临床医学概论肺炎慢支哮喘

1、细菌性肺炎(fiyn)的临床表现肺炎的症状：咳嗽 咳痰 咯血 胸痛 发热 休克肺炎症状可轻可重，轻者可无明显症状或仅有上感样症状，重者可出现典型(dinxng)肺炎症状甚至出现休克 1共六十二页肺炎(fiyn)的体征轻者无体征，部分肺部可闻及湿罗，重者还可出现呼吸动度减弱，叩诊(ku zhn)浊音，呼吸音减低，胸膜摩擦音及胸腔积液的体征。 2共六十二页共六十二页细菌性肺炎的辅助(fzh)检查外周血象胸部(xin b)X线或CT：重要依据病原学检查：指导治疗。痰培养的参考意义及其注意事项。 4共六十二页肺炎球菌的特点(tdin)（P163底）肺炎球菌是革兰氏阳性球菌，为上呼吸道正常菌群。它不产生

2、毒素，其致病力是由于高分子多糖的荚膜对肺组织(zzh)的侵袭作用，引起肺泡壁水肿，细胞渗出。典型的肺炎球菌性肺炎其病理改变分为4期：充血期，红色肝硬变期，灰色肝硬变期，消散期，一般不留瘢痕。5共六十二页肺炎的病因(bngyn)诊断某些特殊的临床表现可提示某些特别致病微生物的感染：（P164表）棕红色胶冻状稠痰提示肺炎(fiyn)克雷伯菌。铁锈色痰提示肺炎(fiyn)球菌。金葡菌性肺炎(fiyn)在X片上可见多个空洞，有肺气囊，脓气胸 6共六十二页肺炎(fiyn)的分类细菌性肺炎仅是肺炎的一种类型P163按病因分类非感染性肺炎：由物理化学，过敏性因素(yn s)等引起感染性因素：细菌占80%（G

3、+ -厌氧菌等） 病毒 （非典等） 支原体 衣原体 军团菌 立克次体 寄生虫 真菌。按病因分类的利与弊 7 共六十二页肺炎(fiyn)的分类P163按解剖学分类(fn li)：大叶性肺炎，小叶性肺炎，间质性肺炎 8共六十二页肺炎(fiyn)的分类P163按感染场所分类(fn li)：院外获得性肺炎：肺炎球菌占40%左右，金黄色葡萄球菌，嗜肺军团菌，流感嗜血杆菌，肺炎克雷伯杆菌引起的肺炎渐增多院内获得性肺炎：定义，革兰氏阴性菌占50%，真菌厌氧菌的比例增高（利弊） 9共六十二页肺炎的鉴别(jinbi)诊断干酪性肺炎：是结核病的一种表现。也可以出现咳嗽咳痰，发热，胸片也可见肺部阴影。干酪性肺炎可以

4、有结核中毒症状，病灶多位于(wiy)肺尖或锁骨上下，有时伴空洞或肺内扩散，阴影吸收慢。10共六十二页肺炎(fiyn)的鉴别诊断肺癌：中央型肺癌可以阻塞性肺炎作为首发(shu f)症状，可伴肺不张。40岁以上，有吸烟史，反复同一部位的肺炎应疑及肺癌 少数周围型肺癌影像可类似肺炎共六十二页细菌性肺炎(fiyn)的治疗（一）抗菌治疗应尽量有针对性，院内院外获得(hud)性肺炎用药有差别。肺炎球菌对青霉素的耐药（韩国达70%，京广沪5-20%，最新的国内资料这一数字又有升高）12共六十二页细菌性肺炎(fiyn)的治疗（二）对症支持治疗：降温 休息 营养 吸氧 止咳 化痰合并感染性休克予抗休克治疗 补充

