107济南糖尿病综合目标管理ppt课件

1、2型糖尿病综合控制目的和高血糖的治疗途径管庆波山东省立医院内分泌代谢科山东省内分泌代谢病临床医学中心山东省临床医学研讨院内分泌代谢研讨所.新时代的开启，新问题的面对1923年,胰岛素进入临床上市当年即有7500位医师对2万5千例糖尿病患者运用了该药胰岛素发现和上市后 医学界普遍以为糖尿病可以彻底治愈了但是, 糖尿病并没有被终结.糖尿病的危害主要在于并发症糖尿病视网膜病变在适宜任务年龄人群中导致失明的首要缘由1糖尿病肾病终末期肾病的首要缘由2心血管疾病中风心血管死亡率和中风危险性添加2到4倍3糖尿病神经病变导致非创伤性下肢截肢手术的首要缘由5糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件41 Fong

2、 DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997.5Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78S79. 假设糖尿病没有血管并发症将不再是一个艰苦

3、的公共安康难题第64届ADA大会Banting奖得主Brownlee博士.糖尿病：21世纪的跨学科难题.Genes DIABETESEnvironmentHeredity / biological factorsCultural factorsEmotional / behavioral factors.Workplaces and InactivityPast 50 years - shift from manual to sedentary employmentObesity “Natural Select.Genes vs. Environment“Genetics loads the

4、gunthe environment pulls the trigger.高血糖血脂异常高血压高凝形状 炎症氧化应激 代谢综合征：肥胖、胰岛素抵抗内皮细胞功能妨碍脂肪肝2005. American College of Physicians.几乎是一场噩梦. 环境要素多吃少动应激等高血脂遗传要素 胰岛、细胞损伤 胰岛素抵抗高血压糖尿病氧化应激炎症血管内皮损伤高尿酸高血脂心脑血管疾病脂肪肝肥胖尿mAlb.糖尿病与肥胖.中国2型糖尿病控制目的血糖空腹3.9-7.2mmol/l(70-130mg/dl)非空腹10mmol/l(180mg/dl)HbA1c(%)7血压(mmHg)130/80HDL-C

5、(mmol/l)男性1.0（40mg/dl）女性1.3（50mg/dl）TG(mmol/l)1.7(150mg/dl)LDL-C(mmol/l)未合并冠心病2.6(100mg/dl)合并冠心病1.8(70mg/dl)体重指数242021版中国2型糖尿病防治指南.12What changed in the world?In the past, few children and adults were overweight.But, today, obesity is epidemic!19702021Obesity “Globesity Crisis.2005 IDF 代谢综合征定义的全球共识中

6、心性肥胖代谢综合征的中心要素.15Obesity is a Risk Factor for Type 2 Diabetes in MenAdapted from Chan JM et al. Diabetes Care 1994; 17: 961-9Multivariate adjustedrelative risk of type 2 diabetes0102030405020% fall in total mortality30% fall in diabetes related deaths40% fall in obesity related deathsBlood pressuref

7、all of 10mmHg systolic and 20mmHg diastolic pressureDiabetes50% fall in fasting glucoseLipids10% dec. total cholesterol15% dec. in LDL30% dec. in triglycerides8% inc. in HDLJung 1997.Obesity treatmentPreventionGoals of treatmentDietExerciseBehavior modificationDrug TherapySpecific DrugsDrugs on the

8、horizonSurgical therapy.Dietary changesThree regular meals dailyLow fat, low sugar choicesMin. 5 portions fruit and vegAvoidance “empty caloriesReduce snacking between mealsMinimise alcohol intakeDedicated place to eat, not in the car, 20 min. between courses, smaller portionsEating should still be

9、pleasurable.Activity changes30 minutes each dayBrisk walking, swimming, gym?Leave the car at homeWalk children to schoolAvoid lifts, use the stairsGet off the bus a stop earlyFormalised exercise schemesMake activity a normal part of lifeBest form of exercise?.Medical management of obesity Energy equ

