2014年不良事件分析(最终版)

1、泌外科不良事件分析（2014年度）1.发生情况：我科共发生不良事件20件，其中管路事件3起，药物事件11起，跌倒2起，烫伤事件1起，意外事件2起，投诉事件1起。2.2011-2014年不良事件发生趋势3.2011-2014年不良事件发生情况比较：4.不良事件主体年龄情况分析2014年不同年龄段发生不良事件数目年龄（岁）不良事件数目（例）N0N116N22N32其他3合计20人次注：某些事件为两人同为责任人如上表所见：不良事件高危人群为工作5年以下为主，因此应注意加强低年资规培带教及无证人员带教工作，对5年以上人员如若放松警惕与学习，同样会发生不良事件，应加强检查指导，培养主动学习，关注制度要求

2、，注重细节质量，养成自控与互控意识尤为重要。6. 不良事件主体职称情况分析2014年不同职称发生不良事件数目职称不良事件数目（例）无证护士 1护士15护师 2主管护师 2其他 3合计 23 因职称与分级层次对应，因此仍然是低年资护士人员为不良事件高发人群，此类人群数量大，独立值班风险及工作量相对较大，无证人员虽然专业技能和知识受限，但因数量少，有老师带教，因此发生率被控制。因此继续加强无证人员带教及夜班安排高年资加强班老师指导为降低不良事件的有效措施。7.原因分析：2014年不良事件较前两年增加，主要是科室人员对不良事件的认识增强、鼓励上报的原因。从上表可见我科不良事件排列第一位是药物事件，其

3、中加错药2例，漏输液1例，患者漏服药1例，发错药2例，药物交代不清1例，漏做皮试1，药物浪费1例，以上事件均与未严格落实查对制度及交接班不到位有关，药物不良反应2例，与对药物正常不良反应及患者自身原因有关。第二位是管路事件，其中患者尿管自行脱出2例，血浆管滑出1例，以上均与健康宣教和病房巡视不到位，安置前未检查气囊或尿管质量缺陷有关。第三位是跌倒事件和意外事件各2例，病人夜间上厕跌倒1例，服用药后从床上跌倒1例，以上事件与健康宣教及巡视病房不到位有关。电梯门口瓷砖掉落和仪器插头滑落砸到病人头部，以上事件与操作不当有关。第四位分别为投诉事件和烫伤事件各1例，因科室床位紧张及安排不当造成病人不满意

4、，家属为小儿药物时开水水温过汤导致烫伤，以上事件与工作人员沟通解释不到位有关。（一）药物事件 药物事件为2014年第一位不良事件，包括（加错药，发错药，漏输液，漏发药，药物交代错误，漏做皮试，药物不良反应等）1.查对不仔细，询问病人但未仔细查看，思想疏忽。2.工作不够严谨认真，未严格执行医嘱；3.没有认真思考用药计划，记录与实际用药不符；4.工作量大负荷重部分人员对部分流程制度不熟；个别人员责任心缺乏；5.科室管理不到位；环节质控力度不够；6.对病人的用药指导宣教不到位，护理人员巡视病房不及时7.药房将三次的药物摆放到一个袋子里，发药时没有仔细查对盲目相信药房查药的准确性。（二）管路事件1.病

5、人双腔气囊尿管自行脱出.医生可能注水过多。2.气囊尿管质量欠佳，病人自觉尿液渗出，发现尿管脱落，经值班护士检查尿管气囊破裂，尿管质量问题，气囊自行破裂3.病人家属不慎将床栏摇动时损伤血浆管处伤口病人外孙玩耍时将床栏拉起，引流袋管道在床栏放下时从上方引出，血浆管被牵拉损伤，家属缺乏管道自护意识巡视宣教不够。（三）跌倒事件对患者及家属未反复强化预防跌倒的相关措施，1.病人夜间起床上厕所时，未叫陪护，发生咳嗽致头晕，不慎跌倒，导致右上肢肘关节及右侧髋关节疼痛，因病人服用坦洛新，对病人的用药指导宣教不到位，护理人员巡视病房不及时，病人对跌倒的危险意识不够。2.病人于20:54分从床上跌倒，造成病人额部

6、摔出一3cm左右伤口，病人家属是一老年人，因其前一晚病人烦躁不安，一夜未休息故早早睡觉因护士巡视病房不仔细有一侧床挡未给病人拉起。 （四）投诉事件 患者于09:00入院，安置52床，（51.52均出院，51转入前一日手术病人），但之后51床不出院，所以将该新入院患者调至过道，当时患者外出检查，未及时通知。当返回病房时见该床已另外安置病人，询问该患者两人略有争执，但没有护理人员主动解释；患者不满到护理部投诉；回病房后办公室护士和护士长向其解释，并承诺第二日转入病房，患者不接受，要求要么立即入住病室，要么出院且已发生费用不付。护士长与该组医生沟通时，患者又返回护理部投诉，不满意原因有当患者交回检查

7、报告到护士手中时也没有主动告知已换床，在病室与另一患者有意见时也没有护理人员协调；责任护士问其是否在医院住，引起误会；最后经护士长耐心解释后理解，但还是于大当日下午办理出院。沟通解释不到位，未主动告知，一人沟通解释不到位时未及时向上级报告，加强主动沟通，科内人员知晓病人有意见时主动报告主任或护士长8.整改措施：（1）加强相关知识、标准培训，落实核心制度，严格查对交班；落实健康教育及沟通制度，加强环节质控管理。（2）对于管路事件，加强与设备科和厂家的沟通，保证管道质量，其次应在插管前检查，插管后评估、宣教、巡视管理。药物事件整改措施为：加强查对制度的落实；实施药物分次发放；加强无证人员及同学带教

8、，严谨以上人员独立进行治疗操作。（3）跌倒事件整改措施为：加强风险评估及教育，落实相关措施如悬挂警示标示，加强床档的使用，注意动态评估，严格交接班等。（4）提高护士的安全管理意识，提高评估和识别风险的能力，按护理部跌倒管理制度做好评估，准确识别高危病人，有针对性地开展安全教育，及时消除危险因素。经常巡视病房，加强沟通。提高病人的依从性。防止跌倒的发生以及可能导致致的纠纷。（5）提高护士的语言沟通能力，提高服务意识。加强低年资护士知识技能培训，注意新老搭配的排班原则，工作中互补。其次在工作高峰时段安排充足的人力，避免护士因“赶”工作影响工作质量。（6）加强职业道德和慎独精神的学习。在任何时候都应做到严守操作规程和规章制度，严谨细致，一丝不苟的工作，才能最限度的减少不良事件的发生。（7）严格落实医嘱执行制度及查对制度，制定了我科化疗药物配置管理流程保证用药正确性。（8）对个人发生的事件先个人填报表，护士长再修改，谈话，帮助分析改进，使得个人认识加深，改进效果更佳明显。 (9) 医院建立了非惩罚性不良事件上报体系，我科也据此建立了科室不良事件管理制度，鼓励上报，建立非惩罚性