常见心血管病诊疗常规

1、心内1科常见病种诊疗规范第一节心力衰竭慢性心力衰竭心力衰竭（heartfailure）是指各种心脏疾病开展到一定阶段的病理生理状态，由于心肌收缩力下降，心脏 不能泵出足够的血液以满足机体组织代谢需要，或仅在提高心室充盈压后泵出组织代谢所需的相应血量， 临床上以肺循环和（或）体循环瘀血以及组织血液灌注缺乏为主要特征。【临床主要表现】1、左心衰竭病症：表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿，咳嗽、咳白色泡沫痰、痰 带血丝，肺水肿时咳粉红色泡沫痰，病人感到体力下降、乏力和虚弱，早期出现夜尿增多、严重时出现少 尿和肾功能不全。体征：肺循环瘀血表现为两肺湿性啰音，左心室扩大、舒张

2、早期奔马律、P2亢进，活动后呼吸困难、心率 加快、收缩压下降，外周血管收缩表现为四肢末梢苍白、发绢。2、右心衰,竭病症：食欲不振、腹胀等胃肠道病症，白天少尿、夜尿增多，右上腹胀痛。体征：体循环瘀血表现为肝颈静脉反流征、颈静脉充盈、肝脏肿大、水肿、胸水和腹水，右心增大可见剑 突下明显搏动、右室舒张早期奔马律。3、全心衰竭 同时具有左、右心衰竭临床表现。【辅助检查】1、X线检查 心脏扩大、肺瘀血征。2、超声心动图测量心腔大小、瓣膜结构与功能。测量心功能，收缩功能：射血分数（EF值），舒张功能:E/A 值 v1 o3、心电图检查了解心肌缺血、心肌劳损、心室肥大、心律失常。4、实验室检查血常规、尿常规

3、、肾功能、电解质、肝功能。5、神经激素细胞因子检查儿茶酚胺（CA）、肾素血管紧张素-醛固酮（RAS）、脑钠肽（BNP）、细胞因子（TNF-。、IL-10 TGF-1P）6、6分钟步行试验6分钟步行距离评价患者的运动耐量和预后预测，62分钟步行预测对步行100米450米/6min的心衰病人有意义。7、有创性血流动力学监测 心衰时，心脏指数（CI）小于2.5 L/min.m2,肺小动脉硬压（PCWP）大于12 mmHg。【诊断与鉴别诊断】1、诊断基础心脏病诊断病理解剖诊断病理生理诊断心功能分级NYHA心功能分级（1928年，根据患者自觉活动能力分级）：I级：活动量不受限制，II级：体力活动轻度 受

4、限，III级：体力活动明显受限，IV级：不能从事体力活动。ABCD心功能分级（1994年，根据心脏客观检查结果分级）：A级：无心血管病的客观依据，B级：有轻度 心血管疾病，C级：有中度心血管疾病证据，D级：有严重心血管病表现。2、鉴别诊断左心衰竭引起的呼吸困难与支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿鉴别，右心衰竭引起的水肿与肾性水肿、心包 次/分钟之间。慢性房颤经复律无效或无法维持窦性心律者视为永久性房颤，选用药物减慢13房颤心室率如洋地黄、B受体阻滞剂和钙拮抗剂。.防治血栓栓塞 对采用室率控制策略的病人，慢性房颤的应选用华法令抗凝，注意监测INR,以INR控制在23之间为宜。严密监测药物的副作用。对阵

5、发性房颤，持续时间不超过2天，可以不抗凝。.缓慢心室率房颤疑病窦者，参考病态窦房结综合征和起搏器治疗章节。.其它治疗方法：射频消融治疗房颤，外科手术等。房室交界处性心律失常房室交界处逸搏与逸搏心律【临床主要表现】1无病症或有心悸等2与窦性心动过速或房室传导阻滞并存3迷走神经张力升高【辅助检查】.心电图长程心电图【诊断与鉴别诊断】交界处逸搏：心电图表现为在一个长间歇（大于正常PP间期）后出现一个QRS形态正常的波群，其前无窦性P波。假设出现逆行P波，PR间期小于0.12s或RP间期小于0.20s。交界处逸搏心律：由交界处性逸搏连续发生形成的节律，正常下传的QRS波群，频率为40-60次/分, 可

6、有逆行P波或房室别离，此时心室率超过心房率。【治疗】通常不需治疗，假设伴有严重窦缓或房室传导阻滞可考虑安置起搏器。非阵发性房室交界处性心动过速【临床主要表现】.急性下壁心肌梗死、心肌炎、急性风湿热等心脏病者.洋地黄中毒.心脏瓣膜置换术后，射频消融术后.可见于正常人【辅助检查】.心电图.相关病因检查【诊断与鉴别】.心动过速起始与终止呈渐变型，不同于阵发性室上速的突发突止。.QRS波群形态正常，节律在70150次/分。.干扰性房室别离，心房由窦房结或异位节律点控制或房室交界处性激动逆传心房。【治疗】针对病因治疗，不需特殊处理。假设为洋地黄中毒，停药，可补钾，选用B受体阻滞剂等。房室交界处性折返性心

7、动过速14【临床主要表现】.突发突止心动过速，可有心悸，头晕，黑蒙，晕厥，心绞痛，心力衰竭与休克等。.血压正常或降低，颈静脉搏动与第一心音相一致，第一心音强度恒定，心律绝对规那么。.大多无器质性心脏病【辅助检查】.心电图.食道电生理检查.心内电生理检查.有无心脏病的辅助检查，X光片，UCG【诊断与鉴别】1.QRS频率150250次/分，节律规那么. QRS波群形态与时限正常，假设合并室内差异性传导或原有束支传导阻滞，那么QRS波群形态异常.逆传P波常重叠于QRS波群之内或其终末局部.起始突然，常由一个房性早搏触发，其下传的PR间期显著延长，随之诱发心动过速.心电生理检查：心动过速能被心房期前收