10、ation: wt stability when calories in = calories outCan therefore reduce by decreasing intake and/or increasing expenditure of caloriesFatStores.全面控制血糖.中国2型糖尿病控制目的血糖空腹3.9-7.2mmol/l(70-130mg/dl)非空腹10mmol/l(180mg/dl)HbA1c(%)7血压(mmHg)130/80HDL-C(mmol/l)男性1.0（40mg/dl）女性1.3（50mg/dl）TG(mmol/l)1.7(150mg/dl)

11、LDL-C(mmol/l)未合并冠心病2.6(100mg/dl)合并冠心病1.8(70mg/dl)体重指数242021版中国2型糖尿病防治指南.HbA1c并非反映血糖的全部Monnier L, et all. Diabetes Care 31:S150, 2021 血糖动摇：急性血糖变化激活氧化应激，直接导致内皮功能妨碍餐后血糖：心血管事件独立危险要素HbA1c空腹血糖：作为胰岛素抵抗的直观规范并发症风险.JAMA.2006;295:1681-1687.血糖动摇性越高氧化应激损伤越明显MAGE, mg/dL020406080100120140160P0.001尿8-isoPGF2排泄速率 pg

12、/mg 肌酐 120010008006004002000MAGE与8-isoPGF2高度相关.糖尿病的血糖控制.患者教育是优化糖尿病管理的始动要素Patient CARE饮食运动药物血糖监测患者教育优化管理Patient CARE经过教育改善生活方式经过教育添加用药合理性经过教育提高血糖监测依从性.2021版中国2型糖尿病防治指南.留给内分泌医生的心痛！1998UKPDS2021ADVANCEACCORD2000Steno2VADT结果P=0.1210年5年8年，13年20036.25年UKPDS，ADVANCE，VADT等，2型糖尿病强化血糖控制的研讨：微血管病变显著改善大血管事件均未出现显

13、著性差别。强化组全因死亡高于常规组 ACCORD 严重低血糖与心血管事件的添加有关3.5年20年.UKPDS 终了10年后随访结果HbA1c的变化UKPDS resultspresentedMean (95%CI)磺脲类/胰岛素 vs. 常规治疗AB Rury R. Holman et al, N Engl J Med. 2021 ;359(15):1618-20 .早期血糖控制所带来的后逸效应(Legacy Effect )强化治疗 (磺脲类/胰岛素)显著减少大血管微血管事件综合终点 19972007任何与糖尿病相关的终点RRR:12%9% P: 0.029 0.040 微血管疾病RRR:

14、25%24% P: 0.00990.001心梗RRR:16%15% P: 0.0520.014全因死亡RRR:6%13% P: 0.440.007 1 Rury R. Holman et al, N Engl J Med. 2021 ;359(15):1618-20 UKPDS终了10年后随访结果.在实验后随访的10年间虽然血糖上的差别在早期就已消逝，但仍可察看到微血管疾病风险继续下降，以及出现心肌梗死和任何缘由导致的死亡风险的显著下降UKPDS 80. N Eng J Med 2021; 359: 早期强化降糖治疗具有后遗效应可长期降低2型糖尿病患者的微血管和大血管并发症提示应及早进展降糖治

15、疗UKPDS终了10年后随访结果带来的临床启示.DCCT与UKPDS的阅历1.DCCT Research Group. Diabetes 1997; 46:271-286； 2.UKPDS Group (33). Lancet 1998; 352:837-853 .UKPDS(2型糖尿病)DCCT (1型糖尿病)发生1次或1次以上严重低血糖的患者比例% 54321003691215随机化后时间年强化组常规组研讨期间HbA1C 程度(%)100806040200567891011121314低血糖发作次数/100 病人年强化组常规组强化血糖治疗有效，但是以低血糖为代价.VADT：低血糖是心血管事

