胸部损伤病人的病理、临床表现、辅助检查和处理原则

1、胸部损伤病人的病理、临床表现、辅助检查和处理原则学习目标了解：肋骨构成及生理概要、肋骨骨折的病 因、分类及治疗要点熟悉：肋骨骨折的病理、临床表现、辅助检 查、处理原则掌握：肋骨骨折的护理措施及多根肋骨骨折 的急救措施学习目标重点： 多根多处肋骨骨折的紧急处理原则难点： 连枷胸的概念第十四章 chest trauma or thoracic trauma 第一节 肋骨骨折(rib fracture)最常见的胸部损伤多见于第4-7肋骨1437一、病 因1. 外来暴力：直接暴力、间接暴力（钝器撞击、跌倒、胸部前后挤压 ）2. 病理性骨折：恶性肿瘤、营养不良、长期激素治疗3. 老年人骨质疏松：咳嗽、打

2、喷嚏【解剖生理】胸壁胸膜胸腔内器官【解剖生理】：胸膜壁胸膜、脏胸膜胸膜腔：密封腔隙负压：维持呼吸正常、防止肺萎缩气胸【胸部损伤分类、病生】分类标准：胸膜腔是否与外界相通？闭合性损伤开放性损伤分类根据损伤程度分单单单多多单多多：二、病理生理单单 单多 一般对呼吸影响不大多根多处肋骨骨折 连枷胸（反常呼吸运动）骨折断端刺破壁胸膜和肺组织 气胸、血胸、皮下气肿或引起咳血痰、咯血骨折断端刺破肋间血管 出血撕破动脉 引起喷射性出血连枷胸（反常呼吸运动）多根、多处肋骨骨折，特别是前侧局部胸壁，可因失去完整肋骨的支撑而软化，吸气时，软化区的胸壁内陷；呼气时，该区胸壁向外鼓出；此类胸廓称为连枷胸若软化去范围大

3、，纵隔左右扑动，缺氧和二氧化碳潴留【肋骨骨折的临床表现】症状： 胸痛 呼吸困难 紫绀，休克，咳血shock【肋骨骨折的临床表现】体征：胸部畸形、局部压痛、肿胀，有时可触及骨折断端及骨摩擦感，反常呼吸运动，皮下气肿。【辅助检查】实验室检查：血常规影像学检查：X线/CT【处理原则】闭合性肋骨骨折：固定胸廓止痛处理反常呼吸：牵引固定，加压包扎建立人工气道应用抗生素【处理原则】开放性肋骨骨折清创与固定胸膜腔闭式引流术：用于胸膜穿破者预防感染护理诊断1.气体交换障碍： 与肋骨骨折导致的疼痛、呼吸运动受限、反常呼吸运动有关2.急性疼痛 ：与胸部组织损伤有关3.潜在并发症：肺部和胸腔感染护理措施（一）非手术

4、治疗的护理/术前护理1.维持有效气体交换（1）现场急救：对于严重肋骨骨折，尤其是胸壁软化范围大，出现反常呼吸且危及生命的连枷胸病人，应协助医生采取紧急措施给予急救（2）保持呼吸道通畅：2.减轻疼痛：妥善固定胸部；遵医嘱镇痛；病人咳嗽，咳痰时协助或指导其用双手按压患侧的胸壁，以减轻疼痛护理措施3.病情观察：密切观察生命体征、神志、胸腹部活动及呼吸等情况，若有异常及时 报告医生并协助处理；观察病人有无皮下气肿，记录气肿的范围，若气肿迅速蔓延，应立即报告医生。4.术前护理：做好血型及交叉配血试验，术区备皮等术前准备。术后护理1.病情观察：密切观察R,BP,P及神志的变化，观察胸部活动情况，及时发现有