5、血容量 血管活性药物(yow)的应用 积极控制感染 糖皮质激素 其它：纠正水电酸碱紊乱 维护心肝肾脑功能等共六十二页本节课需重点(zhngdin)掌握的内容肺炎的各种分类方法肺炎球菌的主要(zhyo)特点一些临床表现可以提示某些特殊致病微生物的感染，应掌握细菌性肺炎合并感染性休克的治疗原则共六十二页慢性(mn xng)支气管炎福建医科大学附属(fsh)协和医院呼吸科 李志鹰共六十二页慢支是一种(y zhn)常见病患病率 3.82%50岁以上者 15%共六十二页慢性支气管炎(zh q un yn)病例患者,男性,58岁, 5年前始反复于受凉后出现咳嗽,咳痰伴气喘,冬春季节症状明显,每年可发作2个

6、月余,经抗菌止咳化痰(hu tn)等治疗能好转,但近2年来症状缓解期亦有少许咳嗽咳痰,夜间及晨起时明显. 4天前症状再发,咳嗽咳痰加重,痰呈黄脓样,走平路即气促,遂求诊本院.共六十二页慢性(mn xng)支气管炎病例患者,男性,58岁, 5年前始反复于受凉后出现咳嗽,咳痰,冬春季节症状明显,每年可发作2个月余,经抗菌止咳化痰等治疗能好转,但近2年来(ninli)症状缓解期亦有少许咳嗽咳痰,夜间及晨起时明显. 4天前症状再发,咳嗽咳痰加重,痰呈黄脓样,遂求诊本院.共六十二页慢支的体征早期(zoq)无体征肺部可闻及干湿性罗音,呼吸音粗糙4共六十二页X线表现(bioxin)早期无异常,长期反复发作者

7、,可见肺纹理(wnl)增粗,紊乱,呈网状或条索状共六十二页肺功能(gngnng)早期无异常病情加重后可出现阻塞性通气功能障碍,其病理基础是: 粘液腺体增生,粘膜(zhn m)上皮细胞变性坏死增生,弹力纤维及部分软骨受破坏,引起管壁增厚,塌陷,分泌物阻塞,管腔狭窄FEV1(一秒钟用力呼气容量) 和MVV(最大通气量)下降6共六十二页慢支的诊断(zhndun)153页（底）(1) 2年3个月(2) 除外其它心肺疾病(3)如每年(minin)发病持续不足3个月,但有明确的客观检查依据(X线,肺功能)亦可诊断共六十二页慢性支气管炎(zh q un yn)病例患者,男性,58岁, 5年前始反复于受凉后出

8、现咳嗽,咳痰伴气喘,冬春季节症状明显,每年(minin)可发作2个月余,经抗菌止咳化痰等治疗能好转,但近2年来症状缓解期亦有少许咳嗽咳痰,夜间及晨起时明显. 4天前症状再发,咳嗽咳痰加重,痰呈黄脓样,走平路即气促,遂求诊本院.共六十二页慢性(mn xng)支气管炎病例患者,男性,58岁, 5年前始反复于受凉后出现咳嗽,咳痰伴气喘,冬春季节症状明显,每年可发作2个月余,经抗菌止咳化痰等治疗能好转,但近2年来症状缓解期亦有少许咳嗽咳痰,夜间及晨起时明显. 4天前症状再发,咳嗽咳痰加重,痰呈黄脓样,走平路即气促,遂求诊本院.X光支持慢支诊断，并基本(jbn)除外其它疾病共六十二页慢支的分型传统上将慢

9、支分为单纯型和喘息型，单纯型主要(zhyo)表现为咳嗽咳痰，喘息型尚有气喘和哮鸣音单纯型并不是不能有气喘10共六十二页慢支的分型目前认为所谓喘息型慢支即是慢支+哮喘(xiochun)，这种观点有来自于病理和病理生理学的支持。对治疗也有帮助。共六十二页慢支的分期(fn q)慢支的分期（P153中间）1急性发作期：指在一周(y zhu)内出现脓性痰或粘液脓性痰，痰量明显增多，或伴发热等炎症表现，或咳，痰，喘等症状任何一项明显加剧。2慢性迁延期：指有不同程度的咳，痰，喘症状，迁延一个月以上。3临床缓解期：经治疗或自然缓解，症状基本消失或偶有轻微咳嗽和少量痰液，保持2月以上共六十二页慢性支气管炎(zh

