上消化道出血病人护理(3)

1、关于上消化道出血病人的护理 (3)第1页，共79页，2022年，5月20日，15点23分，星期四主要内容概述护理评估护理诊断及合作性问题护理目标护理措施护理评价第2页，共79页，2022年，5月20日，15点23分，星期四概 述概念及临床特点常见病因第3页，共79页，2022年，5月20日，15点23分，星期四上消化道出血： 指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血 。第4页，共79页，2022年，5月20日，15点23分，星期四部位与范围第5页，共79页，2022年，5月20日，15点23分，星期四上消化道大出血： 一般指在数小

2、时内出血量超过1000ml或循环血容量的20%，主要表现为呕血和（或）黑粪，并伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。第6页，共79页，2022年，5月20日，15点23分，星期四第7页，共79页，2022年，5月20日，15点23分，星期四 病 因第8页，共79页，2022年，5月20日，15点23分，星期四第9页，共79页，2022年，5月20日，15点23分，星期四上消化道出血最常见的病因:消化性溃疡急性糜烂出血性胃炎食管胃底静脉曲张破裂胃癌 第10页，共79页，2022年，5月20日，15点23分，星期四胃溃疡十二指肠溃疡第11页，共79页，2022年，5月20日，15点23分，星期四食

3、管静脉曲张破裂出血第12页，共79页，2022年，5月20日，15点23分，星期四食管静脉曲张破裂出血第13页，共79页，2022年，5月20日，15点23分，星期四食管溃疡第14页，共79页，2022年，5月20日，15点23分，星期四食管癌第15页，共79页，2022年，5月20日，15点23分，星期四食管贲门粘膜撕裂伤伴出血（ Mallory-weiss 综合征）第16页，共79页，2022年，5月20日，15点23分，星期四上消化道出血病因50%溃疡病25%食管胃底静脉曲张11%其他10%急性胃黏膜病变4%食管、胃肿瘤(老年人达20%以上)第17页，共79页，2022年，5月20日，1

4、5点23分，星期四上消化道大出血病因35%溃疡病31%食管胃底静脉曲张26.9%其他5.1%贲门黏膜撕裂症2%食管、胃肿瘤第18页，共79页，2022年，5月20日，15点23分，星期四护理评估健康史身体状况心理-社会状况辅助检查第19页，共79页，2022年，5月20日，15点23分，星期四健康史 重点询问有无：消化性溃疡、胃癌、肝硬化等病史损害胃黏膜的因素,酗酒,饮食不当急性应激既往出血史及治疗情况 第20页，共79页，2022年，5月20日，15点23分，星期四身体状况 一般取决于病变的性质、部位和出血量与速度。一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热第21页，共79页，

5、2022年，5月20日，15点23分，星期四身体状况呕血与黑粪： 是上消化道出血的特征性表现。出血部位在幽门以上者常有呕血和黑粪，幽门以下者可仅表现为黑粪。但出血量少而速度慢的幽门以上病变亦可仅见黑粪，而出血量大、速度快的幽门以下病变可因血液反流入胃而出现呕血。上消化道微量出血时，大便隐血试验阳性。出血量达50毫升时出现黑便，血量大而迅速时，粪便暗红色甚至鲜红色。出血少而慢，呕血的颜色为暗褐色或咖啡色，量大而迅速，颜色为鲜红色。第22页，共79页，2022年，5月20日，15点23分，星期四第23页，共79页，2022年，5月20日，15点23分，星期四失血性周围循环衰竭：是上消化道大出血最重

6、要的临床表现，程度随出血量多少而异。早期有组织缺血的表现。出血量超过1000毫升且速度快，出现周围循环障碍，严重者呈休克状态时，表现为面色苍白、血压下降、脉压变小、呼吸急促、四肢湿冷、口唇发绀、心率加快、烦躁不安或神志不清。休克未改善时尿量减少。第24页，共79页，2022年，5月20日，15点23分，星期四失血量估计第25页，共79页，2022年，5月20日，15点23分，星期四失血量估计第26页，共79页，2022年，5月20日，15点23分，星期四发热：于大量出血后24h内出现发热，一般不超过38.5，可持续35天。第27页，共79页，2022年，5月20日，15点23分，星期四氮质血症

7、：肠源性氮质血症。常在出血后数小时开始上升，2448h达高峰，如无继续出血，24天降至正常。在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。第28页，共79页，2022年，5月20日，15点23分，星期四与下消化道出血鉴别鉴别要点 上消化道出血 下消化道出血 既往史 多曾有溃疡病 多有下腹部疼痛 肝,胆疾患病史 块及排便异常 或有呕血史。 病史或便血史。 出血先兆 上腹部闷胀,疼 中、下腹不适或 痛或绞痛,恶心 下坠, 欲排大便 出血方式 呕血伴柏油样便 便血,无呕血 便血特点 柏油样便,稠或 暗红或鲜红,稀 成形,无血块. 多不成形,大量出 血时可有血块第29页，共79