5、无呼吸困难或反常呼吸2.防止感染：监测体温变化，若体温超过38.5且持续不退，通知医生及时处理，协助并鼓励病人深呼吸，咳嗽，排痰，以减少呼吸系统并发症，及时更换创面敷料，保持创面清洁干燥和引流管通畅。健康教育1.合理饮食：食用清淡且富含营养的食物，多食蔬菜水果，保持大便通畅；忌食辛辣、生冷、油腻的食物，以防助湿生痰，多饮水2.休息与活动：保证充足的睡眠，骨折临近愈合时可逐渐练习床边站立、床边活动、室内步行等活动，并系好肋骨固定带，骨折完全愈合后可逐渐加大活动量3.用药指导：4.定期复查，不适随诊。小结1 .病因：外来暴力及病理因素2.分类：根据骨折断端是否与外界相通分为（1）开放性肋骨骨折，（

6、2）闭合性肋骨骨折 根据损伤程度分：单单；单多；多单；多多（反常呼吸，连枷胸，纵膈扑动）3.临床表现 ：症状：疼痛，咯血，呼吸困难 体征：胸廓畸形，压痛，触诊有骨檫感，4.治疗：非手术 ， 手术5.护理思考题1.反常呼吸的概念2.什么是连枷胸？3.简述肋骨骨折病情观察内容？下节课是- 时间是-学习内容-气 胸（Pneumothorax)学习目标了解： 胸膜腔的概念生理功能、气胸的分类、气胸的概念、病因、病理、闭合性气胸的诊断。熟悉： 1.闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸的概念和临床表现 2.开放性气胸、张力性气胸的病因病理 3.胸腔闭式引流的置管位置和方法学习目标掌握：1.开放性气胸和张力性

7、气胸的紧急处理原则2.胸腔闭式引流的目的、适应症、胸腔闭式引流的护理措施3.气胸的护理措施概念：胸膜腔内积气称为气胸 损伤性气胸：外伤导致胸膜腔内积气【气胸分类】闭合性气胸：开放性气胸：张力性气胸：【病理生理：闭合性气胸】（一）概念：伤道迅速闭合，胸膜腔与大气 不相通。（二）影响：患侧肺部分萎陷、有效气体交换面积减少，影响肺的通气和换气功能。【病理生理：开放性气胸】（一）概念：空气可经伤口自由出入胸膜腔。（二）影响：伤侧肺萎陷致呼吸功能障碍 纵隔扑动，影响静脉回流纵隔扑动【病理生理：张力性气胸】又称高压性气胸，伤口与胸膜腔相通，且形成活瓣，致吸气时空气从裂口进入胸膜腔内，呼气时活瓣关闭，空气只

8、能进入而不能排出，腔内随着空气的不断增多，压力越来越大，病人出现进行性呼吸困难。病理生理：肺严重萎陷，纵隔移位【张力性气胸】【闭合性气胸】临床表现和诊断 症状胸闷，胸痛，重者呼吸困难体征患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，呼吸活动度降低，气管向健侧移位，听诊呼吸音减弱甚至消失 【闭合性气胸】治疗原则 1. 小量气胸：无需治疗。 2. 大量气胸：胸穿、胸膜腔闭式引流。 3. 抗感染。【开放性气胸】临床表现 1. 症状：呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、休克2. 体征：颈静脉怒张、胸部吸吮伤口、捻发音、叩诊鼓音、听诊呼吸音减弱 【开放性气胸】 1.急救处理 紧急封闭伤口 抽气减压 2.专科处理 （1）清创缝合

9、（2）胸膜腔闭式引流 （3）剖胸探查 （4）预防及处理并发症： 给氧、输血补液抗休克，应用抗生素。【张力性气胸】 临床表现 1. 症状 极度呼吸困难、大汗淋漓、发绀、烦躁 不安、昏迷、休克、窒息 。 2. 体征 气管和心影向健侧偏移，伤侧胸部饱满，呼吸幅度减小，皮下气肿，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。 3.穿刺：高压气体向外冲症状好转又加重。图13-4【张力性气胸】 1. 首要急救处理：立即排气减压,锁骨中线第2肋间处。 2. 专科处理： （1）胸膜腔闭式引流术 （2）剖胸探查 （3）应用抗生素图13-4 闭合性气胸 开放性气胸 张力性气胸病因胸膜腔压力特点伤口临床表现肋骨骨折 大气压进行性呼吸

