阳明病实证学习课件

1、阳 明 病 实 证伤寒教研室 王保华目的与要求三承气汤证病机、证治和方药阳明三急下证 背诵213、214、250、220、241、242、239、215、238、252、253、254、255条。 调胃承气汤证阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。(207)太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。(248)伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。(249) 汗(248)、吐（249）、下损伤津液，胃中干燥，转属阳明胃中燥热，未经误治而邪入里化燥成实。病因蒸蒸发热（身热汗出）（248）热聚于里，气蒸于外不吐不下（便秘）（207）邪热内结心烦（甚则谵语）（207）胃热扰乱神明腹胀满

2、（249）燥热内结，气滞不通主证病机：阳明腑实初结，气滞不甚。治法：泻热和胃，软坚润燥方药：调胃承气汤调胃承气汤方甘草二两（炙） 芒硝（半升）大黄四两（清酒洗）上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，温顿服之，以调胃气。硝黄配甘草，不用枳朴之攻破，取其“微和胃气”以缓下。小承气汤证陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞕，鞕則讝語，小承氣湯主之。若一服讝語止者，更莫復服。（213）小承氣湯方 大黃四兩（酒洗） 厚朴二兩（炙，去皮） 枳實三枚（大者，炙） 上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。初服湯當更衣，不爾者盡飲之，若更衣者，勿服之。阳明病，其人多汗

3、胃热熏蒸、津液外出胃中燥，大便必硬津伤肠燥、腑气不通 硬则谵语胃热上蒸、扰乱神明“多汗是胃燥之因，便硬是谵语之根” 柯韵伯 “谵语由便硬，便硬由胃燥，胃燥由津液少，层层相因，病情显著。” 徐灵胎 陽明病，讝語發潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉氣者，更服一升，若不轉氣者，勿更與之。明日又不大便，脈反微澀者，裏虛也，爲難治，不可更與承氣湯也。（214） 太陽病，若吐若下若發汗後，微煩，小便數，大便因鞕者，與小承氣湯和之愈。（250）主证谵语腑气不通，浊热上扰心神潮热阳明实热之邪深陷胃肠 脉滑而疾热尚盛，燥实结聚未牢，津伤不重治疗：小承气汤轻下热结，微和胃气观察证情：与承气汤一

4、升腹中转气，更服一升不转气者，勿更与之禁例明日又不大便，脉反微涩（气血亏虚）邪实正虚难治，不可与承气汤（耗伤正气）阳明病阳明腑实轻证证治太阳病误治导致热结成实太阳病若吐若下若发汗耗伤津液转属阳明微烦小便数大便硬燥结在里，尚未成实治疗：轻下热结-小承气汤大承气汤证陽明病，下之，心中懊憹而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭鞕，後必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。（238）大承氣湯方大黃四兩（酒洗） 厚朴半斤（炙，去皮） 枳實五枚（炙） 芒消三合上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，內大黃，更煮取二升，去滓，內芒消，更上微火一兩沸，分溫再服，得下餘勿服。阳明病下之下法不当，热重药轻，燥结

5、未去心中懊恼而烦腑热未去，上扰心神胃中有燥屎者腹满谵语，腑实复聚证候可攻腹微满非燥屎阻结（初头硬，后必溏）不可攻诊断：若有燥屎腑热实结（参考其他症）治疗：大承气汤峻下热结阳明病可攻与否及证治（238条） 病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發作有時者，此有燥屎，故使不大便也。（239） 陽明病，讝語有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但鞕耳。宜大承氣湯下之。（215） 大下後，六七日不大便，煩不解，腹滿痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。（241） 病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承氣湯。（242）阳明燥屎形成之辩证（239、21

