城镇职工医疗保险政策学习ppt课件

1、城镇职工医疗保险学习1.目 录现行的城镇职工医疗保险政策根本医疗保险个人帐户划入规范及运用 统筹基金的运用及支付规范 办理医疗保险相关业务的操作规程转诊转院有关规定 关于特殊检查治疗的规定 .现行的城镇职工医疗保险政策XX市现行的城镇职工医疗保险政策分六个层次：城镇职工根本医疗保险，大病统筹保险、困难企业职工医疗保险、置换身份人员医疗保险，灵敏就业人员医疗保险，离休建老人员医疗费用单独统筹 。各层次的区别如下：.层次参保对象缴费标准待遇城镇职工基本医保全市城镇所有用人单位包括企业（国有企业、集体企业、乡镇企业、农垦企业职工，外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位职

2、工（含临时工），外商投资企业的中方职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员以职工上年度工资总额为缴费基数，按10%比例缴纳，其中单位缴8%，个人缴2%统帐结合，统筹基金最高支付限额为5万元.大病统筹参加基本医疗保险的单位和个人同时参加大病统筹保险按当地上年度在岗职工社会平均工资0.5%标准缴纳，单位和参保人各缴纳50%，以个人身份参保的全额由自己承担不设个人帐户，大病统筹基金最高支付限额15万元。.困难企业医保一个年度内连续四个月或累计六个月不能发放在职职工最低工资标准的企业基本医疗以全市上年度在岗职工平均工资为缴费基数，按3%比例缴纳，大病统筹按大病筹资标准缴纳不设个人帐户，基本医疗和大病统筹

3、基金最高支付限额合计20万元置换身份人员医保按照基本医疗保险范围已参保的单位中因企业改制，置换身份而终止劳动关系的人员基本医疗以全市上年度在岗职工平均工资为缴费基数，按6%比例缴纳，大病统筹按大病筹资标准全额个人缴纳不设个人帐户，基本医疗和大病统筹基金最高支付限额合计20万元. 灵活 就业 人员 医保劳动年龄以内非全日制、临时工、季节性、弹性工作等灵活多样形式实现就业的国有企业下岗企业人员；机关事企单位离岗人员；个体工商户及其雇工、自由职业者和其他城镇从业人员，不受户籍限制基本医疗以全市上年度在岗职工平均工资为缴费基数，按6%比例缴纳，大病统筹按大病筹资标准全额个人缴纳不设个人帐户，基本医疗和

4、大病统筹基金最高支付限额合计20万元.离休建老人员医保按照XX市城镇职工基本医疗保险实施方案规定的施行范围中各单位的离休人员、老红军、建老人员每人每年18000元每人每年3600元个人帐户，国家医保政策规定范围内全额记帐.根本医疗保险个人帐户划入规范及运用 个人帐户划入规范 根据本人年龄和上年度工资总额及退休人员费总额按以下比例划入： 34岁以下在职职工 3.2% 35-44岁在职职工 3.5% 45岁以上在职职工 4% 退休人员 5% .个人帐户的运用 个人账户主要用于支付门诊医疗费用、定点药店购药费用和冲抵本人住院起付规范及个人比例负担的住院费用，超支自理，结余滚存运用和承继。.统筹基金的

5、运用及支付规范 统筹基金的运用 根本医疗保险划入个人帐户后剩余缴费部分、困难企业和个人参保医疗保险缴费、大病统筹缴费均划入统筹基金。 主要用于支付参保人员住院的医疗费用、特殊慢性病个人帐户缺乏支付时的门诊费用、个人负担过重补助费用、转外治疗病人住院前7日个人帐户缺乏支付的门诊费用。. 住院支付规范 基本医疗保险住院起付标准起付标准以上住院医疗费用由统筹基金支付统筹基金支付比例（%）首 次第二次二次以上每次三级医院二级及二级以下医院不分级别按困企政策参保人员其他人员层次人员 类别基本医疗保险困难企业医保三级医院二级及二级以下医院三级医院二级及二级以下医院在职85908085300元200元100

6、元100元0退休90958590大病统筹保险基本医疗统筹基金最高支付限额（5万元）以上部分医疗费用由大病统筹基金按90%比例支付，大病统筹基金最高支付限额为15万元。. 特殊慢性病病种范围及支付规范个人帐户不足支付时由统筹基金支付80%，个人负担20%的特殊慢性病病种范围个人帐户不足支付时由统筹基金支付70%，个人负担30%的特殊慢性病病种范围1、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）及肾移植术后抗排斥治疗2、恶性肿瘤3、精神病4、再生障碍性贫血5、肺结核病6、血友病7、系统性红斑狼疮8、帕金森氏综合症9、慢性肝炎10系统性硬皮症11、重症肌无力12、类风湿性关节炎13、高血压14、糖尿病15冠状动脉粥样