8、页，2022年，5月20日，15点23分，星期四心理-社会状况 恐惧、紧张、焦虑、烦躁。反复出血的病人产生悲观情绪。第30页，共79页，2022年，5月20日，15点23分，星期四辅助检查 实验室检查： 测定红细胞、白细胞、血小板计数，血细胞比容，肝、肾功能，粪便隐血试验等，估计失血量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果及协助病因诊断，但不能做为早期诊断和病情观察的依据。第31页，共79页，2022年，5月20日，15点23分，星期四胃镜检查： 是诊断上消化道出血病因的首选方法。多在出血后2448h内做急诊胃镜检查，明确诊断及对出血灶进行止血治疗。第32页，共79页，2022年，5月20日，

9、15点23分，星期四X线钡餐造影检查： 在出血停止数天和病情基本稳定后进行检查。对明确病因亦有价值。第33页，共79页，2022年，5月20日，15点23分，星期四治疗要点治疗原则：补充血容量止血去除病因防治并发症第34页，共79页，2022年，5月20日，15点23分，星期四补充血容量1、积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液，或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压2、输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用品，尽快补充血容量。3、应尽早输血，以恢复血容量及有效血循环。最好保持血红蛋白不低于90100g/l。第35页，共79页，2022年，5月20日，15点23分，星期四补

10、充血容量4、肝硬化病人宜输鲜血，避免诱发肝性脑病；5、补液量根据失血量决定 6、注意避免因输血输液过多而引起肺水肿；老年病人最好根据中心静脉压调整输液量第36页，共79页，2022年，5月20日，15点23分，星期四止血药物一、常规止血药1、孟氏夜：为一碱性硫酸亚铁Fe4(OH)2(SO4)5，常用5溶液作为收敛止血药局部应用，能迅速形成血痂。多内镜下注射，不能口服。2、去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以48mg加入生理盐水100ml中，口服、胃管或内镜下注入，适用于胃、十二指肠出血。第37页，共79页，2022年，5月20日，15点23分，星期四止血药物3、凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促

11、进凝血过程，口服、胃管或内镜下注入。4、止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩；5、止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用；6、维生素K1：为肝脏合成凝血因子、所必需的物质第38页，共79页，2022年，5月20日，15点23分，星期四止血药物二、抑酸药1、H2受体拮抗剂西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁（高舒达）2、质子泵抑制剂（PPI）奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑第39页，共79页，2022年，5月20日，15点23分，星期四止血药物三、降门脉压药1、血管收缩药-垂体后叶素、加压素2、血管扩张药-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定3、生长抑素-

12、善宁（人工合成八肽）、施它宁（天然十四肽）4、心得安（心率减慢25）第40页，共79页，2022年，5月20日，15点23分，星期四器械治疗三腔二囊管 适用于食管-胃底静脉曲张破裂出血者。内镜下治疗经内镜药物喷洒电凝微波激光止血内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂注入第41页，共79页，2022年，5月20日，15点23分，星期四气囊压迫止血三腔二囊管食管囊(3545mmHg)胃囊(5070mmHg)优点:止血确实缺点:痛苦并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等)早期再出血率高不推荐作为首选治疗措施第42页，共79页，2022年，5月20日，15点23分，星期四 三腔二囊管的应

13、用第43页，共79页，2022年，5月20日，15点23分，星期四 三腔二囊管的应用第44页，共79页，2022年，5月20日，15点23分，星期四三腔二囊管的应用第45页，共79页，2022年，5月20日，15点23分，星期四内镜治疗硬化剂注射皮圈套扎硬化剂注射+皮圈套扎优点:止血确实可有效防止早期再出血是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段并发症:局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄等时机:大出血基本控制,患者基本情况稳定第46页，共79页，2022年，5月20日，15点23分，星期四套扎治疗第47页，共79页，2022年，5月20日，15点23分，星期四 套扎治疗第48页，共79页，2022年，5月

14、20日，15点23分，星期四 硬化治疗第49页，共79页，2022年，5月20日，15点23分，星期四外科治疗外科手术适应症:内科治疗无效应尽量避免返回授课内容第50页，共79页，2022年，5月20日，15点23分，星期四护理诊断及合作性问题体液不足 与上消化道出血有关。活动无耐力 与失血后贫血、急性期禁食等因素有关。有受伤的危险 与气囊长时间压迫食管胃底黏膜、气囊阻塞气道、血液或分泌物反流入气管有关。恐惧 与呕血、黑粪等因素有关。潜在并发症：失血性休克。第51页，共79页，2022年，5月20日，15点23分，星期四护理措施一般护理病情观察治疗配合心理护理健康指导第52页，共79页，202

