现行医疗保险制度ppt课件

1、上海市现行医保制度.课程大纲社会医疗保险根底知识城镇职工根本医疗保险案例分析社会医疗保险方式一国家：中、德、法、日等性质：以国家立法方式强迫实施筹资：雇主与个人共同缴费，社会共济内容：根本医疗为主个人自傲：根据筹资，支付一定比例大家交钱，构成基金社会医疗保险方式二国家：英、加、俄和北欧等性质：国家福利，与医疗一体化实施筹资：税收内容：根本医疗个人自傲：免费经过税收进展第二次分配，公平、高费用、排队等候、效率低社会医疗保险方式三国家：美国等性质：自在选择，实行市场化筹资：按各保险公司保险费率内容：根据缴费个人自傲：起付线、个人支付比例美国的“看病难、看病贵问题也同样突出范围： 广泛覆盖费用： 双

2、方负担运用： 统帐结合方式： 多层保证原那么： 属地管理目的： 保证根本医疗 医疗保险根底知识根本医疗保证制度体系 城保城镇职工镇保郊区企事业单位职工个保个体、自由职业者居保婴幼儿、中小学生和无医疗保障居民综保外来从业人员农村合作医疗农村户籍居民大学生保险全日制大学生社区互助保障支内退休回沪人员.课程大纲社会医疗保险根底知识城镇职工根本医疗保险案例分析. 医疗保险基金由根本医疗保险基金和地方附加医疗保险基金构成。其中根本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户两部分构成。 城镇职工根本医疗保险基金构成医保基金国家)根本医疗保险基金地方附加医疗保险基金统筹基金个人帐户.城镇职工根本医疗保险基金征缴缴费基

3、数 在职职工的缴费基数为本人上一年度的月平均工资。2021年为3566元上一年度月平均工资高于以2021年为规范本市在职职工月平均工资300%的，超越部分不计入缴费基数。最高10698元低于上一年度以22021年为规范本市在职职工月平均工资60%的，以社会月平均工资的60%为缴费基数。最低2140元60%2140元300%10698元城镇职工根本医疗保险缴费基数3566元.城镇职工根本医疗保险基金征缴缴费比例在职职工个人该当按其缴费基数的2%比例交纳根本医疗保险费。退休人员个人不交纳根本医疗保险费用人单位该当按个人缴费基数的10%比例交纳根本医疗保险费，按2%的比例交纳地方附加医疗保险费。个人

4、缴费单位缴费个人帐户国家统筹基金地方附加基金按缴费基数的2%按缴费基数12城镇职工根本医疗保险基金征缴全部计入3%左右7%左右2%个人交纳的根本医疗保险费全部计入本人的个人医疗帐户。用人单位交纳的根本医疗保险费，参照2003年度本市职工年平均工资22160元，有所提高，按比例计入在职职工个人医疗帐户： 134岁以下 140.00元235岁至44岁 280.00元 345岁至退休 420.00元4退休至74岁以下 1120.00元575岁以上 1260.00元城镇职工根本医疗保险个人帐户.城镇职工根本医疗保险个人帐户帐户内金额全部个人缴费部分单位缴费历年帐户余额当年帐户金额.案例： 25岁职场新

5、人小马2021年初参与任务，月薪为5000元。我们假设他每年工资坚持不变，统筹部分的缴费基数也不断维持不变。假设小马10年内没有看过一次病，那么他的个人账户到2020年时余额积累为 元，而其中由其个人从工资中交纳的有 元，占比 。 城镇职工根本医疗保险个人帐户120004088.6%用人单位交纳的根本医疗保险费计入在职职工个人医疗帐户 34岁以下 140.00元 35岁至44岁 280.00元.城镇职工根本医疗保险个人帐户的支付范围个人医疗帐户当年计入资金的支付范围是：门诊急诊医疗费、急救车中的急救费和在定点零售药店按医疗保险有关规定购买的药品费用。个人医疗帐户历年结余资金的支付范围是：除上述