16、件的危险要素Risk ratioP valueRRP值对心血管有益对心血管有害VADT研讨心血管事件独立危险要素logistic回归分析结果EASD2021年会 .VADT研讨中，严重低血糖是全因死亡、心血管死亡及心血管事件的危险要素ADA2021年公布：HRP全因死亡6.3700.0001心血管死亡3.7260.0117心血管事件1.8800.04.低血糖使心肌梗死患者死亡率添加Kosiborod et al. Circulation 2021;117:1018-1027 0.80.70.60.50.40.30.20.10糖尿病死亡率%7070-8080-9090-100100-110300

17、290 -300280 -290270 - 280260 - 270250 -260240 -250230 -240220 -230210 -220200 -210190 -200180 -190170 -180160 -170150 -160140 -150130 -140120-130110-120n=16,871平均血糖mg/dl急性心肌梗死后平均住院血糖和院内死亡率的关系无糖尿病史全部患者.一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件能够会抵消终身维持血糖在正常范围所带来的益处“Hypoglycemia in diabetesCryer PE et al. Diabetes Care.

18、2003 June;266:1902-1912.Cryer PE .低血糖预防三部曲将SMBG作为血糖管理的一部分及时发现无病症性低血糖IDF2007餐后血糖管理指南引荐:胰岛素治疗的患者每天至少进展3次SMBG个体化治疗，对患者进展危险分层选择平安的降糖药物自我血糖监测SMBG老年患者病程长，已出现并发症低血糖病史基线血糖程度高心血管高危要素.积极的血糖控制早期开场血糖达标治疗，不添加死亡风险，反而有长期益处目的个体化，血糖质和量低血糖察看时间更长能否收益15年？多要素干涉控制多个研讨引发的思索.人们也许忽视了一个重要的信息，即该人群的大血管并发症的风险并非始于血糖升高，而是始于胰岛素抵抗。

19、换言之，是在糖尿病发生几年甚至十几年前心血管事件就曾经明显添加。糖尿病的到来只不过是使之雪上加霜。只依托降血糖来防止心血管事件不说是本末倒置，至少可说是不得要领 。Ramlo-Halsted BA et al. Primary Care. 1999;26:771-789.Steno-2研讨：讨论综合要素强化治疗糖尿病160名2型糖尿病患者N=80N=80平均随访7.8年后续随访至13年常规治疗综合要素强化治疗综合要素强化治疗:改善生活方式和药物治疗控制高血压、高血糖、高血脂、微蛋白尿及阿司匹林二级预防心血管事件主要复合终点事件：心血管死亡、非致死性心梗、非致死性卒中、血管再通术、截肢术Gaed

20、e P. Engl J Med. 2003;348:383-93.多要素综合控制可有效降低CVD风险和死亡 STENO-2及其随访研讨常规治疗强化治疗终点评价微血管病变大血管病变4 years8 yearsn=80n=80n=160微血管病变大血管病变4 years8 years13 years13 years死亡率死亡率.STENO-2随访13年结果: 多重危险干涉显著降低CVD风险多重危险要素干涉：降压、降糖、降低胆固醇和甘油三酯程度主要复合终点：复合 CV 死亡、非致死性心梗、 CABG、PCI、非致死性卒中、因PAD截肢或手术N Engl J Med 2021;358:580-91.随

21、访时间年常规治疗强化治疗P0.001任何心血管事件的累计发生率%.随访时间年累计死亡率%STENO-2随访13年结果: 多重危险干涉显著降低全因死亡风险N Engl J Med 2021;358:580-91.常规治疗强化治疗P=0.02.综合危险要素控制对冠心病死亡减少奉献最大 N Engl J Med 2007;356:2388-98治疗风险要素其它冠心病死亡减少%美国，1968-76新西兰，1974-81新西兰，1978-85美国，1980-90IMPACT 苏格兰，1975-94IMPACT 新西兰，1982-93IMPACT 英格兰和威尔士，1981-2000IMPACT 美国，19

