颅内动脉瘤的治疗策略第四军医大学唐都医院神经外通用课件

1、颅内动脉瘤的临床治疗策略第四军医大学唐都医院功能神经外科王学廉医学思维 作为一名临床医生，不但要知道哪些能做，更要知道哪些做不了。历史回顾手术夹闭1761年，Morgani发表颅内动脉瘤的论著1927年，Egaz Moniz发明脑血管造影术1931年，Normon Dott开颅行肌肉包裹动脉瘤1938年，Dandy成功夹闭颅内动脉瘤1951年，Ecker提出脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血的并发症历史回顾血管内介入治疗1941年，Werner用电线及电热凝治疗右侧颈内巨大动脉瘤1973年，Serbinenko用可脱球囊闭塞动脉瘤而保留载瘤动脉1991年，Gugliemi用可脱弹簧圈填塞动脉瘤资料回顾

2、-认知是一过程时间研究题目研究目的1998ISUIA动脉瘤破裂及手术治疗风险2002ISAT破裂性动脉瘤夹闭及介入治疗比较2008ATENA介入治疗未破裂性动脉瘤The International Study of Unruptured Intracranial Aneurysm Investigators.Unruptured intracranial aneurysms risk of rupture and risks of surgical intervention.N Engl J Med 1998;339:1725-33.Molyneux A, Kerr R, Stratton I

3、, et al.International Subarachnoid Aneurysm Trial(ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients withruptured intracranial aneurysms: a randomised trial. Lancet 2002;360:1267-74.Immediate Clinical Outcome of Patients HarboringUnruptured Intracranial Aneurysms Treated by

4、 Endovascular ApproachResults of the ATENA Study Stroke. 2008;39:2497-2504An Updated Meta-AnalysisRisk of Rupture of Unruptured Intracranial Aneurysms in Relation to Patientand Aneurysm Characteristics: An Updated Meta-AnalysisStroke 2007;38;Risk of Rupture of Unruptured Intracranial Aneurysms in Re

5、lation to Patientand Aneurysm Characteristics: An Updated Meta-AnalysisStroke 2007;38;ISUIA-探索未破裂动脉瘤自然史是否需要治疗治疗方式的选择ISUIA风险因子独立风险因子 动脉瘤的大小动脉瘤的位置 相对风险因子性别 女性多于男性年龄 高血压 吸烟 家族史 颅神经麻痹或有占位效应 饮酒、服用某些药物 ISUIA-动脉瘤的大小注;既往无SAH的未破裂动脉瘤10mm年破裂率为0.05%，而有SAH的未破裂动脉瘤10mm年破裂率为0.56%。ISUIA平均随访了7.5年的USIA调查显示，动脉瘤直径10mm，年

6、破裂率为0.05；直径10mm，年破裂率为1；直径25mm的巨大UIAs，第1年的破裂率为6。 Juvela认为：动脉瘤直径每增加1mm，其破裂的危险性相应增加1.1倍（P=0.05）。 动脉瘤直径是明确的破裂危险因素，尽管目前动脉瘤易破裂的临界大小并不确切。 Juvela S，Porras M， Poussa KNatural history of unruptured intracranial aneurysms: probability of and risk factors for：Aneurysm RuptureJ Neurosurg，2000，93(3)：379-387.ISUIA

7、-动脉瘤的部位 7.5年调查结果Group1 后交通、椎基底/大脑后和基底动脉顶端 Group2 其他部位ISUIA-动脉瘤的部位 国际合作研究统计，不同部位动脉瘤破裂的危险度 同，后交通、椎基底/大脑后和基底动脉顶端的UIAs 更加容易破裂。 Rinkel报告，大脑前动脉和大脑中动脉动脉瘤的年破裂危险性是1%，颈内动脉动脉瘤为1.2%，后循环动脉瘤为4.4%。Rinkel GJ,Djibuti M,van-Gijn J.Prevalence and risk of rupture of intracranial aneurysms: a systematic review. Stroke,

8、1998, 29 (1):251-256.ISUIA治疗结果注;两组手术相关的1年平均致死率3.8%和1%，致残率15.7%和13.1%。ISUIA初期结论治疗结果与年龄有关，与手术方式及动脉瘤的部位、大小、形态、术前病人的状态等不相关。动脉瘤7mm,无蛛网膜下腔出血史，手术治疗不能降低其致残及致死率。UIA治疗策略 其他部位动脉瘤出现蛛网膜下腔出血，有症状的动脉瘤，直径大于10mm。或者直径在6-9mm，病人年龄较轻。动脉瘤直径小于6mm，但随访2年内有增大，应考虑手术。同时，要考虑病人身体状态，医生自身的技术能力。并不完全简单地将未破裂动脉瘤7mm的动脉瘤。60岁更易发生围手术期并发症，中

9、期结果（包括动脉瘤再通，再次出血，支架内狭窄等）将在随访1-3年后发布。动脉瘤如何处理全面评估1 动脉瘤大小2 动脉瘤部位3 动脉瘤形态（分叶，不规则，假泡）4有无症状-占位效应5动脉瘤是否继续增大及形态变化6病人年龄7 技术把握程度8术前神经功能状态个体化治疗方案手术的优势太小的动脉瘤载瘤动脉细小的宽颈动脉瘤涉及多支正常血管的动脉瘤近心端血管迂曲无法到位的动脉瘤梭形需要血管重建的动脉瘤经济条件不佳的患者 同侧多发动脉瘤，通过开颅手术1次既可同时处理。前交通动脉瘤，瘤颈宽，对侧大脑前动脉发育不好，必须保留前交通，夹闭可能效果更好。巨大动脉瘤有占位效应，手术部位易到达。术前MRI术前DSA术后M

10、RI及标本PICA远段动脉瘤，手术风险较小，易于显露，可保留载瘤动脉.弹簧圈栓塞治疗动脉瘤的机理 血流停滞、血栓形成 白细胞噬菌红细胞、血小板血栓机化动脉瘤囊稳定内皮细胞覆盖动脉瘤颈 囊内栓塞囊内栓塞动脉瘤水平适应症：几乎涵盖所有囊性动脉瘤囊内栓塞安全性高、效果确实限制：影像再通、再出血栓塞前栓塞后栓后1年囊内栓塞 栓塞前栓塞后栓后10月囊内栓塞栓塞前栓塞后栓后14月囊内栓塞 栓塞前栓塞后栓后1年囊内栓塞栓塞前栓塞后囊内栓塞 RICALICA基底动脉尖部动脉瘤，夹闭手术困难，介入简单、安全。 栓塞前栓塞后囊内栓塞 透视像栓后2年囊内栓塞宽颈动脉瘤的栓塞球囊辅助Sentry、Hyperglide、 Hyperform支架辅助Neuroform囊内栓塞 支架辅助囊内栓塞栓塞后栓塞前支架辅助囊内栓塞 支架