8、缩刺激和终止；存在房室结双经路，两种SR间期相差 大于50mso【治疗】一.急性发作期治疗.假设心功能及血压正常，可试用刺激迷走神经方法：颈动脉窦按摩，Valsalva动作，诱发恶心，面部浸入 冰水等。.药物终止首选腺甘静注，无效时，选用维拉怕米或硫氮P坐酮。假设合并心力衰竭、低电压者可应用苯福林，甲氧胺等。 假设无B受体阻滞剂禁忌症，可选用B受体阻滞剂；可选用善罗帕酮，注意不宜多种抗心律失常合用。.食道心房调搏术.直流电复律，假设伴有血流动力学紊乱及严重心绞痛，心力衰竭，立即电复律；药物治疗无效时电复律； 应用大剂量洋地黄者不宜电复律。二.预防复发.导管射频消融.假设有心动过速心肌病，选用A

9、CE抑制剂，B一受体阻滞剂等。.假设患者不愿行射频消融，且发作频繁可选用长效非二氢n比咤类钙拮抗剂，B受体阻滞剂等。预激综合征【临床主要表现】1可无病症或心动过速伴血液动力学紊乱。晕厥，休克，心力衰竭，猝死等。.大多无心脏病.先天性心脏病，三尖瓣下移畸形.二尖瓣脱垂.心肌病等156,心动过速可表现为房室反复性心动过速预激合并房颤，房扑等。【辅助检查】.心电图，必要时动态心电图.食道电生理检查.有关心脏病合并存在检查【诊断与鉴别】.预激综合征心电图典型表现：窦性心律P-R间期小于0.12s； QRS波群起始部分粗钝（delta波），QRS波群大于0.12s；继发STT改变。.房室反复性心动过速正

10、向房室折返性心动过速：QRS波群形态时限正常，与房室结折返性心动过速相同。逆向房室折返性心动过速：心动过速时，QRS波群增宽，畸形易与室速混淆，应注意鉴别。.预激合并房颤、房扑：心房冲动沿旁路下传，心室率很快，可演变为心室颤抖。【治疗】.正向房室折返性心动过速，处理同房室交界处性折返性心动过速。.逆向房室折返性心动过速，禁用洋地黄和维拉帕米，选用Ic类和川类抗心律失常药物，心律平或胺碘酮。.预激合并房颤、房扑或室上速时，假设出现心绞痛、心衰、晕厥、休克等，立 即心脏电复律。.射频消融。房室传导阻滞【临床主要表现】.可无病症，或心悸，乏力，头晕，心绞痛，心衰，阿斯综合征等。.正常人或运发动可表现

11、10或H0I型房室传导阻滞，与迷走神经张力增高有关。.各种器质性心脏病：冠心病、心脏瓣膜病、心肌炎、心肌病、先心病、心脏肿瘤等。.高血压，电解质紊乱，药物中毒，粘液性水肿等。. Lev病与Lenegre病，成人孤立性慢性心脏传导阻滞最常见原因。【辅助检查】.心电图.动态心电图.心电生理检查.基础心脏病病因及诱因的检查【诊断与鉴别诊断】10房室传导阻滞：每个窦性P波均有QRS波群，P-R间期大于0.20s。110 1型房室传导阻滞：周期性出现P-R间期进行性延长，直至1个P波不能下传心室，即P波后无 QRS波群，发生心室脱漏；R-P间期进行性缩短，直至心室漏搏；发生心室脱漏的长R-R间期小于任两

12、 个短RR间期之和。non型房室传导阻滞：一系列规那么出现的窦性p波后p-r间期相等；周期性出现p波一个或多个不能 下传心室，出现心室脱漏。2:1房室传导阻滞时，I型16或II型均有可能需要动态观察。1110 （完全性）房室传导阻滞：完全性房室别离，P-P间期与R-R间期有各自规律性，P波与QRS波 群无关；假设基本心率伴有房扑或房颤，那么F波或f波与QRS波群无关；P波频率较QRS波群频率为快， QRS波群慢而规那么，呈逸搏心律，可为房室交界性逸搏，频率4060次/分，亦可为室性逸搏，频率v40 次/分；心电生理检查假设能记录到希氏束波，有助于确立阻滞部位。【治疗】.病因治疗. io与no房

13、室传导阻滞，心室率不慢者，无需特殊处理。3,抗缓慢性心律失常药物治疗，non型或ino房室传导阻滞，可酌情选用异丙肾上腺素，阿托品等。异丙肾不能用于急性心梗合并non型或nio房室传导阻滞。4.人工起搏治疗，11011型或山0房室传导阻滞伴心室率过缓，血液动力学障碍，甚至晕厥者及时安置起 搏器（临时或永久）。室性心律失常室性期前收缩【临床主要表现】.可有心悸，脉搏脱漏等.听诊心律不齐.各种心脏病：心肌炎、心肌病、冠心病、心脏瓣膜病、二尖瓣膜脱垂、高血压心脏病等.电解质紊乱，过量烟酒，药物，麻醉，手术等.正常人，心室内假腱索等【辅助检查】.心电图.动态心电图.病因及诱因检查【诊断】.提前出现宽大

14、畸形的QRS波群，时限大于0.12s。.配对间期固定（假设配对间期不等，可见于多源性室早或室性并行心律）.完全性代偿间歇（插入性室性早搏例外）.室性早搏可分为单形性，多形性或多源性；二联律，三联律；成对，成串等。.室性并行心律：配对间期不等，相差大于0.12s；长的两个异位搏动之间距是短的两个异位搏动之间距 的整数倍；可有室性融合波。【治疗】.纠正一过性可逆诱因，如电解质紊乱，缺氧，药物中毒等。.无器质性心脏病，不必使用抗心律失常药物；减轻患者焦虑与不安；必要时可用B 受体阻滞剂。.急性心肌梗死：出现频发、多源、配对、成串或R-On-T室性早搏，并非引起致命性室性心律失常先兆，不主张使用利多卡

15、因，除非引起血液动力学紊乱，否那么不必急于处理。急性心 肌梗死合并室性早搏，早期应用B受体阻滞剂。17假设合并心力衰竭，那么不宜用B受体阻滞剂，着重改善血流动力学障碍。.慢性心脏病变病因治疗；二尖瓣脱垂者，首选B受体阻滞剂；心肌梗死后病人频发室早，有过晕厥史，可考虑ICD或胺碘酮；0受体阻滞剂对室早疗效不显著，但可降低心梗后猝 死率、再梗率和死亡率。室性心动过速【临床主要表现】.可无病症或出现血液动力学紊乱，低血压，晕厥，阿斯综合征等.第一心音强弱不等，可闻及大炮音，颈静脉搏动与第一心音不一致.各种心脏病，冠心病、心急梗死、心肌病、心力衰竭、二尖瓣脱垂、心脏瓣膜病等.电解质紊乱，代谢障碍，药物

