支气管哮喘定义和基本特征

1、支气管哮喘定义和基本特征重要性1.哮喘是一种常见病、多发病2.严重危害人民群众的健康和社会劳动力，造成沉重的经济负担3.认真贯彻相关诊治指南可以收到令人满意的效果4.目前防控哮喘中存在许多问题，诊治不规范，假药泛滥定义支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性（中华医学会呼吸病分会 支气管哮喘防治指南 ）定义引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽 等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧通常出现广泛多变的可逆性气流受限多数患者可自行缓解或经治疗缓解 （中华医学会呼吸病分会 支气管哮

2、喘防治指南 ）特征可逆性气道阻塞、气道反应性增高和支气管黏膜的慢性变应性炎症是哮喘的病理学基础气道高反应性和气道阻塞的主要原因是气道炎症特征由于哮喘的本质为气道炎症因而最根本的治疗是抗炎而且应当贯彻在哮喘治疗的全过程 病理早期表现支气管黏膜肿胀、充血、分泌物增多气道内炎症细胞浸润气道平滑肌痉挛等哮喘病人正常人 病理后期表现气道重塑 基底膜增厚 支气管平滑肌增生 血管增生病因和发病机制易感者环境危险因素诱因气道炎症气道高反应性气道阻塞气道症状激发因子支气管哮喘的常见诱因支气管哮喘的常见诱因哮喘的病理生理 气道慢性炎症 气道高反应性 气流受限的可逆性 气道重构气道炎症学说气道炎症学说抗原致敏过程抗

3、原激发过程气道高反应的形成机制支气管的神经与激素支配哮喘的病理改变 （immediate asthmatic reaction,IAR）变态反应学说支气管腔狭窄速发相哮喘反应微血管渗漏黏膜水肿分泌增多支气管平滑肌痉挛神经受体失衡学说肾上腺素能神经受体胆碱能神经M2受体VIP受体肾上腺素能神经受体胆碱能神经M1和M3受体 P物质受体收缩气道平滑肌的受体舒张气道平滑肌的受体临床表现临床表现外源性过敏性哮喘 发作先兆 喷嚏、流清鼻涕、眼痒、干咳 典型哮喘发作症状 呼气性呼吸困难、胸闷、咳嗽 有时咳痰症状临床表现双肺弥漫性呼气相哮鸣音呼吸频数严重者张口呼吸、端坐呼吸、大量出汗、发绀、奇脉昼夜节律：部分

4、患者在夜间、清晨发作或加重体征特殊类型哮喘咳嗽变异型哮喘阿司匹林性哮喘运动性哮喘职业性哮喘月经性哮喘妊娠期哮喘老年哮喘 症状肺功能受损气道高反应性 气流受限气道炎症（粘液分泌、水肿、血浆渗出）引起慢性气道炎症的危险因素哮喘发病金字塔实验室和其他检查1.血液常规 嗜酸粒细胞增多（10） 合并感染时WBC或嗜中性粒细胞增多 全身使用GCS后可使WBC、Ne%增多实验室和其他检查2.痰检 嗜酸粒细胞较多、尖棱结晶、粘液栓 透明的哮喘珠实验室和其他检查 3.血气分析 早期、轻度 晚期、重度 PaO2 PaO2 PaCO2 呼碱 PaCO2呼酸或呼碱代酸 PH PH 实验室和其他检查4.肺功能测定FEV

5、1%pred、 FEV1 /FVC%、PEFR下降相当数量患者的FEV1 、 PEFR呈明显昼夜节律（46AM最低、46PM最高） PEFR昼夜波动率20%实验室和其他检查5.胸部X线检查发作期：呈过度充气状态，双肺透光度增加缓解期：可无异常实验室和其他检查6.皮肤敏感试验用于确定引起哮喘发作的过敏源（划痕、皮内试验）诊断诊断步骤和要求1.明确有无支气管哮喘2.确定其病因、诱因、分型3.临床分期、分度诊断标准1.反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、病毒感染、运动或某些刺激物有关2.发作时，双肺可闻及散在，或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音诊断标准3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解4

