积聚（肝癌）手术中医临床路径

1、积聚（肝癌）手术中医临床路径一、原发性肝细胞癌临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为原发性肝细胞癌（ICD-10： C22. 0）中医诊断：第一诊断为肝积（TCD编码：BNG040）o行规那么性肝切除或非规那么性肝切除术（ICD-9-CM-3： 50. 22/50. 3）o（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-普通外科分册（人民卫生出版社，2006年第1版）、黄家驷外科学（人民卫生出版 社，2008年第7版）及全国高等学校教材外科学（人民卫生出版社，2008年第7版）。1 .主要病症：上腹或肝区疼痛不适，食欲不振、腹胀、消化不良、恶心、呕吐、腹泻或便秘等消化道病症， 消瘦、乏力、体重下降，

2、晚期可以出现恶病质。2,体征：肝脏肿大以及肝硬化的体征。.影像学检查：B超、动态螺旋CT、MRIo.实验室检查：血清AFP对于原发性肝细胞癌具有较高的特异性。AFP400ug/L并能排除妊娠、活动性肝病、 生殖腺胚胎源性肿瘤等，即可考虑肝细胞癌的诊断。证候诊断参照“国家中医药管理局重点专科协作组肝癌诊疗方案”。肝癌临床常见证候：1 .肝郁脾虚：上腹肿块胀闷不适，消瘦乏力，倦怠短气，腹胀纳少，进食后胀甚，口干不喜饮，大便澹数， 小便黄短，甚那么出现腹水、黄疸、下肢浮肿，舌质胖、舌苔白，脉弦细。2,肝胆湿热：头重身困，身目黄染，心烦易怒，发热口渴，口干而苦，胸脱痞闷，胁肋胀痛灼热，腹部胀满, 胁下

3、痞块，纳呆呕恶，小便缺少黄赤，大便秘结或不爽，舌质红、舌苔黄腻，脉弦数或弦滑。3,肝热血瘀：上腹肿块石硬，胀顶疼痛拒按，或胸胁疼痛拒按，或胸胁炽痛不适，烦热，口干唇燥，大便干 结，小便黄或短赤，甚那么肌肤甲错，舌质红或暗红，舌苔白厚，脉弦数或弦滑有力。4脾虚湿困：腹大胀满，神疲乏力，身重纳呆，肢重足肿，尿少。口粘不欲饮，时觉恶心，大便澹烂，舌淡, 舌边有齿痕，苔厚腻，脉细弦或滑或濡。5.肝肾阴虚：月鼓胀肢肿，蛙腹青筋，四肢柴瘦，短气喘促，唇红口干，纳呆畏食，烦躁不眠，溺短便数，甚 或循衣摸床，上下血溢，舌质红绛、舌光无苔，脉细数无力，或脉如雀啄。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南-普通

4、外科分册（人民卫生出版社，2006年第1版）、黄家驷外科学（人民卫生出版 社，2008年第7版）及全国高等学校教材外科学（人民卫生出版社，2008年第7版）。L根据术前检查所获得的资料，多学科评估结果。2.根据肿瘤分期选择治疗方法。3 .患者满足肝切除术的条件：（1）（必备条件）患者的一般情况：一般情况良好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；肝功能正常 或仅有轻度损害（Child-Pugh A级）；或肝功能分级属B级，经短期护肝治疗后恢复到A级；肝储藏功能（如ICGR 15）基本在正常范围以内；无不可切除的肝外转移性肿瘤。（2）可行根治性肝切除的局部病变须满足以下条件：单发肝癌，周围界限较

5、清楚或有假包膜形成，受肿瘤 破坏的肝组织少于30%；假设受肿瘤破坏的肝组织大于30%,那么需残肝组织不能低于全肝组织的50%；对多发性肿 瘤，肿瘤结节应少于3个，且最大结节5厘米，且局限在肝脏的一段或一叶内。中医治疗：.肝郁脾虚治法：健脾益气，疏肝软坚。推荐方药：逍遥散合四君子汤加减。党参、白术、茯苓、桃仁、柴胡、当归、白芍、八月札、川朴、桅子、莪术、生甘草等。,肝胆湿热治法：清热利湿，凉血解毒。推荐方药：茵陈蒿汤加味。绵茵陈、桅子、大黄、金钱草、猪苓、柴胡、白芍、郁金、川楝子、枳壳、半枝莲、七叶一枝花、车前草、 泽泻等。,肝热血瘀治法：清肝凉血，解毒祛瘀。推荐方药：龙胆泻肝汤合下瘀血汤加减。