6、5、241、242）燥屎内结之外候（239条）证候不大便五六日燥热内结绕脐痛燥屎壅结，腑气不通烦躁浊热上扰，神志不宁发作有时腹痛烦躁，时时阵发诊断：此有燥屎燥屎内结，故不大便病人能食与否判断燥屎是否形成（215）阳明病证候谵语阳明浊热上扰心神潮热阳明之气盛于申酉之时能食大便虽硬，未至燥结坚硬诊断不能食燥屎内结，腑气壅滞不通治疗大承气汤峻下热结下后燥屎复结（241条）治疗经过：大下后虽经大下，热实未尽证候六七日不大便数日之后，热邪复聚烦不解邪热上扰腹满痛腑实壅滞诊断：有燥屎病因：所以然者，本有宿食宿食未尽，燥实复结治疗：宜大承气汤峻下燥结，邪去正复阳明病燥屎形成另一证候（242条）小便不利热壅气

7、机大便乍难燥结阻滞，排便困难乍易津液入肠，燥结得润微热邪热深伏喘冒腑气不通，肺失肃降，邪热上扰清窍不能卧气喘，头重，睡卧不宁证候诊断：有燥屎治疗：宜承气汤峻下热结判断燥屎已成指征一、反不能食。即恶闻食臭，格食于上。是燥屎阻结腑气不通，浊热上熏胃口所致。二、绕脐痛或腹满痛。是燥屎阻结，腑气内闭，不通则痛。三、大便乍难乍易。即热结旁流，是燥屎阻结，迫津旁流，所谓结者自结，流者自流。四、腹痛烦躁发作有时。是胃肠之气欲传导之，而燥屎阻结不动，故呈阵发性的腹部攻冲作痛和烦躁不安。 胃家实伤寒若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不

8、安。微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。(212)阳明腑实重证证治预后（212)病因：治疗失当，病仍不解五六日，上至十余日不大便（便秘）肠腑燥实 日晡所发潮热燥屎已成（阳明于申时） 独语如见鬼状（谵语）燥热上干神明 证候可攻重症发则不识人循衣摸床（神昏） 惕而不安，微喘直视 津伤阴竭预后脉弦阴气未竭，尚有生机（脉弦者生）脉涩阴气已竭，已难挽救（涩者死），宜攻补兼施 汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。须下者，过经乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之愈，宜大承气汤。(217) 二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者

9、，下之则愈，宜大承气汤。(220) 腑实兼表证治汗出（发热、恶寒、头痛等）太阳表虚证 谵语（腹满、便秘等）阳明腑实证表里同病证候治疗：表解乃可治里（过经）误治：过早使用下法，必导致邪热内陷，里实更甚而语言错乱 二阳并病，转属阳明腑实的证治 但发潮热，手足漐漐汗出肠腑燥实 大便难热结津伤 谵语热扰心神转变：太阳证罢表证已解证候治疗：下之则愈大承气汤二阳并病阳明三急下证（252、253、254）傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表裏證，大便難，身微熱者，此爲實也，急下之，宜大承氣湯。（252）陽明病，發熱汗多者，急下之，宜大承氣湯。（253）發汗不解，腹滿痛者，急下之，宜大承氣湯。（254）急下：

10、指用峻烈的攻下法（治法）指病情危急，有可下证，需紧急攻下，刻不容缓（病情）急下存阴：急引火热之邪从大肠而出，使津液不致尽劫1.阳明腑实见“目中不了了，睛不和”目中不了了睛不和燥热炽盛，灼烁灼阴，五脏六府之津气将竭 ，不能上荣于目大便难燥屎内阻身微热热潜于里，外反微热 无表里证无明显的表证及里实证 病机：燥热亢极，真阴枯竭治疗：急下证候发热（持续性）汗多（大汗淋漓）里热亢极，逼津外亡2.阳明腑实见发热、汗多3.误汗伤津，见腹满痛发展迅速，病程短病情重，硬满疼痛拒按热炽津竭，来势凶猛汗后不解腹满痛共性：邪热灼阴，阴液将竭。 腹滿不減，減不足言，當下之，宜大承氣湯。（255） 陽明少陽合病，必下利。其脈不負者，爲順也。負者，失也，互相克賊，名爲負也。脈滑而數者，