10、困难伤口形成活瓣 极度呼吸困难、紫绀休克，胸穿有高压气体向外冲三种气胸比较辅助检查影像学检查闭合性气胸开放性气胸张力性气胸 诊断性穿刺张力性气胸：胸腔穿刺，有高压气体向外冲 出、外推针筒芯 处理原则胸腔闭式引流适应证中量、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者剖胸手术后引流置管位置排气：前胸壁锁骨中线第2肋间隙排液：腋中线与腋后线间第6或第7肋间隙脓胸：通常选择脓液积聚的最低位处理原则胸腔闭式引流胸管种类用于排气：管径为1cm的塑胶管用于排液：管径为的橡皮管胸膜腔引流的装置图13-5护理评估术前评估健康史：一般状况；受伤史；既往史身体状况：局部；全身；辅助检查心理-社会状

11、况术后评估术中状况生命体征心理-社会状况常见护理诊断/问题气体交换障碍 与胸部损伤、疼痛、胸廓活动受限或肺萎陷有关急性疼痛 与组织损伤有关潜在并发症 胸腔或肺部感染护理措施非手术治疗护理/术前护理现场急救保持呼吸道通畅缓解疼痛动态观察病情变化预防感染：破伤风抗毒素、抗生素术前护理：输液管理、术前准备护理措施术后护理病情观察呼吸道管理胸腔闭式引流的护理护理措施 护理要点 （1）保持管道密闭 （2）保持引流通畅 （3）严格无菌操作，防止逆行感染 （4）妥善固定引流装置 （5）观察并记录 （6）拔管 护理措施 （6）拔管 指征：引流管无气体逸出或引流量明显减少且颜色变淡，即24小时引流液50ml或脓

12、液10ml ，X线检查示肺膨胀良好，病人无呼吸困难，即可拔除引流管。 方法：嘱病人深吸气后屏气，迅速拔除引流管，并立即用凡士林纱布和敷料覆盖引流处伤口并包扎固定，拔管后注意观察病人有无胸闷、呼吸困难、伤口漏气、渗液、出血、皮下气肿等，若发现异常应及时通知医生处理。护理措施术后护理并发症观察与护理切口感染肺部感染及胸腔内感染基础护理护理措施健康教育有效咳嗽、咳痰功能锻炼定期复查练一练 男性。30岁，右侧胸外伤后，出现极度呼吸困难、发绀、胸壁皮下气肿，右侧肺叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。应首先考虑的诊断是？该疾病首要的急救措施是？课后思考题该病人的病理生理改变中，不会出现：A、右胸膜腔压力超过一个大

13、气压B、纵隔摆动C、低氧血症D、心脏静脉回流受阻E、休克B该病人的主要护理诊断是：A、气体交换受损B、知识缺乏C、恐惧D、营养失调：低于机体需要量E、清理呼吸道无效A小结 气胸的概念 气胸的分类 气胸的病理生理 气胸的临床表现及处理 气胸的辅助检查 气胸的处理原则 护理下节课是- 时间是-学习内容-第三节 血 胸(hemothorax)目的和要求了解：血胸的概念，病因病理，分类及诊断要点熟悉：血胸的临床表现，处理原则，及剖胸探查的指证掌握：活动性出血的观察及处理要点重点难点重点：血胸的护理措施难点：剖胸探查的指证病 例一男性患者，29岁，2小时前因右上胸被刺伤后出现呼吸困难，胸痛而急诊入院。病