16、中毒等.遗传性病变，长QT综合征，Brugada综合征等.极少数未发现病因，称为特发性室速【辅助检查】.心电图.动态心电图.心电生理检查.病因及诱因检查【诊断与鉴别】1.3个或3个以上的室性早搏连续出现2.QRS波群形态异常，时限大于0.12s。室率通常为100250次/分，心律规那么或略有不齐.房室别离，假设心室搏动逆传心房，P波与QRS波群有关，可出现1： 1或2： 1室房传导.可有心室夺获和室性融合波。.室速可分为单形性和多形性，双向性，尖端逆转型等。.QRS波群形态在胸前导联具有同向性时，如主波全部向上或全部向下，支持室速。.心电生理检查HV间期有助于室上速与室速鉴别。【治疗】1.诱因

17、和病因治疗，纠正低钾，休克等2,伴有血液动力学紊乱（休克，心绞痛，肺水肿，晕厥等），首选电复律。洋地黄中毒引起室速，不宜电 复律。.无器质性心脏病，非持续性室速，无病症或无血液动力学紊乱，处理原那么同室性期前收缩相同。.持续性室速，无论有无器质性心脏病，药物治疗等.急性期终止室速发作，选用胺碘酮或III类抗心律失常药物。胺碘酮负荷量15mg/min10分钟，然后 1mg/min, 6小时，0.5mg/min18小时。假设室速不能终止，重复负荷量。利多卡因和普罗卡因酰胺可试用。 假设药物无效，电复律或心内超速起搏。.长期治疗，预防复发有病症的非持续性室速，选用p受体阻滞剂。假设不能耐受p受体阻滞

18、剂可用I c类药物，Sotalol和胺 碘酮。假设病人有器质性心脏病，尤其是冠心18病，不宜用Ic类药物，Sotalol有引起尖端扭转性室速的可能。急性心肌梗死后非持续性室速伴左心功能不全，安置ICD.持续性室速或心脏骤停复苏后患者，有器质性心脏病，首选ICD,次选胺碘酮，禁选I类抗心律失常药物。特发性室速选择射频消融术。针对缓慢性心律失常基础上出现的室速，可考虑安装起搏器，并合用抗心律失常药物。尖端扭转性室速【临床主要表现】.可有心悸，晕厥，猝死等.先天性.电解质紊乱，低钾等.药物，抗心律失常药物（IA、IC、HI类），吩噬嗪，三环类抗抑郁药，抗组胺药物等约50种.严重心动过缓.伴QT间期延

19、长（持续或间歇）【辅助检查】.心电图.动态心电图.诱因及病因检查【诊断与鉴别】.发作时QRS波群的振幅与波群呈周期性改变，宛如围绕等电位线扭转，频率200250次/分。.可发生窦性心动过缓或完全性传导阻滞基础上。.QT间期通常大于500ms, u波明显，TU波融合，有时这种异常仅出现在心动过速前一个心动周期。.心动过速发作时具有长一短周期现象。,晚发的室性早搏落到T波终末局部可诱发心动过速.少见类型：短联律间期的尖端扭转性室速，其前无长间歇或心动过速，配对间期极短，易开展为室颤。.无QT间期延长的多形性室速有时类似于尖端扭转性室速，但并非尖端扭转性，应予以鉴别。【治疗】.纠正可逆性诱因及病因。

20、.首选硫酸镁静注（硫酸镁2g,稀释至40ml,缓慢注射，8mg/min, i.v.drip）。.缓慢心律失常时，临时选用异丙基肾上腺素或阿托品或起搏治疗。.先天性长QT综合征者，可选用B受体阻滞剂，或左颈胸交感神经切断术，ICD等。室扑室颤【临床主要表现】.意识丧失，抽搐，呼吸不规那么或停顿甚至死亡.心音消失，脉搏摸不到，血压测不出，瞳孔散大，对光反射消失等。19.常见于冠心病及其它器质性心脏病。.药物：抗心律失常药物，如引起QT延长与尖端扭转性室速的药物等。.严重缺氧，缺血，休克，电击，手术，麻醉等。.预激综合征合并房颤伴极快速的心室率。.各种疾病临终前。.不明原因室颤发生于婴儿，年轻人，运

21、发动，无器质性心脏病者。【辅助检查】.心电图.诱因及病因检查【诊断与鉴别】1.心室扑动呈正弦波图形，波幅大而规那么，频率150300次/分，不能区分QRS波群与ST-T波群，很 快转为室颤。2,心室颤抖:P-QRS-T波群完全消失，代之以形态，振幅和间期绝对不规那么的小振幅波，频率约为250 一500次/分，持续时间较短，假设不及时抢救，很快，心电活动消失。【治疗】立即进行心肺脑复苏，参见有关章节。电除颤；假设无效，静注肾上腺素，再次电除颤；假设无效，静注胺碘 酮后电除颤等。室内传导阻滞【临床主要表现】.右束支传导性阻滞多见于肺动脉高压，风心病，先心病，高血压性心脏病，冠心病，肺心病，大面积肺

22、 梗死等，正常人亦可出现。.左束支传导阻滞见于急性心肌梗死，心力衰竭，高血压性心脏病，风心病等.急性感染，药物中毒，手术损伤等等。.双分支和不完全性三分支传导阻滞，可无病症。.原发性传导束传导退化症（Lenegre病）：左室支架硬化症（Lev病）可出现室内传导阻滞等。.完全性三分支传导阻滞：临床表现类似完全性房室传导阻滞，心室频率慢，可有晕厥，阿斯综合征等。 【辅助检查】.心电图.动态心电图.心电生理检查.病因检查【诊断与鉴别】.右束支传导阻滞：QRS时限N0.12s； V1-2导联呈rsR型，或R波宽大有切迹，ST-T波段与QRS主波 方向相反；V5、V6导联和I、aVL导联S波增宽、粗钝。

