住院患者静脉血栓栓塞症的防治（55页）

1、住院患者静脉血栓栓塞症的防治 血栓分类动脉血栓：血流速度快，更依赖血小板的作用，因此治疗以抗血小板为主。静脉血栓：血流速度慢，对血小板依赖低，因此静脉血栓以抗凝血因子为主，指南中也不推荐抗血小板治疗。附壁血栓：（心房心室中）血栓较大比较复杂未形成血栓时危险度低，治疗以抗血小板为主。已形成血栓时危险度高，治疗以抗凝血因子为主要措施。2从 DVT- PTE到 VTE, VTEDVT: Deep venous thrombosis 深静脉血栓形成PTE: Pulmonary thromboembolism 肺血栓栓塞症VTE: Venous thromboembolism 静脉血栓栓塞症 VTE =

2、 PTE + DVT同一疾病,不同发病部位,不同阶段的不同表现3血栓形成三要素血管内膜损伤血流缓慢血液高凝状态4 约50%近端DVT并发PTE1 80-90%的PTE存在DVT21. Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiol 1997;45:3693752. Girard P, et al. Chest 1999;116:903908EmbolusMigrationThrombusA strong relationship between DVT & PTE5从病理生理到临床全方位认识VTE6国内VTE诊疗的实际情况高发病率高病死率“多发而少见”：高误诊

3、率，高漏诊率漏误诊率几乎达八成首诊漏诊或误诊后，多次复诊仍误诊不规范治疗现象依然存在：抗凝不足，溶栓过滥未能积极开展预防7VTE已经构成医生执业中的重大风险猝死的重要原因猝死患者，若经尸检鉴定为肺栓塞过去：偶发，难以避免“呼气（舒气）”现在：漏诊误诊，误人性命“吸气（倒吸凉气）”越来越成为医疗纠纷的重要原因 防治VTE具有救人与防身双重意义8VTE流行病学北美资料 美国VTE年总发生例数2000,000 症状性VTE每年超过600,000 DVT, n=376,365, PE, n=237,058 VTE相关死亡人数每年约296,370 证实VTE并治疗的患者为21,223 (7%) 突发致死

4、性PE 101,032 (34%) 可疑PTE为 174,115 (59%)9 VTE Impact Assessment Group in Europe (VITAE) Thromb Haemost 2007; 98: 756764 症状性VTE发生人数每年超过150万 VTE相关死亡人数每年约543,500 突发致死性PTE 435,000 症状性DVT为684,000VTE流行病学欧洲资料109、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/7/112022/7/11Monday, July 11, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/7/112022/7/112022

5、/7/117/11/2022 10:48:53 PM11、人总是珍惜为得到。2022/7/112022/7/112022/7/11Jul-2211-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。2022/7/112022/7/112022/7/11Monday, July 11, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/7/112022/7/112022/7/112022/7/117/11/202214、抱最大的希望，作最大的努力。11 七月 20222022/7/112022/7/112022/7/1115、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 222022/7/112022/7

6、/112022/7/117/11/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/7/112022/7/1111 July 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/7/112022/7/112022/7/112022/7/1111我国尚无大规模的流调资料国家“十一五”科技支撑计划项目提高肺栓塞诊治水平的研究（正在进行中） 肺血栓栓塞症患者诊治及预后的注册登记研究(我院参加)12协作组单位PTE-DVT临床发病情况调查 9708年60家医院肺栓塞住院病死率9708年60家医院年肺栓塞住院病例数我国多家大型医院PTE的诊断病例131415VTE的危险因素外科手术与创伤麻醉

7、时间30分钟的大型手术、疝修补术（5%）、腹部大手术（15%30%）、髋部骨折（50%75%）、脊髓损伤（60%80%）恶性肿瘤存在肿瘤转移的患者90%存在1项或以上血液凝血指标异常（4%20%） 。其它内科疾病脑卒中（30%60%），急性心梗（5%35%），急性心衰（12%），急性呼衰，肾病综合征，系统性红斑狼疮等16关节置换术人工关节置换术后DVT的发生率为47.1%其中全膝置换为53.8%，全髋置换为40%488 例急性脑卒中患者DVT的发生率住院脑卒中患者DVT的发生率为 21.7%重度瘫痪患者DVT的发生率40%202 例RICU和EICU住院患者的调查48小时内, DVT的发生率为

8、11.90%7天内, DVT的发生率为27.02%：近端：39.29%；远端： 60.71%国人中特定病种DVT流行病学调查17内科住院患者预防治疗国内专家建议40岁以上因急性内科疾病住院患者，和卧床3天，同时合并下列病症或危险因素之一呼吸衰竭、COPD急性加重、急性脑梗死、心力衰竭、急性感染性疾病（重症感染或感染中毒症）、急性冠状动脉综合征、VTE病史、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病、下肢静脉曲张、肥胖（体重指数30kg/m2）及高龄（ 75岁）18外科普通外科神经外科妇产科泌尿外科血管外科创伤腹腔镜骨科急性内科住院患者充血性心力衰竭严重呼吸系统疾病严重神经性疾病或炎症性肠病肿瘤ICU长途

