每周重点病人查房流程及责任护士病情汇报SOP

1、第 PAGE5 页 共 NUMPAGES5 页每周重点病人查房流程及责任护士病情汇报SOP每周重点病人查房流程及责任护士病情汇报 SOP一、 汇报总体要求：1.时间：15-20 分钟 2.参加人员：护士长、护理组长、责任护士、各学组骨干、在班护士 3.环境：安静、光线充足 4.场地：相对独立，避免打扰 5.用物：医疗病历、护理记录、查体用物 6.仪容仪表：站姿端庄、自然、有礼；语言语速适中 7.站位：护士长站正前方；责任护士、护理组长、在班护士站左侧；学组骨干站右侧 二、 查房 流程：1.每周五护士长在下周排班表上公示下周三查房病例； 2.周五下周三期间，责任护士准备九知道、病人护理措施落实等

2、，各学组及护士长、组长跟踪患者相应护理措施落实情况； 3.周三早交班时所有在班护士集中，由护士长组织进行重病人查房； 4.责任护士病情汇报； 5.其他护士补充； 6.病区组长补充； 7.各学组点评。点评顺序依次为：护理管理组、危重病人护理组、服务质量改进组、教育训练组、文化建设组、护理科研创新组、输液治疗学组、伤口护理学组、营养支持学组、气道学组、疼痛学组、护理感控学组、糖尿病学组、心理健康护理学组、血液净化护理学组； 8.护士长点评,新知识新技术教学 三、 责任护士汇报流程1.开场介绍 2.病人一般资料 3.主诉及既往史、过敏史 4.入科护理查体 5.日常生活能力及状况评估 6.现主要病情

3、7.主要阳性体征及异常检查化验指标 8.治疗及用药 9.主要护理问题及措施 10.结束语 四、 病例汇报模板：模板：护士长及各位老师好：我是 _ 病区的责任护士 _，职称是 _。我科现有人数 _ 人，我今天共负责 _ 个房间护理工作，共有 _ 个病人。其中一级护理 _ 人，二级护理 _ 人。2.病人 一般资料：包括病人的床号、姓名、性别、年龄、入院时间、诊断、护理级别、主管医师。在介绍病人的医学诊断时，应介绍主要的诊断、第一诊断。模板：今天我向各位老师汇报的是我组 _ 级护理病情较重的病人 _ 床，患者 _，男/女，_ 岁，入院诊断是 _。患者于 _ 年 _ 月 _ 日收入院，今日为入院第 _

4、 天。主管医生是 _，责任护士是我。3.主诉及既往史 、过敏史模板：患者主诉因“_”为进一步诊治于平车/步行/轮椅方式收治入科，患者入院后遵医嘱给予 _ 级护理，给予吸氧、心电监护、_ 饮食，完善常规化验，等待进一步治疗。患者既往高血压病史 _ 年，糖尿病史 _年；无药物过敏史。4.入科护理查 体：意识、语言沟通、活动、肌力、疼痛、吞咽、咀嚼、营养、视力、听力、导管、皮肤、心理（患者情绪 _，有/无经济负担，对疾病治疗的态度 _，能/否配合治疗等）。各项评分包括 GCS 评分、跌倒/坠床评分、疼痛评分、BMI 指数、NRS 评分、DVT 评分、A 评分、B 评分。5.日常生活能力 及状况评估

5、：大小便情况：大便每日 _ 次，为 _ 便（描述颜色性状），小便每日 _次，量约 _ml，尿液 _（描述颜色性状）； 吸烟饮酒史：既往有/无吸烟、饮酒史；睡眠：连续/间断睡眠约 _ 小时，晨起不感/感疲乏。自理能力：MBI 评分 _，自理能力良/中/差。6.现主要病情：包括住院原因及身体情况、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理状况等。分三部分回答，入院时患者的病情，住院期间患者的病情变化观察重点，目前患者的病情。7.主要阳性体征及异常化验指标 ：包括入院时、住院期间和目前的。对于病人的阳性体征介绍，包括生命体征、机体的改变、化验室的改变、影像的改变，以及正在接受的治疗及应用的仪器。8.治疗及用药：包括主要用药和用药目的、手术名称和日期。主要用药和用药目的分三部分回答，入院时患者主要用药和用药目的，住院期间患者的主要用药和用药目的，目前患者的主要用药和用药目的。模板：治疗：遵医嘱给予患者 _ 治疗措施。如：吸氧、雾化、鼻饲、导尿静脉用药：甲钴胺-营养神经 口服用药：阿托伐他汀钙片-稳定斑块 9.主要护理问题及 措施包括病情变化的观察重点、心理护理、饮食护理、