22、80-2000IMPACT 芬兰，1972-92IMPACT 芬兰，1982-97.糖尿病治疗需关注的方面血糖管理糖尿病相关代谢紊乱心血管疾病危险要素降糖药物本身降糖以外的作用. 环境要素多吃少动应激等高血脂遗传要素 胰岛、细胞损伤 胰岛素抵抗高血压糖尿病氧化应激炎症血管内皮损伤高尿酸高血脂心脑血管疾病脂肪肝肥胖尿mAlb.糖尿病与高血压.中国2型糖尿病控制目的血糖空腹3.9-7.2mmol/l(70-130mg/dl)非空腹10mmol/l(180mg/dl)HbA1c(%)7血压(mmHg)130/80HDL-C(mmol/l)男性1.0（40mg/dl）女性1.3（50mg/dl）TG(

23、mmol/l)1.7(150mg/dl)LDL-C(mmol/l)未合并冠心病2.6(100mg/dl)合并冠心病1.8(70mg/dl)体重指数242021版中国2型糖尿病防治指南.糖尿病与高血压糖尿病的常见伴发或并发症，占糖尿病30-80%1型：常是肾损害的结果2型：与其它危险要素共存并存加速并发症的发生和开展，添加死亡率2021版中国2型糖尿病防治指南.超越60%的糖尿病患者合并高血压Singapore Med J 2021; 49(11): 868-87312.716.68.110.3024681012141618男性女性患者比例%糖尿病糖尿病合并高血压63.8%62.1%合并高血压的

24、糖尿病患者比例：.高血压是最重要的心血管疾病危险要素中华心血管病杂志2006年12月第34卷第12期：1133-8.1.9141.751.7321.3871.291.19100.511.522.5高血压吸烟高TC低HDL-C肥胖糖尿病急性冠心事件的相对风险中国11省市队列人群危险要素与心血管病发病危险的比较n=30 378.血压每提高20/10 mmHg，心血管死亡率翻倍Lewington S, et al. Lancet 2002;360:1903-1913.年龄 40-70岁, 起始血压115/75 mm Hg心血管死亡风险SBP/DBP (mm Hg)012345678115/75/85

25、155/95175/105248.中国糖尿病防治指南Deedwania PC. Arch Intern Med. 2000; 160(11):1585-94. 高血压和糖尿病都是心血管和肾脏病变的重要危险因子高血压可使糖尿病患者的心血管风险提高近2倍，同样地，糖尿病也可使高血压人群的心血管风险添加2倍。因此二者并存的心血管危害的净效应是普通人群的4-8倍高血压和糖尿病并存时，动脉粥样硬化大大添加，患心血管疾病的概率可高达50%，心血管疾病死亡风险也显著升高高血压糖尿病事件添加.糖尿病与高血压收缩压130和/或舒张压80mmHg即应开场干涉生活方式干涉3个月血压不达标或初诊血压140/90 mm

26、Hg,即应开场药物治疗控制目的130/80mmHg, 但115/75mmHg,添加心血管事件和死亡率风险2021版中国2型糖尿病防治指南.SHEP研讨糖尿病高血压患者降压后获益更多Curb JD, et al. JAMA. 1996; 276(23):1886-92. -101-51心血管事件下降数/1000人伴糖尿病高血压患者无糖尿病高血压患者-120-100-80-60-40-200-55%-20%冠心病事件下降比例(%)伴糖尿病高血压患者无糖尿病高血压患者P0.05-60-50-40-30-20-100.目前常用的降压药物血管紧张素受体阻滞剂ARB血管紧张素转换酶抑制剂ACEI钙通道阻滞

27、剂CCB利尿剂b-受体阻滞剂 .糖尿病与高血压降压获益主要与血压控制本身有关ACEI或ARB为首选，也是结合治疗的根底用药可供选择的其它药物：CCB、利尿剂、吲哒帕胺类药物、受体阻滞剂综合思索疗效、心肾维护、平安性和依从性及对代谢的影响2021版中国2型糖尿病防治指南.糖尿病与血脂异常.中国2型糖尿病控制目的血糖空腹3.9-7.2mmol/l(70-130mg/dl)非空腹10mmol/l(180mg/dl)HbA1c(%)7血压(mmHg)130/80HDL-C(mmol/l)男性1.0（40mg/dl）女性1.3（50mg/dl）TG(mmol/l)1.7(150mg/dl)LDL-C(m

