上消化道出血护理课件课件

1、关于上消化道出血的护理课件第1页，共31页，2022年，5月20日，15点23分，星期四上消化道出血定义是指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰、胆等病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。上消化道急性大量出血是指在数小时内失血量超过1000ml或循环血量的20%，主要临床表现为呕血和（或)黑便，常伴有周围循环衰竭，严重者导致失血性休克而危及病人生命，是常见的临床急症。第2页，共31页，2022年，5月20日，15点23分，星期四一、病因上消化道出血的病因很多，其中常见的有消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、食管胃底静脉曲张破裂和胃癌，这些病因约占上消化道出血

2、的80-90 。现将病因分类归纳如下： 第3页，共31页，2022年，5月20日，15点23分，星期四1.上胃肠道疾病（1）食管疾病和损伤食管疾病，如反流性食管炎、食管憩室炎、食管癌；食管物理性损伤，如食管贲门黏膜撕裂综合征，器械检查或异物引起的食管损伤、放射性损伤食管化学性损伤，如强酸、强碱或其他化学品引起的损伤。 第4页，共31页，2022年，5月20日，15点23分，星期四（2）胃、十二指肠疾病和损坏消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、慢性胃炎、胃粘膜脱垂，胃癌或其他肿瘤，胃手术后病变如吻合口溃疡、吻合口或残胃黏膜糜烂，残胃癌，胃血管异常如血管瘤、动静脉畸形，其他病变如急性胃扩张、胃扭转、重

3、度钩虫病等，以及内镜诊断或治疗操作引起的损伤。（3）空肠疾病：胃肠吻合术后空肠溃疡、空肠克罗恩病第5页，共31页，2022年，5月20日，15点23分，星期四2.门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂或门静脉高压性胃病第6页，共31页，2022年，5月20日，15点23分，星期四3.上胃肠道邻近器官或组织的疾病（1）胆道出血：胆囊或胆管结石或癌症、胆道蛔虫症、术后胆总管引流管造成胆道受压坏死，肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血，由胆道流入十二指肠。 （2）胰腺疾病：胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿溃破入十二指肠。（3）其他：胸或腹主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破裂入食管、胃或十二指肠，纵膈肿瘤或脓肿破入食管。第7页

4、，共31页，2022年，5月20日，15点23分，星期四4.全身性疾病（1）血液病：再生障碍性贫血、白血病、血小板减少性紫癜、血友病、弥漫性血管内凝血等其他凝血机制障碍。（2）尿毒症（3）血管性疾病：动脉粥样硬化、过敏性紫癜等。（4）风湿性疾病：结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮等。（5）应激相关胃粘膜损伤：严重感染、休克、创伤、手术、精神刺激、脑血管意外或其他颅内病变、肺源性心脏病、急性呼吸窘迫综合征、重症心力衰竭等应激状态下，发生急性糜烂出血性胃炎以及应激性溃疡等急性胃粘膜损伤，统称为应激相关胃粘膜损伤。应激性溃疡可引起大出血。（6）急性感染性疾病：肾综合征出血热、钩端螺旋体病、登革热、爆发型

5、肝炎等。第8页，共31页，2022年，5月20日，15点23分，星期四二、临床表现上消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度，并与病人的年龄、出血前的全身状况如有无贫血及心、肾、肝功能有关.第9页，共31页，2022年，5月20日，15点23分，星期四（一）.呕血和黑便 是上消化道出血的特征性表现。幽门以上的出血常有表现呕血和黑便，在幽门以下者可仅表现为黑便。第10页，共31页，2022年，5月20日，15点23分，星期四（二）失血性周围循环衰竭 上消化道大量出血时，由于循环血容量急剧减少，静脉回心血量相应不足，导致心排出量降低，常发生急性周围循环衰竭，其程度轻重因出血量大

6、小和失血速度快慢而异。病人可有头昏、乏力、心悸、口渴、出汗，晕厥等一系列组织缺血的表现。出血性休克早期体征有脉搏细速、脉压变小，血压可因机体代偿作用而正常甚至一时偏高，此时应特别注意血压波动，并予以及时抢救，否则血压将迅速下降。呈现休克状态时，病人表现为面色苍白、口唇发绀、呼吸急促、皮肤湿冷，呈灰白色或紫灰花斑，施压后腿色经久不能恢复，体表静脉塌陷；精神萎靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊；收缩压降至80mmhg以下，脉压小于2530 mmhg，心率加快至120次/分以上。休克时尿量减少，若补足血容量后仍少尿或无尿，应考虑并发急性肾衰竭。第11页，共31页，2022年，5月20日，15点23

7、分，星期四（三）贫血及血象变化消化道大量出血后，均有急性失血性贫血。出血早期血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容的变化可能不明显，经3-4小时后，因组 织液渗人血管内.使血液稀释，才出现失血性贫血的血象改变。出血24小时内网织红细胞 即见增高，出血停止后逐渐降至正常，如出血不止则可持续升高。白细胞计数在出血后25小时升高，可达（10-20)xl09/L,血止后23天恢复正常。肝硬化脾功能亢进者白细胞计数可不升高。第12页，共31页，2022年，5月20日，15点23分，星期四（四）氮质血症：可分为肠源性、肾前性和肾性氮质血症 在上消化道大出血后，肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血中尿素氮

8、浓度增髙,称为肠性氮质血症。血尿素氮多在一次出血后数小时上升，约2448小时达到高峰，一般不超过14.3mmolL，34天后恢复正常。如病人血尿素氮持续增高超过34天，血容量已基本纠正且出血前肾功能正常，则提示有上消化道继续出血或再次出血。第13页，共31页，2022年，5月20日，15点23分，星期四（五）发热 大量出血后，多数病人在24小时内出现发热，一般不超过38.5， 可持续3-5天。发热机制可能与循环血容量减少,急性周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍有关，失血性贫血亦为影响因素之一。临床上分析发热原因时，要注意寻找有无并发肺炎或其他感染等引起发热的因素。第14页，共31页，202

