癌痛的规范化的治疗

1、癌痛的规范化的治疗内容疼痛的定义及影响WHO三阶梯药物镇痛的原则如何进行疼痛评估癌痛患者药物 滴定门诊处方存在的问题小结什么是疼痛？-WHO 1999 疼痛是组织损伤或潜在的组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。疼痛是患者的主观的感受。第十届世界疼痛大会 2002疼痛是一种疾病，而不仅仅是一种症状。疼痛已被列为人体第五大生命体征。癌性疼痛都是恶性肿瘤晚期表现，是慢性疼痛。癌痛现状约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。患者最为恐惧的症状之一疼痛是一个延续的过程急性疼痛可以发展为慢性疼痛急性疼痛：如果在初始阶段未得到完全控制，可能会发展为慢性疼痛，应

2、“及时镇痛”，防止神经敏化慢性疼痛：“是一类疾病”，应及早治疗，防止神经敏化，形成疼痛记忆，导致难治性疼痛疼痛是一个延续的过程1月1月3月3月损伤刺激修复急性疼痛亚急性疼痛慢性疼痛评估原则常规量化动态全面医护人员主动去询问癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛病情，并记录持续、动态评估癌痛患者的疼痛症状变化情况。在剂量滴定时更为重要使用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度对癌症患者疼痛病情及相关病情进行全面评估；通常使用BPI表 疼痛的评估如何常规评估？ 癌痛常规评估是指医护人员主动询问癌症患者 有无疼痛，常规评估疼痛病情，并进行相应的 病历记录。对于有疼痛症状的癌症患者，应将 疼痛评

3、估列入护理常规监测和记录的内容疼痛常规评估应当鉴别疼痛爆发性发作的病因，例如需要特殊处理的病理性骨折、脑转移、感染以及肠梗阻等急症所致的疼痛如何量化评估？癌痛量化评估是指使用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度，需要患者密切配合。量化评估疼痛时，应当重点评估最近24小时内患者最严重和最轻的疼痛程度，以及通常情况的疼痛程度癌痛量化评估通常使用三种方法 ： 1. 数字分级法(NRS) 2. 面部表情评估量表法 3. 主诉疼痛程度分级法(VRS) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无痛疼痛影响睡眠无法入睡剧痛轻度中度重度数字分级法（NRS评分9分）重度主诉疼痛程度分级法（V

4、RS-重度疼痛）轻度疼痛有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡眠不受干扰中度疼痛疼痛持续出现，无法忍受，要求使用止痛药物，睡眠受干扰重度疼痛疼痛剧烈，睡眠严重受干扰，出现自主神经紊乱或被动体位12 无语言交流能力患者的疼痛评估 0 2 4 6 8 10 这些表情反映的是疼痛程度，最左边的脸表示无痛，从左向右各张脸依次表示疼痛越来越重，而最右边的脸表示非常痛，请指出能反映你疼痛程度的那张脸（立即） 面部表情疼痛分级量表WHO 三阶梯镇痛原则世界卫生组织 (WHO) 确立的三阶梯镇痛原则是广泛接受的癌痛指南。它建议癌痛患者以非甾体抗炎药 (NSAID) 作为止痛的起始治疗。如果这些治疗不充分，再逐步升级

5、为“弱阿片类药物”和“强阿片类药物”。它是优秀的教育工具，但癌痛的处理远比“三阶梯治疗”建议复杂。 WHO三阶梯 VS. NCCN 指南WHO基本原则 按阶梯给药 尽量口服 按时给药 个体化 注意具体细节NCCN指南 按阶梯给药 二阶梯弱化 尽量口服 按时给药 短效阿片滴定灵活 个体化 注意具体细节是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系 三阶梯镇痛方案及原则非阿片类药物辅助药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物疼痛消失轻度疼痛中度重度基本原则：1、按阶梯给药；2、口服给药；3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节旧版阿片类药物 - 控缓释剂型 - 即释剂

6、型+ NSAIDs+ 辅助用药一线药物二线药物或者是疼痛没有得到控制难治性疼痛脊柱/硬膜外阿片类药物 可乐定 局部麻醉剂选择性的神经阻滞神经损毁术氯胺酮Total Sedation对乙酰氨基酚阿司匹林/NSAIDs 辅助用药 WHO 三阶梯的更新 Fine PG. Anesth Analg 2005; 100:183-188.新版癌痛患者药物 滴定药物的滴定方法1即释吗啡片剂的滴定2奥施康定的滴定3奥施康定的TIME原则药物滴定剂量滴定的定义： 阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳的用药剂量。癌痛患者药物 滴定1即释吗啡片的药物滴定2盐酸羟考酮的滴定即释吗啡