10、 q un yn)病例患者,男性,58岁, 5年前始反复于受凉后出现咳嗽,咳痰伴气喘,冬春季节症状明显,每年可发作2个月余,经抗菌止咳化痰等治疗能好转,但近2年来(ninli)症状缓解期亦有少许咳嗽咳痰,夜间及晨起时明显. 4天前症状再发,咳嗽咳痰加重,痰呈黄脓样,走平路即气促,遂求诊本院.X线支持慢支诊断，并基本除外其它疾病共六十二页慢支的鉴别(jinbi)诊断支气管哮喘典型的哮喘以喘息为主要表现，多在青少年发病，常有过敏史及家族史。单纯型慢支在起病早期无气促，合并(hbng)肺气肿后有气喘。14共六十二页慢支的鉴别(jinbi)诊断哮喘和慢支有重叠：1 哮喘长期发作可以并发慢支和肺气肿。2

11、 目前(mqin)认为所谓慢性喘息型支气管炎即为哮喘+慢支3单纯型慢支与哮喘的区别己如前述共六十二页慢支的鉴别(jinbi)诊断肺结核二者均有慢性咳嗽(k su)咳痰，少数肺结核患者也有气喘。但肺结核患者可以有结核中毒症状，可伴咯血。大多据胸片或CT作出诊断，部分病人痰中可见抗酸杆菌16共六十二页慢支的鉴别(jinbi)诊断支气管扩张 二者均有慢性咳嗽，咳痰。但支扩患者痰量多，脓性，静置可分层，有时有臭味(chu wi)。常伴咯血。 通过X线，CT，高分辩率CT，支气管碘油造影可诊断支扩。17共六十二页慢支的鉴别(jinbi)诊断肺癌 病史较慢支短，40岁以上，长期吸烟，或伴咯血(k xi)，

12、刺激性干咳者应疑及肺癌 X线，CT，纤支镜检查，痰脱落细胞检查可作出诊断 18共六十二页慢支的病因(bngyn)一 外因吸烟：患病率与吸烟量吸烟时间正相关50岁以上，吸烟者患病率是非吸烟者2倍感染：是慢支发生发展的重要因素理化因素过敏因素寒冷(hnlng)气候共六十二页慢支的病因(bngyn)二 内因 呼吸道局部防御及免疫功能下降 副交感神经功能亢进导致(dozh)支气管痉挛分泌增多20共六十二页慢支的治疗(zhlio)急性发作期或慢性迁延期的治疗 抗感染： 祛痰止咳： 解痉平喘：抗胆碱能药物，受体激动剂，二者合用疗效更佳。主张多使用(shyng)局部吸入性药物。此外还可使用(shyng)氨茶

13、碱等。 激素的使用：共六十二页慢支缓解(hun ji)期的治疗增强体质，预防急性发作不使用(shyng)抗菌素酌情使用气管炎菌苗沐舒痰，吉诺通等化痰药可以减少慢支急性发作的次数针对肺气肿，肺心病的治疗。22共六十二页本节课的重点(zhngdin)慢支的诊断慢支的分期此外(cwi)应了解慢支的病因共六十二页支气管哮喘(xiochun)福建医科大学附属(fsh)协和医院呼吸科 李志鹰共六十二页支气管哮喘(xiochun)我国哮喘发病率为0.51.0%，约半数患者12岁以前起病，许多患者病程长达十几年或几十年。哮喘的患病率和死亡率呈上升(shngshng)趋势 。共六十二页哮喘病例之一患者女性19岁