9、旅行者来源于循证医学研究的结论 关于VTE预防19分级预防措施低危患者内科：无活动障碍, 住院时间短外科：手术时间 10 天 (2-4 周) 预防效果：fondaparinux LMWH 口服华法林 22Clinical Pre-Test ProbabilityWells score for suspected DVT因素评分进展期恶性肿瘤1瘫痪，近期行下肢石膏固定术1近期卧床3天和/或4周内的外科大手术1沿深静脉系统分布的局部压痛1大腿和小腿肿胀1与无症状的下肢比，周径差3cm（胫骨粗隆下10cm处测量） 1压陷性水肿 (以有症状腿明显)1浅静脉扩张1与DVT比更倾向于其他诊断-2Low P

10、TP: 0; Intermediate PTP: 1-2; High PTP: 223VTE预防手段预防策略的实施是降低VTE发病率的关键一般措施早期活动、纠正易患因素改善生活方式，如减肥、戒烟、降压、规律运动等机械预防足底静脉泵、加压弹力袜，序贯充气加压泵（IPC）药物预防低剂量肝素（LDH）、低分子肝素、华法林24一般预防措施 （ 1）手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤；（2）规范使用止血带；（3）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；（4）常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作；（5）术中和术后适度补液，多饮水，避免脱水；（6）建议患者改善

11、生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及控制血脂等。25 机械预防适应症 机械性预防主要用于高出血危险的患者抗凝预防的辅助为保证正确使用和最佳依从性，应谨慎使用其他手段不建议单独使用阿司匹林用于任何患者VTE的预防下腔静脉滤器的应用应慎重26机械性预防措施禁忌症（1）充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿（2）下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞；（3）间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等。 27药物预防低剂量普通肝素剂量：5000u bid 或tid ih（可选择）注意事项（1）常

12、规监测活化部分凝血酶原时间，以调整剂量（2）监测血小板计数，预防肝素诱发血小板减少症引起的出血（3）长期应用肝素可能会导致骨质疏松28药物预防低分子肝素的特点：（1）可根据体重调整剂量，皮下注射，使用方便；（2）严重出血并发症较少，较安全；（3）一般无须常规血液学监测。 推荐量：那曲肝素: 6500u qd 依诺肝素：40mg qd 达肝素： 5000u qd 29a 因子抑制剂 （1）间接a 因子抑制剂，如磺达肝癸钠，皮下注射，较依诺肝素能更好地降低骨科大手术后下肢深静脉血栓形成的发生率，安全性与依诺肝素相似。（2）直接a 因子抑制剂，如利伐沙班，应用方便，口服1 次/日，与药物及食物相互作

13、用少。与低分子量肝素相比，能显著减少静脉血栓发生，且不增加出血风险。 30维生素K 拮抗剂 华法令其主要缺点：（1）治疗剂量范围窄，个体差异大，需常规监测国际标准化比值（international normalized ratio，INR），调整剂量控制INR 在2.02.5，INR3.0 会增加出血。也有推荐低剂量华法令：调整剂量控制INR 在1.31.9华法令治疗的围手术期管理1、推荐术前5d左右停用2、推荐术后1224h重新开始应用3、术前INR20次分，最高可达4050次每分)；心动过速或心律失常，可能有肺动脉高压或右心衰表现 36急性PTE临床表现分析症状体征 呼吸困难88.6呼吸急

14、促51.7 胸痛59.9发绀34.5 胸膜炎性45.2颈动脉充盈20.2 心绞痛性30.0湿啰音25.4 咳嗽56.2哮鸣音8.5 咯血26.0心动过速7.8 心悸32.9三尖瓣区杂音41.9 晕厥13.0P2亢进41.9惊恐和濒死感15.3单侧或双侧下肢浮肿28.9下肢静脉曲张13.6表1 516例急性PTE的临床表现37诊断策略根据临床情况疑诊PTE危险因素、临床；ECG、X线胸片D-Dimer 检测,BNP, TNI等超声检查：心脏，下肢静脉对疑诊病例合理安排进行确诊检查核素V/Q；CTPA；MRPA；PAA寻找PTE-DVT的成因和危险因素（求因）38急性PTE诊断流程图难以解释的呼吸

15、困难、胸痛、咯血、晕厥等症状体征、CXR、EKG、血气分析等VTE危险因素PTE低度、中度可能PTE高度可能血浆DD2.8m/s右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压低危（low risk；非大面积PTE，non-massive PTE）PTE临床表现分型40急性VTE的治疗一般处理 监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染呼吸循环支持治疗吸氧呼吸支持 无创；勿做气管切开血管活性药物：多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟胺 液体负荷疗法血栓栓塞治疗抗凝、溶栓、介入、手术41VTE的抗凝治疗抗凝的时机疑诊VTE时，即开始抗凝溶栓治疗结束后的后续治疗抗凝药物普通肝素、低分子肝素、华法林新型抗凝药物 抗凝

