西医内科学理论咳嗽与咯痰概述和问诊要点

1、西医内科学理论咳嗽与咯痰概述和问诊要点咳 嗽咳嗽：通过咳嗽反射，清除呼吸道内的病理性 分泌物和和从外界进入呼吸道内的异物，是保护性的反射发生机制刺激（呼吸系统以外器官；呼吸道粘膜）纤维传入（大部分）刺激延髓咳嗽中枢喉下神经、膈神经与脊神经咽肌、声门、膈与其他呼吸肌咳嗽动作 病因1呼吸道疾病 2胸膜疾病3心血管疾病 4. 中枢神经因素 咯 痰借助咳嗽反射呼吸道内病理性分泌物出口腔病态现象咯 痰正常情况下少量粘液呼吸道粘膜保持湿润呼吸道因各种刺激使粘膜或肺泡充血水肿，毛细血管通透性增高和腺体分泌增多痰的成份：渗出物，浆液，粘液，尘埃等刺激源：微生物性，物理性，化学性，过敏性咯 痰呼吸道感染和肺寄生

2、虫病时肺淤血和肺水肿时问诊要点 1咳嗽的性质 干性咳嗽湿性咳嗽问诊要点2咳嗽的时间与节律 突然发生的咳嗽阵发性咳嗽长期慢性咳嗽晨咳或夜间平卧时加剧并伴咯痰夜间咳嗽问诊要点 3咳嗽的音色：咳嗽声音的色彩和特点咳嗽声音嘶哑犬吠样咳嗽咳嗽声音低微或无声阵发性连续剧咳伴有高调吸气回声(鸡鸣样咳嗽)金属音调咳嗽问诊要点 4痰的性状和量 痰的性质可分为粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性、血性等急性呼吸道炎症时痰量较少支气管扩张症、肺脓肿、支气管胸膜痪时痰量较多，且排痰与体位有关痰量多时静置后出现分层现象：上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，底层为坏死性物质问诊要点 4痰的性状和量 脓痰有恶臭气味者：厌氧菌感染黄

3、绿色或翠绿色痰：铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)感染痰白粘稠、牵拉成丝难以咳出：白色念珠菌感染大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物：棘球蚴病(包虫病)。日咳数百至上千毫升浆液泡沫样痰：弥漫性肺泡癌问诊要点5伴随症状 发热 胸痛 哮喘 呼吸困难体重减轻 咯血杵状指(趾) 问诊要点 发病年龄，咳嗽时间长短和节律等咳嗽程度、音色与影响因素等咳嗽是否伴有咳痰，痰的颜色、性状、量，有何特殊气味，痰中是否带血等检查要点1、着重心、肺检查心尖区隆隆样舒张中晚期杂音：二尖瓣狭窄肺部触诊语颤增强，叩诊呈局限性浊音，听诊有管状呼吸音：肺实变听诊两下肺散在湿罗音：急、慢性支气管炎两肺满布大、中、小水泡音：急性肺水肿成人肺尖部局限性

4、有响性水泡音：肺结核局限性肺下部湿罗音：支气管扩张检查要点2、实验室及器械检查痰细菌学、细胞学检查胸部X线透视、摄片检查胸部CT、支气管造影纤维支气管镜检查咯 血(hemoptysis) 咯 血喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出与口腔、鼻、咽部出血鉴别上消化道出血引起的呕血鉴别咯 血咯血量随病因、病变性质及损伤血管而异小量咯血：100ml/日中等量咯血：100ml500ml/日大量咯血：500ml/日大咯血：血块阻塞呼吸道引起窒息咯血与呕血的鉴别 咯 血 呕 血 病因 肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等 消化性渍病、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胆道出血等 出血前症状 喉部

5、痒感、胸闻、咳嗽等 上腹不适、恶心、呕吐等 出血方式 咯出 呕出，可为喷射状 血色 鲜红 棕黑、暗红、有时鲜红 血中混有物 痰、泡沫 食物残渣、胃液 酸碱反应 碱性 酸性 黑便 除非咽下，否则没有 有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续数日 出血后痰性状 常有血痰数日 无痰 病因 1支气管疾病2肺部疾病 3心血管疾病4其他 病因1、支气管疾病：支扩、支气管肺癌、支气管内膜结核、慢支常见出血机制：炎症或肿瘤损害支气管粘膜或病灶毛细血管使其通透性增高或粘膜下血管破裂所致病因2、肺部疾病：肺结核、肺炎链球菌肺炎、肺脓肿等常见；肺梗死、恶性肿瘤转移、肺吸虫病。肺结核咯血的主要原因肺结核出血机制大量咯血的原

6、因病因3、心血管疾病风湿性心脏病二尖瓣狭窄 小量咯血或痰中带血丝、大咯血急性肺水肿和急性左心衰竭先天性心脏病如房间隔缺损、动脉导管未闭引起肺动脉高压病因4、其他 咯血 血液病急性传染病气管、支气管子宫内膜异位症等 问诊要点 1病史 青壮年男性、45岁以上，吸烟400年支 问诊要点 2咯血量、颜色和性状 小量、中等量、大量大量咯血而骤然停止血中混有粘液或脓性痰咯粉红色泡沫痰血和痰相混痰中带血多次反复少量咯血问诊要点3、伴随症状发热 胸痛呛咳 脓痰皮肤粘膜出血 黄疸进行性消瘦检查要点首先问清是咯出的还是呕出的，以明确是咯血还是呕血注意发病年龄、病程及咯血量、血的颜色和性状，是否伴有咳痰、痰量及其性