23、不完全性传导阻滞时，QRS时限v0.12s,余同 刖。.左束支传导阻滞：QRS时限N0.12s； V5、V6导联R波增宽，有切迹或粗钝，T波与QRS波主波方向 相反；V1、V2导联QS型或rS型。不完全性左束支传导阻滞时，图形与上述相似，但QRSvO.12s。.左前分支传导阻滞：额面平均QRS电轴左偏达一450900； I、aVL导联呈qR型，II、IH、aVF 导联呈rS型；QRS时限v0.12s。20.左后分支传导阻滞：额面平均QRS电轴右偏达1200； I、aVL导联呈RS型，II、III、aVF导联呈 qR型；QRS时限v0.12s。排除其它原因引起的电轴右偏，如右室肥胖，侧壁心梗等。

24、.双分支传导阻滞与三分支阻滞：室内传导系统中任何两分支同时发生阻滞称为双分支传导阻滞，最常见 为右束支传导阻滞合并左前分支阻滞。三分支假设同时发生阻滞，那么表现为完全性房室传导阻滞，由于阻滞 分支的数量、程度、是否间歇发作等不同情况组合，可有不同心电图改变。右束支传导阻滞与左束支传导 阻滞交替出现时，双束支传导阻滞可成立。【治疗】.慢性单侧束支传导阻滞，无病症，不需治疗。.新出现完全性左束支传导阻滞，伴有胸闷，胸痛等，应怀疑急性心肌梗死，按急性心肌梗死处理。.双分支与不完全性三分支阻滞，有可能进展为完全性房室阻滞，但何时开展为完全性房室阻滞，难以预 测，可追踪观察，必要时可考虑起搏器治疗:.急

25、性前壁心梗发生双分支，三分支阻滞或慢性双分支，三分支阻滞伴有晕厥或阿一斯综合征，及早安 装起搏器。常用抗心律失常的药物（静脉用药）胺碘酮：负荷量，15mg/10分钟（加入5%Glucose中缓慢推注），必要时10分钟后重复。维持量：1mg/min36h, 0.5mg/min 18h0利多卡因：50100mg稀释后缓慢静注，必要时510min后重复。或13mg/kg, 2050mg/min, i.v.o 维持量：14mg/min。心律平：1 15mg/kg稀释后5分钟内缓慢静注，必要时1020分钟后重复。0.5-1 mg/min, ivdhp维持。 美多心安：5mg稀释后缓慢静注（五分钟），必要

26、时5分钟后重复。艾司洛尔：200ug/kg/min硫氮理酮：0.25mg/kg,稀释后静注，静注时间大于2分钟，必要时15分钟后重复。维拉帕米：5 10mg或稀释后缓慢静注。至少2分钟以上，35分钟发挥作用，必要 时30分钟后重复。腺昔：618mg稀释后快速静注地高辛：0.25-0.5 mg,稀释后静注卢永昕21快速性心律失常导管射频消融治疗快速性心律失常是心律失常中最为常见的一大类型，由于在其发生的当时心室率增快并超过正常生理情况 下静息时的窦性频率，因此这一大类心律失常被称为快速性心律失常。包括窦性早搏、窦性心动过速、房 性早搏、房性心动过速、心房扑动、心房颤抖、房室结折返性心动过速、房室

27、折返性心动过速、非阵发性 房室交界性心动过速、室性早搏、室性心动过速、心室扑动与颤抖等。导管射频消融是指利用高频正弦交流电可以产生热效应的原理.，将带有上述高频正弦电流的导管经外周血 管导入心脏，并置于快速性心律失常发生的关键部位，释放高频电流使局部产生热损伤，毁损心律失常的 关键部位，从而到达根治心律失常的目的的一种治疗方法。高频正弦交流电的频率在300-1000kHz；导 管电极一心肌组织界面温度要求N50但又100,这样既可保证局部心肌发生不可逆性损伤一凝固性坏 死，电极外表又不至于形成碳化。目前临床上应用导管射频消融治疗的心律失常类型有：特发性窦性心动过速、某些类型房性心动过速、I 型

28、房扑、局灶性房颤、预激并房扑房颤、房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速、某些类型室性心 动过速（特别是无器质性心脏病的特发性室性心动过速）等。最近有人用射频消融治疗有病症的频发性室 性早搏、器质性心脏病室速、某些室颤，取得一定成果。【临床主要表现】快速性心律失常的基本特征就是心室率增快。1、病症心悸是这类患者的基本病症，患者自觉心跳增快，有时难以忍受，甚至出现黑朦和晕厥。持续性 室性心动过速、心室扑动和颤抖可立即引起血压低下、意识丧失、呼吸停止，甚至猝死。早搏时可有心跳 脱漏感。2、体征心率增快是基本特征。某些类型心律失常的心室律一定是整齐的，如房室结折返性心动过速、房 室折返性心动过速等

29、；而有些心律失常的心室律却一定是不整齐的，如房颤；窦性心动过速、房性心动过 速、房扑、房室交界区加速性自主心律和室性心动过速的心室律一般是整齐的，但也可不齐。心室扑动与 颤抖时不能闻及心音，此时亦无大动脉搏动，不能测量血压。【辅助检查】1、心电图是诊断心律失常的基本手段和方法。绝大多数快速性心律失常可以通过心电图明确诊断。2、24小时动态心电图对于那些发作时间较短，来不及用心电图记录的心律失常，24小时动态心电图不 失为较好的诊断方法之一。3、食管心房调搏 对于发作时间较短，不能用心电图记录的心律失常，除了可以利用24小时动态心电图 外，还可用此方法诱发折返机制引起的某些类型快速性心律失常。此

30、外，还可用于快速性心律失常的分类 诊断和鉴别诊断，并可用于终止快速性心律失常的发作。4、心内电生理检查是各种类型心律失常的终极诊断方法。基本方法是：将四根电极导管分别置于高位右 房、冠状静脉窦、希氏束记录部位、右室心尖部，同步记录基本窦性心律和心律失常时的腔内心电图，并 予以测量和分析，观察心律失常时的心脏激动顺序。必要时给予程序和非程序刺激。5、X线胸片、心脏超声可以了解心脏的形态、结构和大小，并可了解心脏做功情况。胸片还可观察肺部 情况。6、血尿常规、肝肾功能、PT与APTT等临床一般常规检查X线射线对人体造血22功能有一定影响，因此手术前应了解血常规情况，并应了解其他一般情况，包括有否出

