疑难病例讨论张闻珊

1、 一例4岁食管破裂致脓胸疑难病例讨论1讨论的目的治疗经过病情简介护理重难点讨论流程相关知识探讨如何评估、加强营养支持探讨如何做好小儿人工气道护理探讨管道的固定讨论的目的病情介绍护理重难点治疗经过疑难病例病情简介护理重难点讨论的目的治疗经过相关知识讨论的目的病情介绍护理重难点治疗经过疑难病例病情简介护理重难点讨论的目的治疗经过相关知识病情简介姓名：张闻珊性别：女年龄：4岁入院时间：2013年12月14日诊断： 1.食管破裂并右侧急性脓胸； 2.肺部感染； 3.胸部闭合性损伤； 4.腹部闭合性损伤-胰腺挫伤？ 5.全身多处软组织伤； 6.低蛋白血症；病情简介护理重难点讨论的目的治疗经过相关知识入院

2、经过入院情况 以“外伤致胸腹部疼痛12小时”为主诉就诊于我院急诊，疼痛呈持续性，无恶心、呕吐，入院1小时前疼痛加剧，伴异常哭闹，伴发热、呕吐胃内容物，T38.4，以“胸腹部闭合性损伤胰腺损伤待排”收住普外三A，受伤以来精神、睡眠较差，小便正常，大便未解。查体 T 38，HR 171次/min， 神清，颜面部 、腰部等全身多处打痕、瘀斑、局部肿胀，左颈、左胸壁扪及皮下气肿，双侧胸壁轻压痛；腹软，中上腹轻压痛，无反跳痛，其余无特殊。病情简介护理重难点讨论的目的治疗经过相关知识入院经过辅助检查 血RT：WBC 16.0109/L ， NE 81.7% ， HGB 137g/L ， PLT 38910

3、9/L 急诊生化：K 3.51mmol/L 血淀粉酶：937U/L 腹部彩超：未见明显异常 胸腹联合CT：双侧胸腔积液特殊情况 外伤原因为母亲暴力鞭打，平素均有暴力殴打史 病情简介护理重难点讨论的目的治疗经过相关知识“头孢替安”预防感染禁食、补液、营养支持发热予物理降温入院后治疗病情简介护理重难点讨论的目的治疗经过相关知识讨论的目的病情介绍护理重难点治疗经过疑难病例病情简介护理重难点讨论的目的治疗经过相关知识12.15 右胸穿，抽出黄色胸液260ml 12.15 加用奥曲肽血淀粉酶489U/L 治疗经过12.16 血象示重度感染PCT 45.223ng/mlCRP 200mg/L 拒绝转ICU

4、12.17 出现明显气促，不能平卧，SpO280-90%置入右胸管，抽130ml黄白脓胸液后缓解12.17 17:45考虑食管破裂并脓胸可能，转ICU12.17 21:00行食道碘油造影，示食管上段瘘，行右胸腔闭式引流12.18 23:00 全麻下行“右侧脓胸清除置管引流+左颈部切开引流+胃空肠造瘘术”术后情况：气管插管接呼吸机、右胸腔引流管前、后、颈部引流、空肠造瘘、胃肠减压；“泰能”抗感染、“洛赛克”制酸、化痰、禁食、补液、营养支持治疗经过12.20 10：00 右侧脓胸予碘伏稀释胸腔冲洗12.21 02：00 HR下降，SpO2降至测不出，双肺呼吸音低，考虑气插堵塞，于床边紧急重新插管1

5、2.21 11:00 气管切开，并继续呼吸机辅助呼吸，痰液白、粘稠12.24 予“百普力”空肠造瘘经进食促进肠道功能恢复12.26 痰培养：鲍曼不动杆菌多重耐药，加用“舒普深“抗感染淀粉酶225U/L ，排除胰腺损伤12.31 试脱机，血氧可，无呼吸困难痰培养鲍曼，停泰能改阿米卡星胸管脱出，重新置管14年1.3 更换金属套管，顺利 WBC 8.8109/L 1.10 气切试堵管，痰液可经口咳出治疗经过1.16 09:00 拔除气管套管，淀粉酶67U/L 1.17 胸水培养、痰培养均为鲍曼不动杆菌 10-17日无发热 WBC11.2109/L 1.18 再次发热，T 38.0，改“阿米卡星”为“

6、舒普深+替考拉宁”1.21 复查胸部彩超仍示右胸腔积液，右胸壁切口见少许脓液流出，予调整胸管促引流1.30 家属要求使用“替加环素”抗感染，遂停用之前的抗生素。 右胸腔改为“阿米卡星”冲洗引流2.13 肺部湿罗音消失，无发热，停用抗生素食管造影，经口进食少量温水2.19 右胸腔闭式引流管前自行脱出 2.25-26 再次发热，最高39.52.20 18:00 拔除右胸腔闭式引流管后（2.1至今未发热）目前情况伤口：颈部切口、气切伤口已愈合；胸腔闭式引流 管已拔除，无胸闷、呼吸困难等不适；饮食：空肠造瘘仍百普力950ml每日50ml/h ； 经口进软食，无不适；体温：未再发热；痰液：量少，能自行咳