15、2年，5月20日，15点23分，星期四一般护理 休息与体位： 少量出血须卧床休息。大出血时绝对卧床休息，取平卧位并将下肢略抬高，呕吐者取半卧位或侧卧位。第53页，共79页，2022年，5月20日，15点23分，星期四饮食护理：少量出血可适当进流质。大量出血者暂时禁食，出血停止后2448h，给予温凉流质、半流质及易消化的软食，并应少量多餐。食管胃底静脉曲张破裂出血的病人，止血后限制蛋白质和钠的摄入。第54页，共79页，2022年，5月20日，15点23分，星期四病情观察病情监测： 有无出血先兆有无失血性休克必要时心电监护第55页，共79页，2022年，5月20日，15点23分，星期四出血量的估计

16、分级失血量临床表现血压脉搏血红蛋白轻度占全身总血量10%15%，成人失血量500ml 一般不引起全身症状或仅有头晕、乏力 基本正常 正常无变化 中度占全身总血量20%左右，成人失血量5001000ml 眩晕、口渴、心悸、烦躁、尿少、面色苍白 收缩压下降 100次/分左右70100g/L重度占全身总血量30%以上，成人失血量1500ml神志恍惚、四肢厥冷、少尿或无尿 收缩压在90mmHg以下 120次/分，细弱或摸不清70g/L 第56页，共79页，2022年，5月20日，15点23分，星期四继续或再次出血的征象：反复呕血。黑粪次数及量增多，或排出暗红色甚至鲜红色血便，伴肠鸣音亢进。在24h内经

17、积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。第57页，共79页，2022年，5月20日，15点23分，星期四血红蛋白、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高。在补液足量、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高。原有脾大门静脉高压的病人，在出血后常暂时性缩小，如不见脾恢复肿大亦提示有继续出血。第58页，共79页，2022年，5月20日，15点23分，星期四治疗配合用药护理： 建立静脉通道，遵医嘱尽快补充血容量。配合医生实施止血治疗。作好配血、备血及输血准备。肝病导致出血者宜输新鲜血。观察治疗效果及药物不良反应。三腔双气囊管压迫止血的护理。第5

18、9页，共79页，2022年，5月20日，15点23分，星期四双气囊三腔管压迫止血术第60页，共79页，2022年，5月20日，15点23分，星期四 双气囊三腔管压迫止血术是指利用双气囊三腔管的气囊压力直接压迫胃底和食管下段静脉予以止血的技术，是一种临时急救止血的措施。第61页，共79页，2022年，5月20日，15点23分，星期四适应证门静脉高压所致的食管下端、胃底静脉曲张破裂出血。禁忌证由于其他原因引起的上消化道出血。 第62页，共79页，2022年，5月20日，15点23分，星期四操作前准备病人准备环境准备用物准备第63页，共79页，2022年，5月20日，15点23分，星期四病人准备向病

19、人详细讲解检查目的、方法、注意事项，解除其顾虑，取得配合。检查前12h应禁食。术前取下活动性义齿，以免误咽。 第64页，共79页，2022年，5月20日，15点23分，星期四环境准备检查室清洁、安静、温度适宜 第65页，共79页，2022年，5月20日，15点23分，星期四用物准备(双气囊三腔管压迫止血术用物) 双气囊三腔管第66页，共79页，2022年，5月20日，15点23分，星期四检查三腔管的性能: 用50ml注射器向胃气囊注气200300ml，压力在4045mmHg左右；食管气囊注气100150ml，压力在3040mmHg左右，用弹簧夹夹住管口后仔细检查气囊有无变形、损坏或漏气。 第6

20、7页，共79页，2022年，5月20日，15点23分，星期四检查三腔管漏气的方法:放入水中，察看有气泡逸出。抽出气量少于注入气量。将气囊放在耳边倾听有漏气声。 第68页，共79页，2022年，5月20日，15点23分，星期四操作过程与护理配合 核对病人，说明目的 检查三腔管的性能 安置病人于半坐卧位或平卧位头偏向一侧 清洁鼻腔 润滑三腔管前端及气囊 协助医师插管，指导病人做吞咽动作 证实在胃内后，协助医师充气、测压 打结 胃管开口用弹簧夹夹紧 正确牵引三腔管，并标记 按医嘱胃管内注药或抽液（毕后继续夹紧） 安置病人 清理用物 洗手，记录 止血期间观察与护理 出血停止后24h协助医师拔管。 第69页，共79页，2022年，5月20日，15点23分，星期四双气囊三腔管压迫止血示意图（1）双气囊三腔管 （2）管插入65cm，头端已达幽门（3）胃气囊压在胃底（4）食管气囊压迫食管下1/3第70页，共79页，2022年，5月20日，15点23分，星期四三腔管牵引示意图（1）胃气囊 （2）食管气囊 （3）牵引线 （4）滑轮 （5）牵引物第71页，共79页，2022年，5月20日，15点23分，星期四操作后护理 止血期观察与护理 监测囊内压 定时放气 鼻饲流质口、鼻腔清洁第72页，共79页，2022年，5月20日，15点23分，星期四注意事