31、血倾向等。【诊断与鉴别诊断】1、特发性窦性心动过速（亦称为不适当性窦性心动过速）诊断标准：符合窦性心动过速的心电图诊断标准：P波符合窦性心律特点：P波在I、II、aVF、V4V6导联直立, 在aVR导联倒置；P波频率大于100次/分。心内电生理特征：心动过速的起源部位在右房界崎上部，程序刺激不能诱发和终止心动过速，心房激动 顺序为自上而下；排除引起窦性心动过速的器质性和非器质性疾病，如各种器质性心脏病、甲状腺功能亢进、发热、贫血、 低血压等，排除其他情况，如饮酒、情绪激动、运动等。鉴别诊断：窦性心动过速、起源于右房上部的房性心动过速。2、房性心动过速诊断标准：心电图诊断标准：心房率增快，一般在

32、100240次/分，心房率N心室率，房室阻滞或束支阻滞不影 响心房频率；P波电轴和形态与窦性P波明显不同，PR间期2120ms,且随心房率增快而增加，PR180次/分; QRS波群一般正常，当房颤合并旁路前传、束支阻滞、差异传导或室早时，QRS波群增宽。心内电生理特征：A波大小不一，形态不规那么，AA间距绝对不等；HBE之H波在V波前规律出现, 振幅和形态可因A波干扰而有所变化，HV间期恒定，VV间期绝对不等。23鉴别诊断：室性心动过速、不等比例下传的房性心动过速和房扑。5、房室结折返性心动过速诊断标准：心电图诊断标准：心率150250次/分，节律规那么；QRS波群正常，但发生室内差传或原有束

33、支阻 滞时，QRS波群可增宽；P波为逆行性（II、III、aVF倒置），常埋藏于QRS波群内或位于终末局部， 以致II、III、aVF导联出现假s波或V1导联出现假r波；P波与QRS波群保持固定关系。心内电生理特征：心动过速易被心房刺激诱发，HBE显示V波前有H波，AV紧靠，A波在V波前或 与V波融合或在V波之后，VA间期70ms, RPPRO心内电生理特征：心动过速可被心室或心房程序刺激诱发或终止；心动过速时呈正常AV传导顺序, 即A-H-V顺序，HBE的V波领先，AV呈1 ：1固定关系，VAAV；游离壁旁路呈现偏心型逆向心房激 动顺序，间隔旁路呈现中心型逆向心房激动顺序；距离旁路最近的标测

34、电极的逆行A波领先，且VA间 期最短，但A波一定在V波之后。鉴别诊断：房室结折返性心动过速、房性心动过速，QRS波群增宽时需与室性心动过速相鉴别。7、室性心动过速诊断标准：心电图诊断标准：连续出现3个或以上室性早搏，QRS波群宽大畸形，时限超过0.12s, ST-T波方向 与QRS波群主波方向相反；室速频率在100250次/分；心律规那么，也可略为不规那么；心房独立活 动，与QRS波群无固定关系，室率快于房率，形成室房别离；偶尔个别或全部心室激动逆传夺获心房； 心室夺获或室性融合波。心内电生理特征：室速时，HBE上HV间期小于窦性心律时的HV间期或为负值，而室上速的HV间 期应大于或等于窦性心

35、律时的HV间期；室速发作期间，施行心房超速起搏，随着刺激频率的增加，如 果能够夺获心室，QRS波群的频率也应相应增加，且其形态应变为正常；出现房室别离，V波频率快于 P波频率。鉴别诊断：QRS波群增宽的各种室上性心动过速【治疗】1、心内电生理检查：对于体表心电图证明适合导管射频消融治疗或者不能肯定是否适合的心律失常患者， 必须进行心内电生理检查，以进一步确定心律失常的具体类型、有否射频消融指征、标测心律失常的起源 和关键部位。2、导管射频消融：有指征患者应行射频消融治疗，方法：心动过速时，心内膜24电极粗标心律失常的关键部位，再经外周血管将大头消融导管送至上述标测位置，进行精细标测，确定靶 点

36、并放电，完全毁损局部致病心肌。陈志坚缓慢性心律失常起搏治疗缓慢性心律失常主要包括因窦房结功能障碍或/和房室传导阻滞所致的心室率过缓性心律失常，常伴有全身 器官供血缺乏的病症。【临床主要表现】包括各种类型的病态窦房结综合征或/和房室传导阻滞相关的病症和体征，主要为：1、心律不齐所致的心悸，心慌。2、因心搏缓慢所致的全身器官供血缺乏病症，如疲倦、乏力，头晕、黑蒙、晕厥；心绞痛，心功能不全； 严重者可出现阿一斯（Adams-Stokes）综合征。3、与心律失常相应的体征：如心律不齐，心搏脱漏；心音强度改变，三度房室传导阻滞的大炮音等。 可伴有原发心脏疾病的表现。【辅助检查】1、主要通过ECG进行诊断

37、，包括：常规12导联心电图，心电监护，动态心电图，植入式心电信息记录 仪。2、功能试验：窦房结功能测定：如阿托品试验，自主心率测定，窦房结恢复时间（SNRT）及窦房结传导时间（SACT） 测定（食管或心内）。房室传导系统电生理检查：His束电图描记，1： 1传导的最高心房起搏频率测定，程序心房刺激测定房室 传导系统的不应期及传导时间。3、特殊病因的有关检查：颈动脉窦按摩，倾斜试验。【诊断与鉴别诊断】25主要根据与心室率过缓相关的器官供血缺乏所致的临床表现及典型心电图特征可予诊断，必要时结合功能 积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别。【治疗】治疗原那么1、治疗原那么：病因治疗：去除心力衰竭的始动机制；

38、调节心衰代偿机制：拮抗神经内分泌异常激 活和调节细胞因子，逆转心室重塑；缓解病症：减轻心脏负荷，增加心排血量。2、心衰治疗目的主要是提高心衰患者运动耐量，改善生活质量，防止心肌损害进一步加重，降低死亡率。治疗方法1、病因治疗基本病因治疗：高血压、冠心病、心瓣膜病、先心病、扩张型心肌病去除诱发因素：呼吸道感染、心律失常、甲亢、贫血。32、减轻心脏负荷休息和镇静剂的应用：心衰加重时，限制体力和心理活动可以减轻心脏负荷；心衰改善时，鼓励病人适 度活动。应予心理治疗，适当应用镇静剂保证病人充分休息。控制钠盐和水分摄入：每日摄入氯化钠限制5g左右和水1.5L以内。强效利尿剂应用时，限水不严格限 钠盐摄入