6、龙胆草、半枝莲、桅子、泽泻、木通、车前子、生地黄、柴胡、桃仁、莪术、大黄、茜根、丹皮、生甘草等。.脾虚湿困治法：健脾益气，利湿解毒。方药：四君子汤合五皮饮加减。黄茂、党参、白术、茯苓皮、香附、枳壳、陈皮、大腹皮、冬瓜皮、泽泻、慧及仁、龙葵、桃仁、莪术、半 枝莲、甘草等。.肝肾阴虚治那么：清热养阴，软坚散结。方药：一贯煎加味。生地、沙参、麦冬、当归、枸杞子、桑棋子、川楝子、赤芍、鳖甲（先煎）、女贞子、旱莲草、丹皮等。.辨病用药在辨证论治的基础上，可以加用24味具有明确抗癌作用的中草药，如半枝莲、娱蚣、八月札、穿山甲、 七叶一枝花、山慈菇、白花蛇舌草、龙葵草、肿节风、冬凌草等。（二）辨证选择口服中

7、成药根据病情选择应用西黄丸、金克槐耳颗粒、肝复乐、金龙胶囊、安康欣胶囊、小金丸、化回生片、鸦胆子 油软胶囊、平消胶囊、金水宝胶囊、百令胶囊等。（三）辨证选择静脉滴注中药注射液根据病情选择应用康莱特注射液、复方苦参注射液、斑螫酸钠注射液、榄香烯乳注射液、鸦胆子油乳注射液、 艾迪注射液、消癌平注射液、康艾注射液、华蟾素注射液、亚种酸注射液等。（四）外治法根据病情酌情使用活血化瘀、清热解毒等中药、中成药进行外敷治疗、中药泡洗、中药熏洗等。（五）针灸治疗根据病情及临床实际可选择应用体针、头针、电针、耳针、腕踝针、眼针、灸法、穴位埋线、穴位敷贴、耳 穴压豆和拔罐等方法。针灸治疗的取穴以肝俞、足三里为主穴

8、，配以阳陵泉、期门、章门、三阴交等；穴位敷贴 以章门、期门、肝俞、内关、公孙主穴，疼痛者配外关、足三里、阳陵泉；腹水配气海、三阴交、阴陵泉等。（六）其他疗法根据病情酌情选用适当的诊疗设备以提高疗效，如射频消融治疗、中药介入治疗、深部热疗、免疫系统治疗 等。（七）内科基础治疗主要包括疼痛、黄疸、出血、感染及发热等并发症的预防和治疗。参考临床诊疗指南一一肿瘤分册（中 华医学会编著，人民卫生出版社）。（八）护理包括体位选择、饮食、口腔护理、呼吸道护理、中医辨证护理、并发症的预防与护理等。（四）标准住院日为12-18天。（五）进入路径标准。.第一诊断必须符合ICD-10： C22. 0原发性肝细胞癌疾

9、病编码。.患者本人有手术治疗意愿。.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路 径。（六）术前准备2-5天。1.必需的检查工程：（1）血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血；（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、肿瘤标记物检查（含AFP）、感染性疾病筛查；（3）胸片（正侧位）、心电图；（4）肝脏CT平扫+增强或肝脏MRI/MRA,和/或肝胆胰腺B超。2.根据病情，可考虑进一步检查：（1）胃镜、胃肠领剂造影：对合并门静脉高压症的患者；（2）靛氟绿清除率（ICGR）；（3）超声心动图、肺功能检测和/或血气分析；（4）必要时行选择性动脉造影:进一步了