14、，反复气喘10余年，冬春季重，严重时端坐床沿，全身大汗淋漓，完全缓解时可参加游泳，活动如常。1个月前症状再发，有时(yush)上三楼感气促，每周均有夜间憋醒1-2次，一天前闻到油漆味后症状加重，稍作活动即气喘，遂求诊本院。共六十二页哮喘病例之一患者女性19岁，反复气喘10余年，冬春季重，严重时端坐床沿(chun yn)，全身大汗淋漓，完全缓解时可参加游泳，活动如常。1个月前症状再发，有时上三楼感气促，每周均有夜间憋醒1-2次，一天前闻到油漆味后症状加重，稍作活动即气喘，遂求诊本院。共六十二页哮喘(xiochun)的体征肺部闻及哮鸣音是其特点不能单纯根据哮鸣音的多少来判断病情的轻重若患者(hun

15、zh)就诊时没有哮鸣音也不能单纯据此排除哮喘的诊断。5共六十二页支气管哮喘(xiochun)的定义159页第一段： 支气管哮喘是由肥大细胞，嗜酸性粒细胞等多种炎症细胞介导的慢性变态反应性气道炎症。这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并可引起广泛的可逆性的气道阻塞，临床表现为反复发作性的喘息，胸闷或顽固性咳嗽，常在夜间或清晨加重，大多可自行缓解(hun ji)，或治疗后缓解(hun ji)。共六十二页哮喘(xiochun)的分期分级支气管哮喘分为(fn wi)急性发作期和非急性发作期各期按病情轻重又分为四级共六十二页未用药哮喘病人严重度分级（非急性(jxng)发作期）白天症状夜间症状

16、肺功能FEV1或PEF四级见教科书160页，表5-1-1三级二级一级共六十二页支气管哮喘的辅助(fzh)检查（1）（1）肺功能检查 1. 什么是FEV1，PEF 2. PEF变异(biny)率=（最高值-最低值）/平均值 3支气管激发试验 4. 支气管舒张试验共六十二页支气管哮喘的辅助(fzh)检查(2)(2)过敏原检测 在哮喘的缓解期用可疑(ky)的过敏原作皮肤试验 10 共六十二页支气管哮喘(xiochun)的辅助检查(3) X线检查(jinch)(4) 血常规检查(5) 动脉血气分析(6)痰液检查共六十二页支气管哮喘(xiochun)的诊断不典型病例借助支气管激发试验或支气管扩张(kuz

17、hng)试验作出诊断注意进行分期，分级诊断共六十二页哮喘的鉴别(jinbi)诊断心源性哮喘其它(qt)：支气管肺癌，慢性支气管炎共六十二页GINA方案(fng n)应遵照GINA方案来进行哮喘的防治工作。GINA是 global initiative for asthma的缩写，译为“哮喘全球(qunqi)防治创议”。我国亦据此制定了“支气管哮喘防治指南”。02意义共六十二页哮喘的激素(j s)治疗激素是首要的治疗：理论依据全身性激素和吸入性激素的选用原则(yunz)吸入性激素的优点，缺点吸入性激素剂量的掌握，吸入性激素使用的注意点应反复教病人使用吸入性激素15共六十二页哮喘(xiochun)

18、的其它治疗2受体激动剂：作用(zuyng)原理，剂型，主张按GINA方案按需使用，避免长期大量使用（耐受，致炎）长效2受体激动剂共六十二页哮喘的其它(qt)治疗茶碱：舒张支气管抗炎（低浓度）增强膈肌收缩力，利尿等起效浓度(nngd)与中毒浓度(nngd)相近，用法用量缓释茶碱共六十二页哮喘的其它(qt)治疗抗胆碱能药物的使用作用原理与2受体激动剂合用(hyng)有协同作用剂型共六十二页哮喘(xiochun)的其它治疗钙拮抗剂酮替酚白三烯受体拮抗剂共六十二页防治哮喘的综合(zngh)方案哮喘患者的教育客观判断病情控制环境(hunjng)中的致喘原慢性哮喘的分级治疗哮喘急性发作时的治疗定期随访20共六十二页按GINA方案进行哮喘