6、中所列的工程外，还可支付住院、急诊察看室统筹基金起付规范以下的医疗费和起付规范以上规定个人自付的医疗费；门诊大病、家庭病床医疗中规定个人支付的费用。城镇职工根本医疗保险国家统筹基金 退休人员：2000年12月31日前退休 在职职工中人1：2000年12月31日以前参与任务、2001年1月1日后退休，1955年12月31日以前出生 在职职工中人2：2000年2月31日以前参与任务、2001年1月1日后退休，1956年1月1日1965年12月31日出生 在职职工中人3：2000年2月31日以前参与任务、2001年1月1日后退休，1966年1月1日以后出生 新人：2001年1月1日以后参与任务的职工

7、城镇职工根本医疗保险统筹基金的支付范围职工住院或者急诊察看室留院察看所发生的部分医疗费用(设立起付线规范与统筹封顶线)。职工在门诊进展重症尿毒症透析、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗所发生的部分医疗费。职工家庭病床所发生的部分医疗费用。门急诊在职职工2001年1月1日后参与任务的新人在职时门急诊自傲50自付100%自付 30%50%剩余部分地方附加基金支付1500元起付线根据中人123规范不同自付100%自付15%统筹85%住院和急诊察看室留院在职职工起付线统筹最高支付限额社平工资的4倍自付20%地方附加基金80%1500元70000元门诊大病和家庭病床在职职工 门诊大病医疗费用指参保人员在门诊进展

8、重症尿毒症透析、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗所发生的医疗费用。自付15%统筹85%无起付线统筹最高支付限额社平工资的4倍自付20%地方附加基金80%70000元职工在非定点医疗机构就医，配药或非定点零售药店配药所发生的医疗费用。职工就医或配药时所发生的不符合根本医疗保险诊疗工程，医疗效力设备，用药范围和支付规范的医疗费用。职工因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故或交通事故等所发生的医疗费用。国家和本市规定的其他情形。城镇职工根本医疗保险除外责任.城镇职工根本医疗保险不覆盖范围医疗保险不支付工程根本医疗根本医疗保险不予支付的主要医疗工程 各种医疗咨询、医疗鉴定等；PET扫描、电子束CT、眼科准分子激

9、光治疗仪等大型医疗设备进展的检查、治疗工程等。眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。各类器官或组织移植的器官源或组织源。除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。根本医疗保险支付部分费用的诊疗工程 运用X-射线计算机体层摄影安装CT、立体定向放射安装r-刀、X-刀等大型医疗设备进展的检查、治疗工程体外震波碎石与高压氧治疗心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放资料。血液透析、腹膜、透析。肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。城镇职工根本医疗保险不覆盖范围医疗保险不支付工程根本医疗保险不予支付的生活效力工程和效力设备费用

10、 就转诊交通费、急救车费陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、膳食费。李先生，25岁属于新人，因急性阑尾炎住院，此次共破费6900元，全部属于医保报销范围。问：李先生这次住院一共公费多少元？答： 起付线以下： 1500 起付线至封顶线间：6900150015%810 实践个人承当：实践个人承当比例： 2310690033.5%城镇职工根本医疗保险基金运用案例一张女士，40岁，患中晚期肺癌，住院40天，共破费医疗费用180000元，其中有65000元为社会医疗保险不予报销部分。问：张女士这次住院一共公费多少元？答： 起付线以下： 1500 封顶线以上： 180000650

11、0070000 20%9000起付线至封顶线间： 70000150015% 10275 医保不承当部分： 65000 实践个人承当： 15009000102756500085775元实践个人承当比例： 8577518000047.7% 不含后续的化疗、营养费用城镇职工根本医疗保险基金运用案例二全市19家三级综合性医院次均门急诊费用为246.34元，次均就诊费用排名前三的分别是：市九医院320.81元、长征医院312.11元、长海医院299.59元19家三级综合性医院平均每一住院床位日费用为905.09元，同比上升10.15；平均每一住院床位日费用排名前三的分别是：长海医院1257.09元、瑞金医院1192.47元、华东医院1058.95元。社会医疗情况上海2006.社会保险与商业保险的区别社会保险商业保险实施目的不同为社会成员提供必要的基本保障参保人员根据自身的财力提高自己的生活品质和获得更加全面的保障的一种手段实施方式不同根据国家立法强制执行遵循“契约自由”原则，由企业和个人自愿投保实