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第 PAGE3 页 共 NUMPAGES3 页青年肿瘤科技人员海外培训工程申请表青年肿瘤科技人员海外培训工程申请表姓名照片性别生日社会组织 任职中国抗癌协 会会员证号最高学历/ 学位毕业院校职称/职务工作地点/科室联络 电子邮箱教育经历从大学本科开场时间学历/学位专业毕业院校工作经历时间职称/职务科室工作单位近五年发表的学术文章/编写的书籍时间第一作者/通讯作者文章题目发表的期刊获得科技奖励或专利情况时间专利名称签发单位英语才能说明取证时间资格证书类别取证地点个人陈述以上所填各项内容均为真实属实。如有不实,将自愿放弃申请资格。特此说明。申请人签字:日期:科室推荐意见科室负责人签字:年月日 复审意见国际交流部意见:年月日 院领导意见院领导意见:年月日

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