7、状与嗅味有无发热、胸痛、呼吸困难及其程度和与咯血症状之间的关系有无周身出血倾向与黄疸表现等 有无体重减轻检查要点体格检查：全身检查：消瘦、黄疸、贫血、杵状指心肺检查血液系统检查：皮肤粘膜、淋巴结、肝脾检查要点实验室检查及其他检查：痰液细菌学、细胞学、胸部X线平片、CT 、纤维支气管镜、血液常规、出凝血功能、骨髓、心超、血清免疫学等呼吸困难(dyspnea) 正常呼吸功能 完整而扩张良好的胸廓；调节： 健全的呼吸肌； 通气呼吸中枢 畅通的气道；神经传导 弹性的肺组织； 换气系统 相匹配的肺循环； 维持正常O2 CO2 PH值呼吸困难感到空气不足、呼吸费力呼吸运动用力，重者鼻翼扇动、发绀、端坐呼吸

8、及呼吸辅助肌也参与活动伴有呼吸频率、深度与节律的异常 呼吸功能不全及心功能不全通气不足、通气/血流比例失调、气体交换障碍以及肺淤血病因病因呼吸系统心血管系统疾病中毒血液病神经精神因素病因呼吸系统肺部疾病呼吸道梗阻胸廓活动障碍神经肌肉疾病膈肌运动受限病因心血管系统疾病心力衰竭心包填塞原发性肺动脉高压肺梗塞发生机制通气障碍导致气道阻塞的疾病胸壁、胸膜疾病中枢损害或抑制发生机制弥散障碍肺组织病变肺循环病变 临床表现 从发生机制及症状表现分析，将呼吸困难分为如下几种类型 1、肺源性呼吸因难2、心源性呼吸困难 3中毒性呼吸困难 4中枢性呼吸困难 5、癔病性呼吸困难6其他 1. 肺源性呼吸因难 肺源性呼吸

9、困难是呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍，导致缺氧和(或)二氧化碳潴留引起 临床上分为三种类型：(1) 吸气性呼吸困难 (2) 呼气性呼吸困难(3) 混合性呼吸因难 1. 肺源性呼吸因难吸气性呼吸困难：三凹征；高调的吸气性喘鸣音 频繁的干咳见于喉、气管、大支气管狭窄与梗阻呼气性呼吸困难： 呼气费力，呼气时间延长缓慢 哮鸣音见于小气道狭窄与痉挛 肺组织弹性减弱混合性呼吸困难：呼吸频率浅而快 呼吸音异常 病理性呼吸音见于广泛的肺部病变2心源性呼吸困难 左心衰竭机制为：肺淤血和肺泡弹性降低肺淤血，使气体弥散功能降低肺泡张力增高，刺激牵张感受器，通过迷走神经反射兴奋呼吸中枢肺泡弹性减退，其扩张与收缩

10、能力降低，肺活量减少肺循环压力升高对呼吸中枢的反射性刺激2心源性呼吸困难劳累性呼吸困难半坐位或端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难2心源性呼吸困难劳累性呼吸困难发生机制劳累性呼吸困难发作症状2心源性呼吸困难端坐呼吸发生机制端坐呼吸发作症状2心源性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难发生机制夜间阵发性呼吸困难发作症状“心源性哮喘”(cardiac asthma)2心源性呼吸困难右心衰竭发生机制：体循环淤血临床表现：气急、紫绀、 颈静脉充盈、肝脏肿大、下肢浮肿临床上主要见于慢性肺心病、渗出性或缩窄性心包炎左心衰竭合并右心衰竭时，呼吸困难可减轻（肺淤血减轻），而发绀可出现或加重3中毒性呼吸困难代谢性酸中毒(Kussma

11、ul呼吸)呼吸抑制药物急性感染和急性传染病某些药物和化学物质4神经精神性呼吸困难重症颅脑疾患（颅脑外伤、脑出血、脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑肿瘤）增高的颅内压和供血减少刺激呼吸中枢呼吸变慢变深伴呼吸节律异常，如呼吸遏制（呼吸突然停止）、双吸气（抽泣样呼吸）5癔病性呼吸困难癔症呼吸浅表而频数，通气过度呼碱口周、肢体麻木、手足搐搦、意障神经症叹息样呼吸。6其他重度贫血、高铁血红蛋白血症或硫化血红蛋白血症等大出血或休克时问诊要点发病情况发病诱因伴随症状问诊要点伴随症状：伴发热 伴咳嗽、咳脓痰伴咯粉红色泡沫痰 伴大量咯血伴心悸、下肢浮肿 伴窒息感伴胸痛 伴昏迷问诊要点呼吸困难发生的诱因、表现，是吸气性、呼气性还是吸呼都感困难起病缓急，是突发性、还是渐进性呼吸困难与活动、体位的关系，昼夜是否一样是