10、解肿瘤侵犯情况及提供转移证据。（七）选择用药。.抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原那么（卫医发2004） 285号）执行。建议使用第二代头抱菌 素，有反复感染史者可选头弛曲松或头抱哌酮或头抱哌酮/舒巴坦；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗 菌药物。.如有继发感染征象，尽早开始抗菌药物的经验治疗。.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。（A）手术日为入院后第4-7天。,麻醉方式：气管内插管全身麻醉。.手术方式：（1）规那么性肝切除（左外叶肝切除、左半肝切除、右半肝切除、左三叶肝切除、右三叶肝切除

11、、中叶肝切 除、右后叶肝切除、尾叶肝切除）；（2）非规那么性肝切除术。.术中用药：麻醉常规用药，补充血容量药物（晶体、胶体）。4,输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。.病理学检查：切除标本解剖后作病理学检查，必要时行术中冰冻病理学检查。（九）术后住院恢复6-11天。,必须复查的检查工程：血常规、血电解质、肝功能、肾功能、凝血功能、肿瘤标志物。.根据情况，选择检查工程：腹部B超、CT检查、胸片等。.术后用药：（1）抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原那么（卫医发2004） 285号）执行；（2）根据病情，按照国家基本药物目录要求选择：制酸剂、营养治疗、护肝类药物。.各种管道处理：根据患

12、者病情，尽早拔除胃管、尿管、引流管、深静脉穿刺管。.康复情况监测：监测生命体征、有无并发症发生、胃肠道功能恢复情况、指导患者术后饮食。.伤口护理。（十）出院标准。.伤口愈合好，无感染征象。.肠道功能基本恢复。.常规化验指标复查无明显异常，影像学复查（根据患者病情进行）无明显异常。.没有需要住院处理的并发症和/或合并症等。（十一）变异及原因分析。,合并症及并发症如全身重要器官功能不全，影响手术平安性者，需要进行相关的诊断和治疗。.肝癌术前存在严重合并症，手术风险高，住院时间延长，费用增加：（1）合并门静脉主干癌栓（PVTT）和（或）腔静脉癌栓、胆管癌栓；（2）合并门脉高压症的严重并发症：如消化道

13、大出血；（3）肝脏功能中重度损害：如肝性脑病、肝肾综合症、黄疸、凝血功能紊乱及难以控制腹水等；（4）活动性肝炎。.术前明确符合二期切除适应证者。.不同意手术者，退出本路径。,肝外广泛转移。肝积（肝癌）手术中医临床路径单适用对象：第一诊断西医为肝癌（ICD-10： C22.0）；中医为肝积（TCD编码：BNG040）行规那么性肝切除或非规那么性肝切除术（ICD-9-CM-3： 50. 2/50.3）患者姓名： 性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日：12-18天日期住院第1天住院第2-5天住院第3-6天（术前第1天）主 要 诊 疗 工 作询问病史及体格检查完成

14、住院病历和首次病程记录开化验单以及检查单上级医师查房初步确定诊治方案和特殊检查项目中医四诊信息采集中医证型判断上级医师查房完成术前准备与术前评估完成必要的相关科室会诊根据检查检验等，进行术刖讨论，确定治疗方案中医四诊信息采集中医证型判断手术医嘱住院医师完成上级医师查房记 录、术前小结等完成术前总结（拟行手术方式、 手术关键步骤、术中考前须知等）向患者及家属交待病情、手术安 排及围手术期考前须知签署手术知情同意书（含标本处 置）、自费用品协议书、输血同意 书、麻醉同意书或授权委托书重点医嘱长期医嘱：外科二或三级护理常规饮食：根据患者情况而定专科基础用药：保肝类药物、维 生素K1中药治疗中医特色疗

15、法基础疾病治疗其它临时医嘱：血常规+血型、尿常规、大便常规 +潜血凝血功能、血电解质、肝功能、 肾功能、肿瘤标志物、感染性疾 病筛查心电图、胸片上腹部CT平扫+增强+/血管重组 和/或腹部B超或MR/MRA必要时行血气分析、肺功能、超 声心动图、选择性腹腔动脉造影、 银餐、胃镜长期医嘱：外科二或三级护理常规患者既往基础用药专科基础用药：保肝类药 物、维生素K1其它相关治疗中药治疗中医特色疗法基础疾病治疗临时医嘱相关专科医生的会诊复查有异常的检验及检查 结果长期医嘱：见左列临时医嘱：术前医嘱：1）常规准备明日在气管内全麻下 拟行肝癌切除术2）备皮3）药物过敏试验4）术前禁食4-6小时，禁饮2-4