28、mol/l)未合并冠心病2.6(100mg/dl)合并冠心病1.8(70mg/dl)体重指数242021版中国2型糖尿病防治指南.胆固醇评价好胆固醇-HDLHDL升高，冠心病危险性下降；HDL降低，冠心病危险性添加。坏胆固醇-LDLLDL越高，冠心病危险性越大。胆固醇是机体内重要的组成物质，美国和日本曾有研讨阐明，在胆固醇程度较低的人群中，肿瘤和和出血性脑卒中的发病率较高。.LDL-C下降39 mg/dL，初次冠脉事件的减少 *残留风险致动脉粥样硬化血脂异常代谢综合征糖尿病高血压吸烟在血脂异常患者中的残留心血管风险23%*Cholesterol Treatment Trialists (CTT

29、) Collaborators. Lancet. 2005;366:1267-1278.虽然采用了包括强效降低LDL-C、强效降压和强效降糖等措施，众多患者中依然存在的大血管和微血管并发症风险糖尿病患者的调脂治疗需关注血脂异常三联症.小而密的低密度脂蛋白LDL的重要性低密度脂蛋白LDL颗粒含有较少的胆固醇 一定量的胆固醇会对应于更多的LDL颗粒与三酰甘油TG和低密度脂蛋白胆固醇LDL-C程度上升以及高密度脂蛋白亚类HDL2程度下降有关与添加冠状动脉疾病危险相关的共同遗传特性的标志物LDL的B型亚类相关促进动脉粥样硬化的能够机制 更大的动脉承载量 添加了巨噬细胞的吞噬作用巨噬细胞吞噬作用加剧 添

30、加了氧化作用的易感性对氧化的敏感性上升 .sdLDL-C比LDL-C更强决议严重冠脉粥样硬化60708090100110120130140中等严重LDL-C1020304050中等严重sdLDL-C405060708090100中等严重大LDL-CShinji Koba et al. J Atheroscler Thromb,2021;15:250-260.严重冠脉粥样硬化：左主干狭窄超越50%，单支或多支血管狭窄超越75%mg/dlmg/dlmg/dl p0.0083sdLDL-C：小而致密低密度脂蛋白胆固醇sdLDL-C程度与严重稳定性冠心病明显相关odd 1.002,p0.0092)，并

31、且不依赖于LDL-C程度。.高甘油三酯血症能够伴随的致动脉粥样硬化改动高TG乳糜微粒残留物添加小而密LDL凝血形状改动富含胆固醇的残留物VLDL 添加低 HDLMiller M. Eur Heart J. 1998;19(Suppl H):H18-H22.高TG通常反映富含TG具有致动脉粥样硬化作用的脂蛋白程度添加.74TG增高的糖尿病病人冠心病死亡风险添加每1000人年心血管病死亡率TG2.94051015202530男性女性 与TG1.10比 p0.01J Fuller et al. Diabetologia 2001;44(Suppl 2):S54-S64WHO MSVDD(糖尿病血管疾

32、病多国家研讨，纳入4743例，队列研讨，随访12年.HDL-C的降低是心血管事件强的预测因子HDL-C 值mg/dlQ137Q237- 42Q342- 47Q447-55Q55502468105年主要心血管事件发生率Bater P et al. N Engl J Med 2007;357(13):1301-1310他汀治疗3个月，2188例患者LDL-C70mg/dl(平均57.8mg/dl，TG 平均126.3mg/dl.平衡调脂，缺一不可有效减少动脉粥样硬化及大血管事件ox-LDLLDLsd-LDLHDL.调血脂药他汀类贝特类胆酸鳌合树脂类 烟酸类其他.糖尿病与血脂异常应将降低低密度脂蛋白