6、.排除其他疾病引起的喘息或呼吸困难诊断标准5.症状不典型者（如无明显喘息或体征）至少具备以下一项试验结果阳性基础FEV1(PEFR)80%预计值支气管舒张试验阳性PEFR日变率20%支气管激发试验或运动激发试验阳性哮喘分型过去分为 外源型 内源型 混合型 特殊型 分型的局限性，目前少用支气管哮喘分期急性发作期患者出现以喘息为主的各种症状其发作持续时间及程度各异支气管哮喘分期慢性持续期在相当长一段时间内不同频率、不同程度地出现哮喘发作经治疗或未经治疗症状、体征消失后至少维持4周并且肺功能恢复到发作前水平支气管哮喘分期缓解期哮喘病情评估治疗前哮喘病情严重度的分级间歇发作轻度持续间歇出现症状，80%

7、个人最佳值，PEF或FEV1 变异率20%病情分级 临床特点症状每周1次，但每月2次，但30%病情分级 临床特点每日有症状，症状频繁发作，经常出现夜间哮喘发作，影响睡眠，体力活动受限， FEV160%预计值或PEF30%哮喘急性发作期病情严重程度分级 临床特点轻度中度重度危重气短体位讲话方式精神状态出汗呼吸频率步行、上楼时可平卧连续成句可有焦虑尚安静无轻度增加稍事活动喜坐位常有中断或单词时有焦虑或烦躁有增加休息时端坐呼吸单字常有焦虑、烦躁大汗淋漓常30次/分哮喘急性发作期病情严重程度分级 临床特点轻度中度重度危重辅助呼吸肌活动及三凹征哮鸣音脉率奇脉常无 散在呼吸末期100次/分无120次/分常

8、有25mmHg减弱乃至无变慢哮喘急性发作期病情严重程度分级 临床特点轻度中度重度危重使用2激动剂后PEF占正常预计值或个人平时最佳值%PaO2（吸空气） PaCO2SaO2（吸空气） 80% 正常95% 可有 60mmHg91%95%常有90%PH45mmHg45mmHg20%支气管舒张试验阴性PEF波动率20%Dlco多正常多阴性，15%RV、TLC、RV/TLC%升高Dlco降低支气管哮喘与急性左心衰竭鉴别要点支气管哮喘急性左心衰 起病年龄病史发病季节诱因 婴幼儿时期多中老年人哮喘发作病史其它过敏疾病史、过敏史、家庭史高血压、冠心病糖尿病、风心病以及多次心衰史多有季节性不明显接触过敏原、上

9、感、剧烈运动、吸入非特异性刺激物感染、劳累过量或过快输液支气管哮喘急性左心衰 缓解办法 体征心电图 超声心动图 呼气相延长双肺弥漫性哮鸣音双肺底湿罗音左心扩大、奔马律心脏杂音脱离过敏原吸入平喘药坐起，应用快速洋地黄利尿剂、扩血管药物可有一过性肺型P波心律失常或房室扩大正常心脏解剖学上异常支气管哮喘与急性左心衰竭鉴别要点支气管哮喘与其他疾病鉴别1.上气道内良、恶性肿瘤，上气道内异物，其他原因引起的上气道阻塞2.肺嗜酸性粒细胞增多症（PIE），变态反应性支气管肺曲菌病，嗜酸细胞性支气管炎、肉芽肿性肺病3.弥漫性泛细支气管炎（DPB）、肺栓塞4.支气管肺癌、纵隔肿瘤等治 疗治疗目标哮喘是一种对患者及

10、其家庭和社会都有明显影响的慢性疾病 气道炎症是所有类型哮喘的共同病理特征， 是临床症状和气道高反应性的基础 存在于哮喘的所有时段 虽然目前尚无根治办法 以抑制气道炎症为主的适当治疗通常可以使病情得到控制治疗目标1有效控制急性发作症状并维持最轻的症 状，甚至无任何症状2防止哮喘的加重3尽可能使肺功能维持在接近正常水平4保持正常活动（包括运动）的能力5避免哮喘药物的不良反应6防止发生不可逆的气流受限7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率 哮喘控制的标准 1. 最少（最好没有）慢性症状，包括夜间2哮喘发作次数减至最少3无需因哮喘而急诊4最少（或最好不）按需使用2激动剂5没有活动(包括运动)限制6PEF昼夜变