16、禁忌症 活动性出血、凝血机制障碍、严重的未控制的高血 压等。42VTE的抗凝治疗普通肝素的推荐用法静脉：20005000IU或80IU/kg静注，继以18IU/kg/h持续皮下：20005000IU静注，继250IU/kg/12h肝素的监测指标APTT有效血浆肝素水平0.20.4IU/ml肝素的副反应出血，HIT43VTE的抗凝治疗低分子肝素推荐用法根据体重给药，皮下注射，12次/日不同低分子肝素剂量不同名称使用方法Dalteparin钠 200 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日，单次18000 IUEnoxaparin钠 1mg/kg 皮下注射，1次/12h 1.5mg/kg皮下

17、注射,1次/日, 单次180mgnadroparin钙 86 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/12h 171 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日，单次17100 IU44VTE的抗凝治疗华法林使用方法：低分子肝素开始应用的第1-3天加用 普通肝素达有效治疗水平后加用 初始剂量3-5mg/d，依INR调节 肝素/低分子肝素重叠至少4-5d INR连续二天达2.0-3.0后停用肝素/低分子肝素监测方法：PT-INR持续应用时间：视致栓原因。通常36个月禁忌证及并发症依照基因型决定华法令的应用45VTE的长期抗凝治疗根据危险因素暂时性危险因素而首次发生VTE，治疗至少3个月（1A

18、）无明确危险因素，推荐至少3个月的VKA治疗（1A）在3个月抗凝治疗后，评估长期治疗的风险-受益比（1C）有明确危险因素的VTE表现的患者如无出血风险，有条件抗凝监测，长期抗凝治疗（1A）46VTE的长期抗凝治疗特殊临床情况复发性VTE患者，推荐长期抗凝治疗（1A）合并恶性肿瘤的VTE患者 先给予36月LMWH治疗（1A） 续以VKA或LMWH终生治疗或直至肿瘤被清除（1A）偶然发现的无症状VTE和症状性VTE患者一样的初始和长期抗凝治疗方案47新型抗凝药物的优点应用方便（比如口服制剂）不受食物及代谢机制影响、无需监测及进行剂量调节起效快、生物利用度高、半衰期长临床效果显著，耐受性良好开发与研

19、究 新型抗凝药：a因子抑制剂，如磺达肝癸钠2.5mg 1次/d 、利伐 沙班10mg/d po a因子抑制剂 阿加曲班新型抗凝药物48VTE的溶栓治疗溶栓治疗目的迅速溶解部分或全部血栓,恢复肺组织再灌注减小肺动脉阻力, 降低肺动脉压, 改善右室功能改善体循环血流动力学,改善机体氧合改善临床预后降低CTEPH的发生率度过危急期，减少病死率 49VTE的溶栓治疗溶栓治疗的具体实施确定诊断为PTE，溶栓治疗才能实施大面积PTE需溶栓治疗；次大面积PTE？大块髂骨静脉DVT，有肢体坏疽可能 确诊方法 PAA，CTPA、MRPA、V/Q显像、超声直接征象 至少具有一项阳性结果50指南中推荐的溶栓治疗对所

20、有PE患者，应进行快速的危险分层明确存在血流动力学异常的患者，推荐溶栓治疗由于可能发生不可逆性休克，溶栓治疗应尽快实施某些无低血压的高危患者，出血风险较小时可溶栓溶栓治疗取决于PE严重程度、预后及出血风险评估大部分患者，不推荐溶栓治疗51主要指标临床指标：休克、低血压右心功能不全指标：超声心动图提示：右室扩大、右室运动幅度减低；CT提示：右室扩大（右室直径左室直径的90%）血液学指标：BNP增高心肌损伤指标：肌钙蛋白水平增高Kucher N,. Circulation 2006; 113:577582Douketis JD, J Thromb Haemost 2005; 3:508513Gia

21、nnitsis E, Circulation 2005; 112:15201521cridon T,Am J Cardiol 2005; 96:303305Becattini C, Circulation 2007; 116:427433危险分层影响预后52我国呼吸推荐的溶栓药治疗量1、尿激酶：多采用2小时法：20000IU/kg持续静滴2小时。2、链激酶：负荷量250000IU静滴30分钟，随后以100000IU/h持续静滴24小时。链激酶150万U静脉注射2小时。3、rt-PA 50mg持续静滴2小时。53有影响力的指南2008年美国胸科医师学院(ACCP)Antithrombotic and Thrombolytic Therapy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) Chest 2008;133:454-545 2008年欧洲心脏协会（ESC）Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmona