1 急性粒细胞性白血病 （未分化(fnhu)型）M2 急性粒细胞性白血病 （部分分化型）M3 急性早幼粒细胞白血病共八十页急性(jxng

3、)非淋巴细胞白血病分类M4 急性(jxng)粒-单细胞性白血病 M4EO 急性粒-单细胞性白血病 伴嗜酸粒细胞增多M5 急性单核细胞性白血病M6 红白血病M7 急性巨核细胞性白血病共八十页急性(jxng)淋巴细胞白血病分类L1 小细胞为主，浆少，大小(dxio)一致L2 大细胞为主，浆多，大小不一致L3 大细胞为主，浆多，大小一致，空泡共八十页急性(jxng)白血病MICM分型形态学分类(fn li) morphology + cytochemistry免疫学分类 immunology细胞遗传学分类 cytogenetics分子生物学分类 molecular biology共八十页免疫(min

4、y)分型血细胞表面表达相应(xingyng)的分化抗原，针对抗原制备出相应(xingyng)的单克隆抗体（MoAb）国际上将这些血细胞分化抗原统一命名为CD(cluster designations)MoAb已能正确识别人淋巴细胞、髓细胞、和白血病细胞表面抗原已知的CD数量已超过200多个共八十页三、发 病 情 况我国白血病年发病率约3-4/10万。在恶性肿瘤所致的死亡率中，白血病居第6位（男性）和第8位（女性），在儿童及35岁以下成人中居第1位。我国AL比CL多见，其中AML最多。成人以AML多，儿童以ALL多。男性发病率略高于女性（1.81：1）。CML随年龄增长而发病率逐渐(zhjin)

5、升高。共八十页2022/7/14 1.生物因素-病毒：(1)50年代初分离出第一株小鼠白血病病毒(MLV)，并证实是多种动物(dngw)白血病的主要致病因素，为RNA病毒。(2)80年代初，分离出人类T细胞白血病病毒型（HTLV-），并证实是人类T细胞白血病的病因。EB病毒、HIV病毒与淋巴系统恶性肿瘤有关。 四、病因和发病(f bng)机制共八十页2022/7/142.物理因素-电离辐射：X射线、射线、中子、放射性同位素等均可诱发白血病。 方式(fngsh):一次性大剂量照射或小剂量反复照射。 广岛(un do)长崎核爆炸后其发病率比未照射人群增加了30和17倍，患者多为AL和CML病 因共

6、八十页2022/7/14病 因大剂量照射可引起骨髓抑制机体免疫力下降(xijing)DNA突变、断裂和重组共八十页2022/7/14 3. 化学因素：损伤骨髓造血的化学因素均可致白血病。1.化学物质： 苯、杀虫剂、染发剂等。2.药物 国际抗癌研究(ynji)中发现有50种药物可引起AL。 烷化剂：氮介、CTX、马法兰、白消安。 氯霉素、保泰松、乙双吗啉。 化学因素所致AML多见 病 因共八十页2022/7/14 4.遗传因素：证据来源于家族性白血病。同卵孪生子中，一个(y )患白血病，另一个(y )患病机会可高达20%。同胞兄弟姐妹之间同患白血病的机会比一般正常人高4倍。Faconic（先天性

7、再障）贫血-各种癌变。唐氏综合症，50/10万，高20倍。病 因共八十页2022/7/145. 免疫因素： 自身免疫疾病患者(hunzh)容易发生慢性淋巴细胞白血病 病 因共八十页2022/7/14病 因其他血液病-可转化为白血病骨髓( su)增生异常综合征（MDS）淋巴瘤多发性骨髓瘤阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）共八十页2022/7/141.增殖失控 无节制增殖。2.分化障碍 分化停滞。3.凋亡受阻(shu z) 白血病细胞蓄积。4.免疫逃逸 AL极其有限的抗原性。5.染色体畸变激活癌基因、抑癌基因失活、凋亡抑制基因过度表达。发病(f bng)机制共八十页中英文日报(rbo)导航站 五、临

8、床表现 (一)贫血（二）出血（三）发热（四）器官和组织(zzh)浸润的表现共八十页中英文日报(rbo)导航站 （一）贫 血约2/3患者在确诊时有中度贫血某些AL在发病前数月甚至数年可先出现难治性贫血机理(j l)：AL的白血病克隆能抑制正常多能造血干细胞以及红系祖细胞无效性红细胞生成溶血其它：急性失血、化疗药物阻碍DNA代谢共八十页中英文日报(rbo)导航站 （二）出 血约1/3以上患者起病时伴出血倾向(qngxing)未并发DIC而死于出血者占3844%并发DIC而死于出血者占2025%可发生各系统出血严重者可发生颅内出血共八十页出血(ch xi)体征急性(jxng)粒单核细胞白血病-皮肤瘀

9、斑共八十页急性巨核细胞白血病皮肤(p f)出血共八十页急性巨核细胞白血病皮肤(p f)出血共八十页出血(ch xi)体征返回(fnhu)共八十页中英文日报(rbo)导航站 出血(ch xi)机制血小板减少和功能异常：最重要的原因血管壁损伤凝血障碍：最常见的类型是DIC抗凝物质增多：感染可使出血加重共八十页中英文日报(rbo)导航站 （三）发 热半数以上患者以发热起病(q bn)可以是低热，也可以是高热38.5常提示继发感染感染以咽峡炎、口腔炎最多见，肺部感染、肛周炎及肛周脓肿也常见皮肤粘膜感染易形成蜂窝织炎胃肠道感染常是脓毒血症的主要来源泌尿系感染时尿路刺激症状不明显早期多由革兰氏阳性菌引起长

10、期反复抗生素治疗后，革兰氏阴性菌多见共八十页中英文日报(rbo)导航站 发 热发生感染的机制中性粒细胞数量减少和功能缺陷免疫缺陷：化疗及肾上腺皮质激素的应用可加重免疫紊乱皮肤(p f)粘膜屏障的破坏更有利于病原体的入侵院内感染：细菌常呈耐药性共八十页中英文日报(rbo)导航站 （四）器官和组织(zzh)浸润的表现1淋巴结肿大50%ALL诊断时有淋巴结肿大，多为浅表淋巴结肿大在ANLL中以M4及M5发生淋巴结肿大多见2.肝脾肿大以ALL最为显著表现：食欲减退、腹胀、乏力、消瘦3.骨骼和关节疼痛：胸骨压痛共八十页中英文日报(rbo)导航站 （四）器官和组织浸润(jnrn)的表现4.眼部：绿色瘤、眼

11、球突出、复视5口腔和皮肤：牙龈增生6.中枢神经系统白血病急淋最常见常发生在缓解期，也可发生在活动期轻者无症状或轻度头痛重者：脑膜炎表现，但不发热可引起：压迫和浸润视神经失明视网膜浸润出现盲点交通性脑积水头痛、恶心、视力模糊、眼外展麻痹共八十页2022/7/14齿龈(chyn)肿胀共八十页浸润(jnrn)体征急性(jxng)单核细胞白血病(M5)共八十页急性(jxng)粒单核细胞白血病-M4牙龈增生共八十页中英文日报(rbo)导航站 器官和组织(zzh)浸润的表现7、睾丸：无痛性肿大，易致髓外复发心脏和呼吸系统共八十页中英文日报(rbo)导航站 六、实验室检查(jinch)血象和骨髓象细胞化学免

12、疫学检查染色体和基因改变粒-单系祖细胞半固体培养血液生化改变脑脊液改变共八十页2022/7/141.血常规：1.白细胞质和量的改变：出现相当数量的原始及幼稚细胞（白血病细胞）。 约2/3的病人白细胞增高，可超过100109/L，称为(chn wi)高白细胞性白血病。1/3白细胞数减低或正常，如 1.0109/L，称为白细胞不增多性白血病。原始和（或）幼稚细胞占3090%2.贫血和血小板减少。M6可见幼红细胞。实验室检查(jinch)（形态学）共八十页2022/7/142.骨髓象：1.骨髓增生旺盛。如增生低下，称为(chn wi)低增生性白血病。2.原始+第二代30%。 形态异常，AML可见Au

13、er小体。3.正常的幼红细胞和巨核细胞明显减少。实验室检查(jinch)（形态学）共八十页2022/7/143.细胞化学染色鉴别急性(jxng)白血病类型实验室检查(jinch)（形态学）共八十页中英文日报(rbo)导航站 4.各亚型的免疫学鉴别(jinbi)M1M2M3M4M5M6M7CD13+CD33+CD14+CD41+Ret+Lectoferrin+共八十页中英文日报(rbo)导航站 各亚型的免疫学鉴别(jinbi)CD2CD7CD19HLA-DRCD33T+B+共八十页中英文日报(rbo)导航站 5.染色体和基因(jyn)改变类型染色体改变基因改变M2t(8;21)(q22;q22)

14、AML1/ETOM3t(15;17)(q22;q21)PML/RARa,RARa/PMLM4EOInv/del(16)(q22)CBFB/MYH11共八十页中英文日报(rbo)导航站 染色体和基因(jyn)改变类型染色体改变基因改变M5t/del(11)(q23)MLL/ENLL3t(8;14)(q24;q32)MYC与IgH并列ALLt(9;22)(q34;q11)Bcr/abl,m-bcr/abl共八十页6.血液(xuy)生化检查大量白血病细胞破坏使血、尿中尿酸明显增高M5或M4血清及尿溶菌酶明显增加M3易发生凝血机制(jzh)异常M5，M4血清和尿溶菌酶活性增高。共八十页中英文日报(rb

15、o)导航站 7.脑脊液改变(gibin)-CNSL压力增高白细胞数增多（0.01*109/L）蛋白质增多450mg/L糖定量减少涂片可以找到白血病细胞共八十页中英文日报(rbo)导航站 四、诊断(zhndun)要点临床表现：贫血、出血、感染血象：wbc见原始、幼稚细胞骨髓象：原始细胞30%共八十页中英文日报(rbo)导航站 诊 断诊断(zhndun)成立后，应进一步分型。共八十页中英文日报(rbo)导航站 鉴别(jinbi)诊断全血细胞减少风湿热再生障碍性贫血儿童发热、关节肿痛、心动过速共八十页中英文日报(rbo)导航站 鉴别(jinbi)诊断骨髓增生异常综合征某些感染引起的白细胞异常巨幼细胞

16、贫血特发性血小板减少性紫癜急性粒细胞缺乏症恢复期共八十页中英文日报(rbo)导航站 五、治疗(zhlio)要点(一)一般治疗-支持对症（二）抗白血病化学治疗1.治疗策略（1）诱导缓解治疗（2）缓解后治疗：化疗、造血干细胞移植2.急淋治疗3、急性髓细胞性白血病治疗共八十页中英文日报(rbo)导航站 （一）一般(ybn)支持对症治疗治疗高白细胞-白细胞100*109/L(白细胞分离、ALL用地塞米松10mg/m2,AML用羟基脲1.52.5g/6h,总量610g/d)2.防治感染：培养、静脉给药、足量3.纠正贫血:吸氧、输红细胞控制出血：使血小板维持在30109/L左右4.防治高尿酸血症：多饮水，

17、别嘌醇0.1tid5.维持营养共八十页中英文日报(rbo)导航站 （二）化学治疗策略：目的达到完全缓解并延长生存期原则早治、联合、充分、间歇、分阶段、个体化应用每一疗程持续710天，间歇2周再用第二疗程诱导缓解(hun ji)阶段完全缓解巩固强化阶段46疗程维持阶段共八十页中英文日报(rbo)导航站 完全缓解白血病的症状和体征消失(xiosh)血象：Hb100g/L，中性粒细胞绝对值1.5109/L，血小板100109/L，外周血白细胞分类中无白血病细胞骨髓象：原粒细胞+早幼粒细胞5%，红细胞及巨核细胞系列正常共八十页中英文日报(rbo)导航站 化学治疗急淋白血病治疗：（1）诱导缓解-VP方案

18、（儿童）长春新碱+泼尼松VLP、VDP、VLDP方案（成人）在缓解前或至少缓解开始时需作中枢神经系统白血病预防性治疗：甲氨蝶呤、阿糖胞苷缓解后治疗：巩固化疗、异基因造血(zo xu)干细胞移植。共八十页中英文日报(rbo)导航站 化学治疗急非淋白血病（1）诱导缓解诱导缓解方案：DA、HOAP、HA方案、维A酸、砷制剂（2）缓解后治疗-巩固强化方案：原方案、骨髓移植。其他方案毋须长期(chngq)维持共八十页AML的治疗1、诱导缓解治疗： 普遍采用(ciyng)的方案： DA（3+7）方案共八十页中英文日报(rbo)导航站 中枢神经系统白血病的防治为髓外白血病复发(f f)的根源防治：缓解后鞘内注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷可加用地塞米松：防治急性化学性蛛网膜炎颅部放射线照射和脊髓照射共八十页中英文日报(rbo)导航站 骨髓移植异基因骨髓移植儿童(r tng)标危组急淋白血病可不必采用其他所有急性白血病都应采用有HLA匹配的同胞供髓者第一次缓解期内进行患者年龄小于50岁为宜共八十页中英文日报(rbo)导航站 骨髓移植自身(zshn)骨髓移植自体外周血干细胞移植脐血移植共八十页中英文日报(rbo)导航站 六、预 后总的来说，预后较