11、异率1000布地奈德200400400800800丙酸氟替卡松100250250500500常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系 治疗肾上腺糖皮质激素口服剂 强的松（5mg) 强的松龙（5mg) 甲强龙(4mg)治疗肾上腺糖皮质激素静脉用针剂 甲基强的松龙(40mg) 氢化可的松(20mg) 地塞米松（）治疗2受体激动剂 舒张气道平滑肌，增加粘液纤毛清除功能减少血管通透性，调节肥大细胞和嗜碱性粒细胞介质释放治疗2受体激动剂吸入2受体激动剂的分类 起效时间作用维持时间短 效46h长 效12h速效510min沙丁胺醇特布他林班布特罗丙卡特罗福莫特罗慢效34h沙美特罗治疗2受体激动剂 口服：舒喘灵

12、 博利康尼 美喘清口服缓释剂：全特宁不良反应 肌颤、头痛、恶心、心悸 2受体数量下调复合型制剂舒利迭 沙美特罗氟地卡松 50/100 50/250 50/500信必可 福莫特罗布地奈得治疗茶碱类抑制磷酸二酯酶，刺激肾上腺素分泌兴奋呼吸中枢和呼吸肌抗炎和免疫调节作用治疗茶碱类片剂：氨茶碱 舒氟美 葆乐辉静脉用针剂：40.8mg/kgh血药浓度检测：510ug/ml不良反应：消化系 心血管 CNS治疗M胆碱受体阻断剂溴化异丙托品（爱喘乐）（M1 M2 M3)思利华(M3) 主要用于夜间哮喘和多痰者治疗白三烯调节剂分为半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5脂氧化酶抑制剂白三烯受体拮抗剂已用于临床，如扎鲁司特（

13、20mg,Bid），孟鲁司特(10mg,Qd）对于运动性哮喘有保护作用过敏性鼻炎治疗白三烯调节剂可减轻过敏原导致的早期及迟发性哮喘有效地抑制LTD4诱发的支气管收缩（阿司匹林哮喘）对轻中度哮喘有良好疗效（联合用药）合用白三烯调节剂可减少ICS用量口服2小时后起效，一周内症状改善治疗其他抗炎剂 色甘酸钠：抑制肥大细胞释放介质抗组织胺类 酮替芬 曲尼司特哮喘的吸入疗法优点 吸入剂量小 全身不良反应少 药物直接到达靶位 起效快哮喘的吸入疗法吸入方法：MDI雾化吸入存在问题与对策 吸入效果与吸入技术有关 主要问题是吸气与揿药同步性差哮喘急性发作期处理的基本原则严密观察病情和治疗后的反应积极使用支气管舒

14、张剂有指证时，及时应用全身激素吸氧（有需要时）做好人工通气的准备哮喘急性发作的治疗流程要点：首先明确诊断，对病情严重程度进行客观评价急性发作的治疗包括快速缓解气流受限、纠正低氧血症、防止并发症、建立哮喘长期管理方案给予相应的程序化、规范化治疗哮喘急性发作的治疗流程4.反复吸入2激动剂作为第一线基础治疗，中 度以上发作联合应用其他支气管扩张剂和及 时足量使用全身性激素、氧疗5.抗菌药物仅用于有呼吸道感染征象或危及生 命发作的患者 哮喘急性发作的住院治疗哮喘急性发作的住院治疗哮喘急性发作的住院治疗哮喘患者长期治疗方案的选择 第级间歇发作 第级轻度持续每天控制 不 必治疗药物其它治疗选择吸入糖皮质激素（-500ug BDP或相当剂量）缓释茶碱，或色甘酸钠，或白三烯调节剂哮喘患者长期治疗方案的选择 第3级中度持续 吸入糖皮质激素（2001000ug BDP或相当剂量），联合吸入长效2激动剂 吸入糖皮质激素（5001000ugBDP或相当剂量），合用缓释茶碱，或吸入糖皮质激素（500100ug BDP或相当剂量），合用长效口服2激动剂，或吸入大剂量糖皮质激素（1000ugBDP或相剂量），或吸入糖皮质激素（5001000ug BDP或相当剂量），合用白三烯调节剂