39、。利尿剂的应用:武都力1片qdc氢氯尼嗪(hydrochlorithiazide) 2550 mg qd,速尿(furosemide)2080 mg qd,同时需要补氯化钾，根据尿量确定补钾量。利尿剂强调间断用药。血管扩张剂的应用：可用硝酸盐和阴苯达嗪，目前已被血管紧张素转换酶抑制剂取代。3、增加心排血量洋地黄制剂洋地黄类药物的选择：地高辛(digoxin) 0.125mg0.25mg/d,毛花忒丙(lanatoside C) 0.2mg0.4mg+ 5%葡萄糖注射液稀释后缓慢静脉注射。应用洋地黄的适应证：主要适应证是心力衰竭，对冠心病、高心病、瓣膜病、先心病心衰较好，对代谢异常而发生的高排血

40、量心 衰欠佳。肺心病慎用。肥厚型心肌病禁用。洋地黄中毒表现：最重要的反响是各类心律失常，心肌兴奋性过强：室早二联律、非阵发交界性心动过素、房早、心房颤抖;传导系统的阻滞：房室传导阻滞。胃肠道反响：恶心、呕吐。中枢神经的病症：视力模糊、黄视、倦怠。洋地黄血药浓度(治疗剂量为1-2ng/ml)o洋地黄中毒的处理：立即停药；单发室早、惮-AVB停药后常自动消失；对快速性心律失常，低血钾者静 脉补钾补镁，血钾不低者用利多卡因或苯妥英钠；对传导阻滞及缓慢性心律失常，阿托品(Atropine)0.5-1mg ivo 4非洋地黄类正性肌力药肾上腺能受体激动剂多巴胺(dopamine)：较小剂量(2pg/kg

41、.min)增加心肌收缩力、血管扩张、肾小动脉扩张、心率加快不明 显。用法：多巴胺4060mg +50ml生理盐水，微泵静脉注射310ml/h。多巴酚丁胺(dobutamine):兴奋B1受体增加心肌收缩力、血管扩张不明显、加快心率。用法：多巴胺4060mg +50ml生理盐水，微泵静脉注射310ml/h。磷酸二酯酶抑制剂：抑制磷酸二酯酶活性，cAMP增加，Ca2+内流增加，心肌收缩力增加。用法：米力农(milrinone)： 0.5 pg/kg.min 静脉滴注。检查和电生理试验综合分析，可以明确过缓性心律失常的诊断及程度。【治疗】一、临时性心脏起搏器治疗：适用于可逆性的过缓性心律失常，临时保

42、护性起搏及需急诊抢救起搏的患者。二、永久性心脏起搏器治疗：(-)永久性心脏起搏器安装适应证：1、伴有临床病症的任何水平的的完全或高度房室传导阻滞；2、束支-分支水平阻滞，间歇发生二度II型房室传导阻滞，有病症者；在观察过程中阻滞程度进展、H-V 间期100ms者，虽无病症，也是植入起搏器的适应证；3、窦房结功能障碍，心室率经常50次/分，有明确的临床病症；4、病窦综合征或房室传导阻滞，间歇发生器心室率40次/分，或者有长达3秒的R-R间隔，虽无病症， 也应植入起搏器；5、由于颈动脉窦过敏引起的心率缓慢，心率或R-R间隔到达上述标准，伴有明确病症者，起搏器治疗有 效；但由于血管反响所致的血压降低

43、，起搏器不能防治；6、有窦房结功能障碍及/或房室传导阻滞的患者，必须采用具有减慢心率的药物治疗时，为了保证适当的 心室率，应植入起搏器。(二)永久性心脏起搏器类型基本选用原那么1、窦房结功能障碍而房室传导功能 正常者，以AAI方式最好，但不适于有潜在房室传导障碍者及慢性房颤者。2、完全性房室传导阻滞而窦房结功能正常者，以VDD方式最好，但不适于慢性房颤者。3、窦房结功能和房室传导功能都有障碍者，DDD方式最好，但不适于慢性房搀者。264、有心脏变时功能障碍者，考虑加用频率自适应功能，但不适于心率加快后心悸等病症加重，或诱发心衰、 心绞痛者。5、一般性心室率缓慢，无器质性心脏病，心功能良好，或间

44、歇发生的心室率缓慢及长R-R间隔，可植入 VVI型起搏器，但不适于有起搏器综合征者。(三)心脏起搏安装技术1、必须保证无菌手术条件。2、X线影象及设备条件：带影象增强器的X线机、电视显示器、心电监护设备、心脏电除颤器、抢救药品 及设备、起搏分析仪。3、术前准备：术前常规检查血常规、出凝血时间，必要时检测心脏B超、心脏X线摄像，Holer记录术 前心电图。进行术前讨论并让家属及患者本人签字，选择起搏器类型并准备好起搏器。4、手术步骤(1)一般采用局部麻醉方法，除非不能配合手术年龄太小儿童和少数老年人。对精神紧张的患者术前可给予 少量镇静刑，术中常规采用1%利多卡因局部麻醉，其优点为无过敏反响，又

45、有稳定心律作用。(2)静脉穿刺：根据技术、条件可选用锁骨下静脉穿刺，头静脉切开等方法插入永久起搏电极导线。临时 起搏时常采用右股静脉、锁骨下静脉、或颈内静脉穿刺的方法。(3)放置心内电极导线:将心室电极放置于右室心尖部，心房电极放置于右心耳处。(4)起搏分析仪测试:要求急性期起搏阈值心房三1.5V(4.5mA),心室三1.0V(3.0mA),感知度心房工2.0mV, 心室工5.0mV,阻抗一般以5001000Q。深吸气、咳嗽后位置不变，阈值不变。在同侧上胸局部离皮下组织至胸大肌筋膜，做一与起搏器大小相应的囊袋，连接导线与起搏器后置入囊 袋内，缝合皮下组织及皮肤。5、手术后处理：平卧并上半身制动