16、 小时5）必要时行肠道准备（清洁肠道）6）麻醉前用药7）术前留置胃管和尿管术中特殊用药带药备血带影像学资料入手术室必要时预约ICU主要 护理 工作入院介绍入院评估静脉抽血健康教育活动指导、饮食指导病人相关检查配合的指导疾病知识指导心理支持病人活动：无限制饮食：根据患者情况而定心理支持入院介绍入院评估静脉抽血健康教育活动指导、饮食指导病人相关检查配合的指导疾病知识指导心理支持病情 变异 记录口无口有，原因：口无口有，原因：口无口有，原因：护士签名医师 签名日期住院第4-7天（手术日）住院第5-8天 （术后第1天）术前及术中术后主要诊疗工作送病人入手术室麻醉准备,监测生命体征施行手术保持各引流管通

17、畅解剖标本，送病理检查麻醉医师完成麻醉记录完成术后首次病程记录完成手术记录向患者及家属说明手术情况上级医师查房观察病情变化观察引流量和性状检查手术伤口，更换敷料分析实验室检查结果维持水电解质平衡住院医师完成常规病程记录中医四诊信息采集中医证型判断重点医嘱长期医嘱肝癌常规护理禁食临时医嘱：液体治疗相应治疗（视情况）手术前0.5小时预防使 用抗菌药物长期医嘱：肝癌术后常规护理一级护理禁食监测生命体征记录24小时液体出入量常规雾化吸入Bid胃管接负压瓶吸引并记量（酌情）腹腔引流管接负压吸引并记量尿管接尿袋记尿量预防性抗生素使用（酌情）监测血糖（酌情）必要时测定中心静脉压必要时使用制酸剂及生长抑素临时

18、医嘱：吸氧液体治疗术后当天查血常规和血电解质必要时查肝功能、凝血功能等明晨查血常规、生化和肝功能等长期医嘱：患者既往基础用药（见左列）肠外营养治疗中药治疗中医特色疗法基础疾病治疗其它相关治疗临时医嘱：液体治疗及纠正水电解质失 衡复查实验室检查（如血常规、 血生化等）（视情况）更换手术伤口敷料必要时测定中心静脉压根据病情变化施行相关治疗主要 护理 工作术晨按医嘱留置尿管健康教育饮食指导：禁饮、禁食指导术前注射麻醉用药 后考前须知安排陪送病人入手术室心理支持夜间巡视术后活动：去枕平卧6小时，协 助改变体位及足部活动吸氧、禁食、禁饮密切观察患者情况疼痛护理生活护理（一级护理）皮肤护理管道护理及指导记

19、录24小时出入量营养支持护理心理支持体位与活动：协助翻身、取 半坐或斜坡卧位密切观察患者病情变化饮食：禁食、禁饮疼痛护理生活护理（一级护理）皮肤护理管道护理及指导记录24小时出入量营养支持护理心理支持夜间巡视情异录 病变记无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士 签名医师 签名日期住院第670天 （术后第2-3天）住院第87 3天 （术后4-6天）住院第127 8天 （出院日）主要诊疗工作 上级医师查房观察病情变化观察引流量和性状 复查实验室检查住院医师完成常规病程记录 必要时予相关特殊检查 中医四诊信息采集中医证型判断 上级医师查房观察腹部、肠功能恢复情况观察引流量和颜色根据手术情况和术后病理结果，进 行肿瘤分期与后续治疗评定 住院医师完成常规病程记录必要时予相关特殊检查中医四诊信息采集中医证型判断 上级医师查房明确是否符合出院标准 通知出院处通知患者及其家属出院完成出院记录、病案首页、 出院证明书等向患者告知出院后注意事