33、胆固醇作为首要目的不论目前血脂程度如何，伴有心血管疾病的糖尿病患者，都应运用他汀类调脂药，使低密度脂蛋白胆固醇降至2.07mmol/l(80mg/dl)以下或较基线降低30-40%没有心血管疾病，40岁以上，LDL-C在2.5mmol/l以上，或总胆固醇在4.5mmol/l以上应运用他汀类药40岁以下，好像时存在其它危险要素，亦应开场运用他汀类药假设甘油三酯超越4.5mmol/l，先运用贝特类药物，以减少胰腺炎发生的危险2021版中国2型糖尿病防治指南.糖尿病与抗血小板治疗.抗血小板治疗阿司匹林是目前独一有明确证据并被指南剧烈引荐用于心血管疾病一级预防的抗血小板药物阿司匹林在易损斑快二级预防中

34、的作用已非常明确 尚无其他抗血小板药物总体优于阿司匹林引荐阿司匹林用于获益风险比良好的一切临床患者.1989年，美国内科医师安康研讨1998年，高血压最正确治疗研讨2005年，女性安康研讨1992年，糖尿病视网膜病变早期 治疗研讨循证数载坚实之据1983年，Lewis研讨1977年，美国TIA研讨1985年，加拿大多中心临床实验1987年，欧洲卒中预防研讨1988年，第二次国际梗死生存研讨 英国医师研讨1997年，国际卒中研讨,中国急性 期卒中研讨1970s1980s1990s2000s200多项临床研讨 奠定阿司匹林基石位置2007年，CLIPS研讨，护士安康研讨正在进展的研讨SCILENC

35、E，ASPREE， ASCENDJPPP,ARRIVE,AAAT,POPADADJ-PAD,WARFASA.糖尿病患者心血管疾病一级预防阿司匹林证据确凿PHS内科医师安康研讨糖尿病亚组分析初次心梗发生率下降高达61%ETDRS糖尿病视网膜病变早期治疗研讨心肌梗死危险下降达28%，且对伴视网膜病变者平安性良好HOT高血压最正确治疗研讨糖尿病亚组分析初次心肌梗死风险下降36%，主要心血管事件风险下降15%WHS女性安康研讨糖尿病亚组分析脑梗死风险下降高达58%ETDRS.JAMA.1992;268:1292-1300HOT.Lancet.1998;351:1755-62.PHS.N Engl J

36、Med.1989;321:129-35WHS.N Engl J Med. 2005;352:1293-304.Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online November 16, 2021.83阿司匹林显著降低糖尿病患者大血管事件死亡率心脑血管事件死亡率%P =0.00370.08 %0.8 %JAMA. 2021;300(18):2134-41. 2539例3085岁无心血管疾病史的2型糖尿病患者，随机分配至每日接受81mg或100mg小剂量阿司匹林组或非阿司匹林组，平均随访4.37年。 n = 1262n = 1277J-P

37、AD研讨小剂量阿司匹林一级预防2型糖尿病患者动脉粥样硬化事件研讨.84阿司匹林抗栓治疗提高糖尿病患者生存率 Am J Med 105: 494-499, 1998100908070阿司匹林治疗组生存率 (%)时间年对照组0123456非糖尿病患者(8568)2型糖尿病患者(2368)HR=0.7 (95% CI=0.6-1.0)HR=0.8 (95% CI=0.7-0.9)P10%的糖尿病患者运用阿司匹林ADA2021糖尿病指南引荐：10年心血管风险10%的糖尿病患者应该运用阿司匹林75-162mg/d一级预防心血管事件Diabetes Care 2021;33(Suppl. 1):S11S61.ADA2021糖尿病指南引荐糖尿病患者运用阿司匹林二级预防ADA2021糖尿病指南引荐：具有心血管病史的糖尿病患者应该运用阿司匹林75-162mg/d二级预防心血管事件Diabetes Care 2021;33(Suppl. 1):S11S61.2型糖尿病抗血小板治疗引荐高危心血管风险的2型糖尿病患者10年心血管风险10% 男性50岁或女性60岁合并至少以下一项危险因素者：即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿 常规服用小剂量阿司匹林(75-150 mg/d)一级预防中度