46、72h,沙袋压迫囊袋局部612h,常规抗生素抗感染35天。(五)起搏器随访目的：1、评价起搏器工作情况及疗效；272、调整起搏参数，使其处于最正确工作状态；3、观察电源耗损情况，确定更换时间。方式：1、门诊随访：病症，体检，心电图，起搏器程控仪，动态心电图；2、通信随访：病症，心电图；3、 传输ECG。(六)起搏治疗并发症、故障及处理：1、与植入手术有关的并发症：感染，出血，栓塞，大血管损伤，气胸，导线在心腔内打结，心内组织损伤, 心肌穿孔，各种心律失常甚至室颤。2、远期感染：加强全身和局部抗感染治疗，必要时拔除导线，彻底清创，更换植入部位。3、起搏阈值升高、微脱位、脱位：升高起搏脉冲幅度和脉

47、宽，必要时重置导线。4、感知功能障碍：调整感知敏感度至适当范围，必要时重置导线。5、局部肌肉抽动：降低脉冲幅度，采用双极起搏，必要时重置导线。6、皮肤坏死：重植导线或起搏器。7、脉冲发生器故障：更换起搏器。8、起搏器综合征：更换VVI起搏器为DDD型，或调控起搏器方式。冯义柏第三节心脏骤停与心脏性猝死心脏骤停(cardiac arrest)是指心脏射血功能的突然终止。常常是心脏性猝死的直接原因。心脏性猝死(sudden cardiac death,SCD)是指急性病症发作后1小时内发生的以意识骤然丧失为特征的、 由心脏原因引起的自然死亡。临床主要表现其临床经过可分为四个时期：.前驱期：有些患者

48、在猝死前数天至数月，可出现胸痛、气促、疲乏、心悸等非特异性病症。.终末事件期：是指心血管状态出现急剧变化到心脏骤停发生前的一段时间。自瞬间至持续1小时不等。 典型的表现包括：严重胸痛，急性呼吸困难，突发心悸或眩晕等。.心脏骤停：脑血流量急剧减少，可导致意识突然丧失，伴有局部或全身性抽搐。28.生物学死亡：心脏骤停发生后，大局部患者将在46分钟内开始发生不可逆脑损害，随后经数分钟过 渡到生物学死亡。辅助检查由于发病急骤，只有在医院内发生时才有可能在心肺复苏的同时行辅助检查，主要是心电图检查。有助于 明确室速/室颤抑或心室停顿。诊断主要诊断标准：突发意识丧失，大动脉(颈动脉和股动脉)搏动消失，尤其

49、是心音消失。治疗要点一、紧急处理：抢救成功的关键是尽早进行心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation,CPR)和尽早进行复律治疗。顺序 如下：.识别心脏骤停：见上述诊断。.呼救：在实施CRP的同时，应设法通知急救医疗系统。.初级心肺复苏：即基础生命活动支持(basic hfcsupport,BLS) .应立即进行。主要措施包括：开通气道、 人工呼吸和人工胸外按压，简称ABC (airway,breathing,circulation).高级心肺复苏：即进一步生命支持(advanced He support,ALS).主要措施包括：气管插管建立通气、 电除颤转复心律、建

50、立静脉通路并应用必要的药物维持已恢复的循环。主要药物包括：对心室颤抖：肾上腺素1 mg iv,必要时每35分钟重复；利多卡因1.5mg/kg iv, 35分钟重 复；胺碘酮150mg iv(10min),1mg/min维持。对缓慢性心律失常、心室停顿：肾上腺素1 mg iv,必要时每 35分钟重复及阿托品12mgiv或异丙肾上腺素(1520pg/min)静脉滴注。假设有条件，应争取施行临时 性人工心脏起搏。二、复苏后处理：.维持有效循环；.维持呼吸；.防治脑缺氧和脑水肿：即脑复苏，是心肺复苏最后能否成功的关键。主要包括：降温；脱水； 防治抽搐；高压氧治.疗；促进早期脑血流灌注。.防治急性肾衰竭

51、。三、预防：病因治疗：如治疗冠心病，包括血运重建PCI或CABG；药物治疗：如B受体阻滞剂、胺碘酮；介入治疗：如植入埋藏式心脏复律除颤器(ICD),已证实有改善高危猝死患者预后作用。晕厥晕厥(syncope)是指突然发生短暂意识丧失的一种综合征。其特点为突然发作、意识丧失时间短、常不能保 持原有姿势而昏到、在短时间内迅速苏醒和少有后遗症。近乎晕厥(near-syncope或pre-syncope)是指一过性黑蒙，伴体张力丧失或降低，但不伴意识丧失。引起晕厥的疾病很多，根据病因可分为五种类型：1、心源性晕厥(1)心室流出道梗阻性疾病：重度主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病、肺动脉瓣狭窄、肺动脉高压

52、等。(2)心室流入道梗阻性疾病：重度二尖瓣狭窄、心房粘液瘤、心房巨大血栓或感染性心内膜炎巨大赘生物 等。(3)心律失常：严重的快速性心律失常(阵发性心动过速、快速型房颤或房扑、室颤或室扑)和过缓性心 律失常(病态窦房结综合征、二度n型以上房室传导阻滞、双束支传导阻滞、三分支传导阻滞、心室停搏 等)。(4)心脏泵功能衰竭：急性大面积心肌梗死、急性爆发型心肌炎等。(5)急性心脏压塞：心脏外伤、急性心肌梗死并发心脏破裂、主动脉夹层破裂等。2、血管反射性晕厥(1)血管迷走性晕厥：血管抑制型、心脏抑制型、混合型。(2)体位性低血压性晕厥：药物性、特发性等。(3)迷走反射性晕厥：排尿、排便、咳嗽、吞咽等动

53、作所致。(4)颈动脉窦过敏性晕厥：心脏抑制型、血管抑制型、脑型。3、血源性晕厥(1)低血糖性晕厥：疾病性(胰岛细胞瘤等)、代谢性(垂体功能不全等)、药物性(胰岛素等)。(2)重度贫血性晕厥：造血不良、红细胞过度破坏、急慢性出血等。(3)血气异常性晕厥：低氧血症、过度换气综合征等。4、脑源性晕厥(1)神经源性晕厥：脑血管病、颅脑损伤后、慢性铅中毒性脑病等。(2)精神源性晕厥：重度抑郁症、恐惧症等。5、药源性晕厥(1)心血管药物：血管扩张剂、利尿剂、硝酸盐、抗心律失常药等。(2)抗精神失常药：吩曝嗪类、抗抑郁药、中枢神经抑制药等。（3）其他药物：长春新碱、乙醇、可卡因等。【临床主要表现】突然发生的