14、人意识不清，呼吸浅快，口唇发绀，脉搏细弱，四肢湿冷。查体：BP：6040mmhg,心率124次分，R30次分，听诊右胸后下呼吸音减弱，超声心动图提示胸腔积液。行胸膜腔穿刺抽出血性液体，输血400ml后观察4小时，血压进行性下降。请问 1.此病人初步诊断是？ 2.该病人的主要护理诊断？ 3.护士对病人应采取哪些护理措施？ 4.该病人有剖胸手术的指证吗？概 念指胸膜腔积血血胸与气胸可同时存在，称为血气胸血气胸病因多由胸部损伤所致，骨折断端或利器损伤胸部均可能刺破肺、心脏、血管而导致胸膜腔积血病理生理与分类出血主要来源:心脏、胸内大血管及其分支、胸壁、肺组织、膈肌和心包血管。影响病人呼吸和循环：血容

15、量丢失影响血液循环；压迫肺，减少呼吸面积影响呼吸功能；积血凝固：积血不易凝固：病理生理与分类根据出血量小量血胸中量血胸大量血胸根据出血情况进行性血胸凝固性血胸迟发性血胸感染性血胸脓血胸 临床表现和诊断 症状:小量血胸 以下，无明显症状。 中量血胸 （1L）和大量（ 1L 以上）血胸 休克和胸腔积液表现。 感染症状 表现为高热、寒战 血白细胞计数升高体征体征患侧叩诊浊音气管向健侧移位呼吸音减低或消失辅助检查实验室检查血常规影像学检查胸部X线胸部B超胸膜腔穿刺处理原则非进行性小量血胸不必穿刺抽吸，可自行吸收中、大量血胸早期行胸膜腔穿刺抽吸进行性血胸开胸探查凝固性血胸手术清除积血和血凝块电视胸腔镜

16、进行性血胸的临床判断（了解）1.输血补液的同时，脉搏逐渐增快，血压持续 （输血，血压或后又）2.化验复查Hb、RBC、红细胞压积，呈进行性3.胸穿可抽不出血，胸X线阴影逐渐增大4.闭式胸腔引流的血量持续3h观察，每小时200ml或24h1000ml护理评估（一）健康史及相关因素 ： 如年龄、既往史、受伤经历、部位、时间、肢体活动、意识状态伴随症状（二）生理状况：胸壁皮肤的完整性；有无肋骨骨折及反常呼吸；疼痛的部位、程度及特点；生命体征及缺氧症状、意识程度、休克表现，生化检查（三）心理社会：【护理诊断】组织灌注量改变 ： 与失血引起的血容量不足有关气体交换受损： 与肺组织受压有关潜在并发症：感染

17、、肺不张、休克护理措施一般护理：1.体位和活动：半卧位，尽早下床活动2.吸氧：根据spo2选择吸氧方式及氧流量护理措施术前护理现场急救：胸部有较大异物不宜立即拔 出，以免出血不止动态观察病情变化：1 .生命体征；2.引流维持有效循环血量和组织灌注量：建立静脉通路，输液输血抗休克护理措施术后护理血流动力学监测：监测生命体征及引流变化，发现活动性出血立即处理，病情危重者，可监测CVP维持呼吸功能：预防并发症护理措施病情观察 脉搏持续加快，血压下降，或经补充血容量血压仍不稳定。 血红蛋白量，红细胞计数，红细胞比容进行性下降。 胸膜腔闭式引流引出的血量每小时超过200ml，并持续三小时。 胸膜腔穿刺抽出的血液很快凝固或血液凝固抽不出，但胸部X线检查显示胸部阴影逐渐扩大。有以上情况出现提示胸腔有活动性出血，应立即协助医生及时止血或行剖胸探查术护理措施保持呼吸道通畅 常规给予鼻导管吸氧，鼓励和协助病人有效排痰，及时清除口腔和呼吸道血液，痰液及呕吐物。不能有效排痰或呼吸衰竭者，可采用气管插管或气管切开给氧、吸痰或辅助呼吸，同时观察呼吸频率、节律及幅度。护理措施 预防感染 胸部损伤时，易导致肺或胸腔感染。护理时应做到:密切观察体温变化。遵医嘱合理应用抗生素。严格无菌操作。鼓励病人深呼吸、有效咳嗽、咳痰。保持胸膜腔引流通畅。心理