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文档简介

1、医疗保险费用偿付1 概述 一、医疗保险费用偿付的概念 保险机构和被保险人在获得医疗服务后，向服务供方偿付医疗费用的行为，而医疗保险费用偿付的途径和方法则称为医疗保险费用偿付方式（payment system）。 二、医疗保险费用偿付的作用 （一）维持医疗保险基金收支平衡（二）调节医疗服务供需双方行为 （三）影响卫生资源配置与利用 （四）体现医疗保险政策取向 三、医疗保险费用偿付原则 1、以收定支、量入为出2、权利与义务对等 3、符合保险合同规范 4、有限偿付四、医保费用偿付方式的分类 （一）偿付时间 1、后付制（postpayment system）2、预付制（prospective paym

2、ent system） （二）偿付对象 1、直接偿付 2、间接偿付 （三）偿付内容 1、对医生进行偿付 2、对医疗服务进行偿付 （四）偿付水平1、全额偿付 2、部分偿付 （五）偿付主体1、分离式2、一体化方式2 被保险方的偿付方式 一、起付线二、按比例分担三、封顶线四、混合支付 3 保险方的偿付方式 一、后付制 代表形式是按服务项目付费( fee for service,FFS)。二、预付制 （一）按服务人次付费1、概念：制定每一门诊人次或者每一住院人次的费用偿付标准，医保机构根据医院实际提供的服务人次，按照每一人次的费用偿付标准向医院偿付医疗费用。2、主要优点 支付标准单一、固定降低管理成本

3、 3、主要缺点重复挂号，分解处方滥住院重病人外转机械地按照服务人次付费，如果标准过低，造成医患矛盾激化 （二）按人头付费 1、概念：医疗保险机构按照合同规定的时间（如一年），根据医院服务的医疗保险对象人数和每个人的偿付定额标准，预先偿付一笔固定的费用，在此期间医院提供合同规定内的医疗服务均不再另行收费。 2、特点 3、主要优点费用控制能力极强 过度服务不可能产生 预防保健工作加强管理成本低，操作简便 4、主要缺点 医疗保障不可能到位，服务积极性下降诊疗技术质量下降 病人选择余地小 （三）按病种付费 1、概念及原理 按病种支付方式，全名叫按疾病诊断分类定额预付制(diagnosis-relate

4、d grouping, DRGs)。2、主要优点 降低成本，提高工作效率 提高医疗质量，诊疗水平 促进医院、医保机构标准化管理，提高管理水平 3、主要缺点 可能夸大患者病情诱导病人手术和住院 管理和监督检查工作相对复杂 （四）总额预付制 1、概念：由医疗保险机构与医疗供方协商，确定医疗供方年度偿付费用的总预算。2、主要优点 有效控制医疗费用 合理使用卫生资源和卫生费用医保机构管理简化，管理成本下降 3、主要缺点 制定科学合理的预算额比较困难可能出现医疗服务提供不足和医疗服务质量下降会影响医疗技术的更新与发展 镇江市使用的是“总量控制，定额结算，预算拨付，弹性决算，考核奖励”的服务单元付费和总额预算控制相结

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