54、短暂意识丧失状态，多无手足抽搐及大小便失禁。意识恢复后可无特殊不适或仅有短暂而轻微 的头晕、乏力等病症。其特点与病因密切相关：1、诱发因素：心室流出道梗阻性晕厥多由用力所诱发；低血糖性晕厥常在空腹时发作；血管迷走性晕厥常 在疼痛、精神紧张或见到血液时发作。2、体位：体位性低血压性晕厥常在卧位起立时发生；迷走反射性晕厥在排尿、排便、咳嗽、吞咽等动作时 发生；303、伴随病症：心源性晕厥多伴随呼吸困难、发绢、胸闷、胸痛等病症；血管迷走神经性晕厥和低血糖性晕 厥常伴随面色苍白、冷汗、手抖、恶心等病症。4、伴随体征：血管反射性晕厥和心源性晕厥常伴有血压明显降低；高血压脑病性晕厥常伴有血压显著升高; 主

55、动脉夹层性晕厥可致两侧上背血压相差20mmHg以上；心源性晕厥常伴有心脏增大、器质性心脏杂音、 异常心音等；神经源性晕厥可伴有一时性偏瘫、肢体感觉异常、偏盲、病理反射阳性等。【辅助检查】1、对疑有心源性晕厥患者，应做心电图、X线胸片、心脏超声心动图、运动试验、动态心电图、心脏电生 理检查和（或）心血管造影等检查。2、对疑有血管反射性晕厥患者，应作颈动脉窦按摩试验、卧立位试验、Valsava动作试验和（或）直立倾 斜试验等检查。3、对疑有血源性晕厥患者，应作血糖、过度换气试验、血常规、骨髓常规和（或）血液生化等检查。4、对疑有脑源性晕厥患者，应作颈椎X线片、脑电图、脑血流图、脑脊液常规、头颅CT

56、或MRI、脑血 管造影和（或）筛选性精神检查等。5、对不明原因的晕厥患者，宜作直立倾斜试验。直立倾斜试验是目前检测血管迷走性晕厥的重要手段。该试验前必须停服心血管活性药物5个半衰期以上, 并卧床休息一夜；试验当H清晨禁食。直立倾斜试验的明确适应证：反复晕厥或近乎晕厥者；一次晕厥发作，但患者从事高危职业，如机动 车驾驶员、高空作业者等，无论有无器质性心脏病，不管晕厥的其它原因是否已被排除，均应接受倾斜试 验；虽基本病因已明确，如窦性静止、房室传导阻滞，但尚不能排除血管迷走性晕厥时，需进一步确认 以确定相应治疗方案；运动诱发或与运动相伴的晕厥。直立倾斜试验的相对适应证：晕厥时伴有抽搐病症的鉴别诊断

57、；老年人不可解释的反复摔倒，经慎重 准备可作检查；晕厥者具有外周神经疾患；血管迷走性晕厥治疗随访中，为了评定疗效。直立倾斜试验的非适应证：诊断已明确的血管迷走性晕厥，或仅有一次发作而不从事高危职业者；晕 厥的病因已查清，尚有疑及血管迷走性晕厥可能，但原定治疗方案已明确。直立倾斜试验的禁忌证：主动脉狭窄或左室流出道狭窄所致晕厥者；重度二尖瓣狭窄伴晕厥者；已 知有冠状动脉近端狭窄的晕厥患者；严重脑血管疾病的晕厥患者。直立倾斜试验阳性判断标准：患者出现血压下降和（或）心率减慢伴晕厥或接近晕厥者为倾斜试验阳性。 血压下降标准为：收缩压480mmHg和（或）舒张压450mmHg,或平均动脉压下降之25%

58、。有的患者即使 血压未到达标准，但已出现晕厥或晕厥先兆，仍应判断阳性。仅有血压和心率下降而无晕厥或晕厥先兆不 能判断为阳性结果。心率减慢包括窦性心动过缓（50bpm）窦性停搏代以交界性逸搏心率、一过性H。 及以上房室传导阻滞或长达3秒以上的心脏停搏。直立倾斜试验阳性的机制：血管迷走性晕厥者直立位时回心血量减少，心肌收缩力代偿性增强，使心壁机 械感受器兴奋，引起异常的迷走神经张力增加，反射性舒血管中枢兴奋而缩血管中枢抑制及窦房结自律性 降低，导致血压下降而发生晕厥。31【诊断与鉴别诊断】根据突然发生的短暂意识丧失、昏到在地、迅速苏醒和少有后遗症等特点应考虑晕厥的诊断。1、以下情况应考虑血管迷走性

59、晕厥的可能：多发生在体质较弱的年轻女性；常发生在直立位；晕厥 前常有诱因或晕厥先兆；发作时伴有血压下降，心率减慢，面色苍白，且持续到晕厥后期；平卧后恢 复较快，无明显后遗症；直立倾斜试验阳性。2、以下情况应考虑心原性晕厥的可能：仰卧位发生晕厥；有心脏病病史，晕厥时伴有明显的心率改变; 发作时有显著发维或癫痫样抽搐；发作时心音听不清或有严重的心律失常；发作间期心脏听诊发现 有固定的或随体位改变的器质性杂音；晕厥后有明显胸痛或伴有心原性休克；心电图示QT间期延长。 3、其它：由卧位突然变为直立位时出现晕厥，提示体位性低血压引起的晕厥；青壮年夜间睡醒后起床排尿 时突然出现的晕厥，考虑是排尿性晕厥；低

60、血糖引起的晕厥发作前常有饥饿、软弱、出冷汗等病症。晕厥需与眩晕、昏迷、癫痫、疮症、发作性睡病等相鉴别。【治疗】1、晕厥发作时的治疗（1）体位：晕厥发作时，应立即将患者置于平卧位，密切监测心率、血压、呼吸、意识等生命体征，并静 脉输液。（2）药物：对血压明显下降者应快速补充血容量，酌情选用多巴胺间羟胺等药物；对明显心动过缓者应酌 情选用山蔗假设碱、阿托品、异丙肾上腺素等药物。2、病因治疗引起晕厥的病因很多，晕厥发生时应积极寻找病因并进行针对性治疗。（1）血管迷走性晕厥患者，发作后平卧可自动缓解；发作频繁者，可给予B受体阻滞剂、抗胆碱能药物及 安装起搏器等治疗。如受体阻滞剂：此类药物主要通过其负性