7、出；静脉给药：停止讨论的目的病情介绍护理重难点治疗经过疑难病例病情简介护理重难点讨论的目的治疗经过相关知识有窒息的危险：与引流管脱落有关受伤的危险：坠床婴幼儿行为紊乱的危险潜在气体交换受损：与脓肿压迫肺组织，通气换气量不足有关清理呼吸道无效：与脓液引流不畅，痰液粘稠有关体温过高营养失调：低于机体需要量疼痛现存入院至今存在的护理问题病情简介护理重难点讨论的目的治疗经过相关知识15人工气道胸腔闭式引流11如何做好小儿人工气道的护理如何评估、加强小儿的营养支持保持胸腔闭式引流通畅管道的固定护理难点病情简介护理重难点讨论的目的治疗经过相关知识12营养支持16V.S.小儿人工气道的特点人工气道病情简介护

8、理重难点讨论的目的治疗经过相关知识手术操作难度大，并发症多气管管腔狭窄，管壁血管丰富，粘膜极易充血水肿形成堵塞表达力差，不能配合，不能耐受约束脱管或窒息等突发事件多软骨发育不全，切开后拔管困难自身调节不稳定，病情变化快护理难度高，任何微小细节的不足均可造成严重后果如何预防人工气道相关的窒息病情简介护理重难点讨论的目的治疗经过相关知识小儿呼吸道敏感性相对较高，腺体分泌旺盛，不合理的吸痰反而会刺激腺体分泌，甚至诱发气道痉挛1适当镇静，及时评估镇静深度，并给予有效约束2正确评估痰量，科学吸痰，争取吸痰次数少而有效3根据医嘱给予“安赛玛”平喘，“普米克”雾化4注意评估湿化的程度，使用呼吸机注意添加湿化

9、罐蒸馏水；不使用呼吸机应及时调整湿化液泵入的量5遵守吸痰的操作原则；吸痰与拍背、观察相结合小儿人工气道的护理提倡：集束化护理 + 细节护理病情简介护理重难点讨论的目的治疗经过相关知识营养支持How To Find A Balance？判断营养的指标：体重、身高、血浆蛋白含量 体脂肪厚度严格禁食 营养支持病情简介护理重难点讨论的目的治疗经过相关知识营养支持严格禁食的同时通过静脉补充营养；术后尽早通过空肠造瘘进行肠内高营养治疗恢复肠道功能 （同时胃肠减压）；监测血浆蛋白的浓度，必要时经静脉途径补充蛋白；复查食道造影，把握经口进食的时机自发性食管破裂患者由于食管缺乏浆膜层，故吻合口愈合较慢，禁食、禁

10、水时间较长病情简介护理重难点讨论的目的治疗经过相关知识病情简介护理重难点讨论的目的治疗经过相关知识胸腔闭式引流管固定大多数胸腔闭式引流管采用胸带加压固定和仅在术中用医 用缝合线简单缝合的方法固定，固定方法安全性差固定方法不正确宽胶布固定因患者出汗或皮肤油脂分泌影响固定效果胶布固定脱落导致体外管道的牵拉，患者疼痛明显 影响术后咳嗽咳痰、床上移动缝扎线一般在术后1周后因体液的浸渍而牢固度降低医生对置管患者解释不清楚，护士对置管患者未提高防范意识脱管原因分析患者躁动、翻身、过度牵拉、不能耐受管道等病情简介护理重难点讨论的目的治疗经过相关知识胸腔闭式引流管固定研究表明：病情简介护理重难点讨论的目的治疗

11、经过相关知识几种固定管道的方法1.分叉交织法 清洁-鼻梁-1条绕管-内送0.5cm-反向绕管舒适、安全、美观病情简介护理重难点讨论的目的治疗经过相关知识几种固定管道的方法2、螺旋法病情简介护理重难点讨论的目的治疗经过相关知识几种固定管道的方法3、高举平台法几种固定管道的方法4、覆盖法适用于：耻骨联合上膀胱穿刺置管中心静脉导管血滤导管几种固定管道的方法5.其他 5.其他 几种固定管道的方法相关知识疑难病例病情简介护理重难点讨论的目的治疗经过相关知识食管破裂定义：是指因管腔内压力骤增，致使邻近横膈上的食管侧壁全层纵行撕裂。又称Boerhaave综合征、自发性食管撕裂综合征、食管压力性破裂等。病因：1.刀枪伤及火器伤及食管； 2.胸部钝挫伤； 3.误吞异物刺破食管，食管镜检查误伤等； 4.剧烈呕吐或其他因素使腹内及食管内压力急剧增加时；临床表现： 早期：突发胸痛或上腹部疼痛，向肩背部放射，并有发热、气 促及呼吸困难等。 后期：与损伤部位有关 胸段食管破裂时表现为胸骨后或上胸部剧烈疼