9、2年，5月20日，15点23分，星期四三、实验室及其他检查（一）实验室检查 测定红细胞、白细胞和血小板计数，血红蛋白浓度、血细胞比容、肝功能、肾功能、大便隐血等,有助于估计失血量及动态观察有无活动出血，判断治疗效果及协助病因诊断。 第15页，共31页，2022年，5月20日，15点23分，星期四（二）内镜检查 是上消化道出血定位和定性诊断的首选检查方法。出血后2448小时内行急诊内镜检查，可以直接观察病灶的情况，有无活动性出血或评估再出血的危险性，明确出血的病因，同时对出血灶进行止血治疗。 第16页，共31页，2022年，5月20日，15点23分，星期四（三）X线钡餐造影检查 对明确病因亦有价

10、值。主要适用于不宜或不愿进行内镜检查者；或胃镜检查未能发现出血原因,需排除十二指肠降段以下的小肠段有 无出血病灶者。一般主张在出血停止且病悄基本稳定数日后进行检查。第17页，共31页，2022年，5月20日，15点23分，星期四（四）其他检查 放射性核素扫描或选择性动脉造影如腹腔动脉、肠系膜上动脉造影帮助确定出血部位，适用于内镜及x线钡餐造影未能确诊而又反复出血者。第18页，共31页，2022年，5月20日，15点23分，星期四四、诊断要点（1）.建立上消化道出血的诊断 上消化道出血与下消化道出血的鉴别 上消化道出血 下消化道出血部位 屈氏韧带以上的消化器官病变 引起的出血 屈氏韧带以下的肠道

11、出血 以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血 常见病因 消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、食管胃底 大肠癌、大肠息肉 静脉曲张破裂、胃癌病史 多有消化性溃疡、应激史、肝胆疾患病史或 多有腹部疼痛、腹部包块及排便异常病 呕血史 史或便血史 出血先兆 急性上腹痛或节律性上腹痛加剧等 中、下腹痛或里急后重等特殊性 呕血、黑便 血便，不伴呕血临床表现便血特点 柏油样便、黑便或大便隐血（+），无血块 暗红或鲜红色血便（大量出血时可有血 块），黏液脓血便粪便性状 稠或成形，血与粪便均与混合 多不成形，或血液附在粪便表面，或大 便后滴血 第19页，共31页，2022年，5月20日，15点23分，星期四（2）出血病因

12、的诊断.消化性溃疡急性胃黏膜损伤食管胃底静脉曲张破裂出血胃癌第20页，共31页，2022年，5月20日，15点23分，星期四五、治疗要点(1) 补充血容量立即配血，等待配血时先输人平衡液或葡萄糖盐水、右旋糖酐或其他血浆代用品，尽早输人浓缩红细胞或全血，以尽快恢复和维持血容置及改善周围循环，防止微循环障碍引起脏器功能衰竭。第21页，共31页，2022年，5月20日，15点23分，星期四（2）止血1.非曲张静脉上消化道大量出血的止血措施（病因中以消化性溃疡出血最常见）抑制胃酸分泌药内镜直视下止血 手术治疗 介入治疗第22页，共31页，2022年，5月20日，15点23分，星期四2.食管胃底静脉曲张

13、破裂出血的止血措施药物止血1)血管加压素2）生长抑素及其拟似物：奥曲肽三（四）腔二囊管管压迫止血内镜直视下止血手术治疗第23页，共31页，2022年，5月20日，15点23分，星期四六、常用护理诊断/问题、措施及依据（一）上消化道出血的基本护理措施1.潜在并发症：血容量不足（1）体位与保持呼吸道通畅，给予吸氧。(2)治疗护理：立即建立静脉通道。（3）饮食护理：急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者可进温凉、清淡流质。（4）心理护理（5）病情监测：1）监测指标：生命体征、精神和意识状态、观察皮肤和甲床色泽、准确记录出入量、观察呕吐物和粪便的性质、颜色和量、定期复查血常规和大便隐血、监测

14、电解质和血气分析的变化 2)周围循环状况的观察：关键是动态观察病人的心率、血压。第24页，共31页，2022年，5月20日，15点23分，星期四3）出血量的估计： 大便隐血试验阳性提示每天出血量510ml； 出现黑便表明每天出血量50100ml时以上；胃内积血量达到250300ml时可引起呕血；一次出血量在400ml以下时，可因组织液与脾贮液补充血容量而不出现全身症状；出血量超过400500ml，可出现头晕、心悸、乏力等症状；出血量超过1000ml，可出现周围循环衰竭表现。第25页，共31页，2022年，5月20日，15点23分，星期四 4）继续或再次出血的判断：1、 反复呕血，甚至呕吐物由咖

15、啡色转为鲜红色2、黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进。3、 周围循环衰竭的表现经补液、输血而改善不明显，或好转后又恶化，血压波动，中心静脉压不稳定。4、 血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高。5、 在补液足够、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高。6、门静脉高压的病人原有脾大，在出血后常暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。5）病人原发病的病情观察第26页，共31页，2022年，5月20日，15点23分，星期四2、活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关（1）休息与活动（2）安全的护理（3）生活护理第27页，共31页，2022年，5月20日，15点23分，星期四（二)食管胃底静脉曲张破裂出血的特殊护理1、潜在并发症:血容量不足（1）饮食护理：活动性出血时应禁食（2）用药护理：严密观察不良反应（3）三（四）腔二囊管的应用与护理2、有受伤的危险：创伤、窒息、误吸（1）防创伤：留置三（四）腔二囊管期间