7、硬化心脏病. 个人负担过重二次补偿机制补助规范补助对象个人负担医疗费（元）补助比例（%）年度内个人负担医疗费用（含个人先自付、起付标准、个人按比例负担费用）8000元以上人员8000-10000部分3010001-20000部分4020001以上部分50.办理医疗保险相关业务的操作规程 参与医疗保险需携带的证件1、以单位为整体参与医疗保险，需携带单位营业执照，企业机构代码证和法人资历证书的原件及复印件，须满6人以上才干立户参保。.2、企业置换身份人员接续医疗保险，需携带置换身份协议书原件及复印件、本人身份证、医疗病历本或医疗保险卡。3、城镇灵敏就业人员参与医疗保险，需携带本人身份证，壹张近期免

8、冠照片和户口本，原已参保人员需带医疗病历本或医疗保险卡。.有关表格填写的主要内容 单位称号、法人代表与经办人姓名、联络、通讯地址、单位收付款帐号、参保人员身份证号码、养老保险号、出生年月、参与任务时间、参保时间，个人缴费基数，等各项明细。 .人员变动 1、调进、调出、新增参保人员，由单位填报和，携带变动，参与任务引见信和劳动合同，从参与任务及签署劳动合同的次月补缴医疗保险费至参保的当月。对调进、调出人员，单位欠缴医疗保险费的，必需缴清一切欠费后，办理变动手续。.2、在职转退休，由单位填报携带退休审批表和养老待遇审批表，医疗科核定其缴费年限，达不到缴费年限规定的，一次性补缴后办理退休手续。3、参

9、保人员死亡，转移终止的，由单位填写，医保科办理终止手续，从次月起核减收缴方案数。终止人员个人账户有结余的，可承继或一次性返还。.关于参保缴费时间及补缴的规定1、以单位为整体参与医疗保险的，按月从银行托收医疗保险费；困难企业参保的，按年一次性收缴医疗保险费；个人参保和接续医疗保险的，按缴费年度一次性收缴医疗保险费，先在医疗保险窗口打印出本年度应缴费单据，在银行缴款后送财会科盖章录入。.2、缴费年度为当年的元月1日至12月31日，每年元月1日调整缴费基数，置换身份人员或灵敏就业人员初次续保时间为在原单位停保后的6个内，以后每年缴费时间为当年元月1日至6月30日，如未在规定时间内缴费视为中断缴费，漏

10、保人员、停保人员及从其他统筹系统转入参保人员须在6个月内办理相关参保及续保手续，否那么视为中断缴费，中断缴费人员再来接续缴费时要执行半年等待期，即参保或续保后六个月内不能享用医保待遇。.3、漏保、停保、中断人员，须补缴停保期间的费用后方可办理参保及续保手续，中断缴费人员以单位参保的按当期缴费基数的3%补缴，以个人身份参保的按当期执行的上年度社平工资的3%补缴，所补缴费用只用于计算缴费年限。.4、关于缴费年限的规定及补缴规范。参保人员到达法定退休年龄时，缴费年限必需符合相关规定，否那么要一次性补足方可办理退休手续，以个人身份参保的补足缴费年限后根本医疗不再缴费。详细规定如下：类 别缴费年限必须符

11、合的条件说 明单位参保人员累计缴费年限男满30年、女满25年（累计缴费年限=视同缴费年限+实际缴费年限）95年元月以前国家认定的工龄和从其他统筹系统转入的缴费年限均计为视同缴费年限置换身份人员累计缴费年限男满30年、女满25年（累计缴费年限=视同缴费年限+实际缴费年限）实际缴费年限不低于15年95年元月以前国家认定的工龄和从其他统筹系统转入的缴费年限均计为视同缴费年限灵活就业人员累计缴费年限男满30年、女满25年（累计缴费年限=视同缴费年限+实际缴费年限）实际缴费年限不低于15年从其他统筹系统转入的缴费年限计为视同缴费年限.医疗费用申报程序 用人单位（或个人）填写医疗费用申报表，一式三联并签字

12、盖章。个人身份参保的必须提供本人的开户银行帐号并签章申 报 资 料不 同 类 别 费 用 报 销 需 提 供 的 其 他 资 料门 诊住 院本市现金报销转外地费用探亲急诊费用异地安置费用门诊病历、处方、发票、慢性病卡出院小结、费用清单、发票提供医院医保办审批的外配处方和特检审批表提供本市定点医疗机构审批的转诊单提供单位或社区开出的探亲证明提供“异地安置卡”.特殊慢性病申办程序 .异地安顿申办程序.转诊转院有关规定 病人能否需转诊转院，由医院根据病情和本院医疗技术程度和医疗设备条件决议，未经定点医疗机构同意且未办理相关转诊手续在外地发生的医疗费用由本人自理，医疗保险不予支付。 转外地诊疗，职工个人自付费用适当添加：转本省省级医院个人先自付10%；转北京、上海、南京、武汉、广州个人先自付15%，不得转其他地域。困难企业参保人员转省外以上五个城市个人先自付。.关于特殊检查治疗的规定 个人先自付10%的工程 1、单次检查费100-1500元；2、单次治疗费100-3000元；3、血透、腹透、输血、体外震波碎石、高压氧仓治疗、射频治疗。个人先自付15%的工程：乙类药品 个人