7、滴定方法 初始固定剂量5-15mg，Q4H， 计算第二天 的药物剂量：次日总固定量=前24小时总固定量+前日总滴定量。剂量调整原则应按时、按需增加剂量，剂量增加的幅度与疼痛强度相关麻醉药品临床使用与规范化管理培训(卫生部培训教材)NCCN 2007疼痛强度考虑剂量增加7-104-62-350-100%25-50%25%奥施康定的滴定癌痛控制的标准 三个“3”原则 1.数字评估法的疼痛强度3分 2.患者24小时爆发痛次数 3（24小时内需要 解救药物次数 3） 3.完成吗啡剂量滴定时间最好在3天内 爆发痛（Breakthrough Pain）定义首先提出肿瘤爆发痛的定义：在中度以下、基础性疼痛之

8、上出现的短暂的中度以上的疼痛。 1990年又完善这一定义：长期接受阿片治疗且基础性疼痛稳定控制下出现的一种短暂的疼痛加重。成份、规格奥施康定：盐酸羟考酮 唯一单方制剂 止痛效果起效快1绝对生物利用度高达 46-87%镇痛效应持续长达 12小时2约24小时即可达到稳态血浆水平3剂量可以滴定4Curtis GB, et al. Eur J Clin Pharmacol 1999;55:425-9Kaplan R, et al. J Clin Oncol 1998;16:3230-7Reder RF, et al. Clin Ther 1996;18:95-105Salzman RT, et al.

9、 J Pain Symptom Manage 1999;18:271-9奥施康定的特点Mandema JW et al.Br J Pharmacol 1996;42:747-56.奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选奥施康定兼有速释和缓释特点，在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速奥施康定10mg，即释部分剂量相当于即释吗啡5.77.6mg，符合国际指南规定的515mg起始剂量要求用奥施康定滴定，步骤简单，容易掌握，便于普及符合中国特点的滴定方法滴定的方法奥施康定滴定：是我们中国首创的方法。奥施康定兼有速释和控释的特点，起效时间和达到最大作用时间与速释吗啡相似，故在一小时左右即

10、可评价疗效，而药物的缓释部分又可维持8-12小时的稳态血药浓度，相当于给予了稳定的维持剂量。在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速。阿片类药物耐受定义阿片类药物耐受：持续一周或更长时间，每日至少口服60mg吗啡、30mg羟考酮、每小时25mcg芬太尼透皮贴。阿片类药物耐受的患者为了缓解疼痛逐渐增加服用阿片类 药物剂量。奥施康定剂量滴定的方法（第一步）疼痛评分4（见疼痛强度评分PAIN-A）或出现未控疼痛的临床指征（未达到患者的目标）阿片类药物未耐受阿片类药物耐受给药60分钟后再评估镇痛疗效和不良反应计算前24小时所需阿片类药物总量，转化为等效的奥施康定再除以2口服奥施康定10mg*1（镇痛

11、作用60分钟达峰）给药60分钟后再评估镇痛疗效和不良反应疼痛评分未变或增加疼痛评分降至46疼痛评分降至13增加50%100%的速释吗啡重复相同剂量的速释吗啡12小时后重复相同剂量的奥施康定如果23个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定和/或后续疼痛处理和治疗奥施康定剂量滴定的方法（第二步）疼痛评分控制至13循 证 奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首 选。首次使用奥施康定10mg，也符合国际规定的剂量； 因为奥施康定10mg的即释部分的剂量相当于即释 吗啡5.77.6mg，属于515mg的剂量范围内。3. 直接使用奥施康定滴定，减少了阿片类药物剂量滴定的步骤，方便于临床医生，减少工作量，

12、更好的保证了癌痛治疗工作的落实。奥施康定起效迅速，适合滴定因为奥施康定独特的制剂技术，使91.7%的患者可以在1小时内起效，所以可以在阿片未耐受的中重度癌痛患者进行剂量滴定，简单、实用、迅速91.7%的患者在服用奥施康定片后可以在1小时内控制疼痛Pan H et al. Clin Drug Invest 2007;27(4):259-267.奥施康定显著降低中重度癌痛患者的VAS评分VAS疼痛评分Ref： 2006年盐酸羟考酮上市后临床研究使用奥施康定第1周即使中度癌痛患者VAS评分下降56%，使重度癌痛患者的VAS评分下降62%奥施康定安全性良好以10mg奥施康定作为阿片未耐受的中重度癌痛患

13、者的首剂，未发生呼吸抑制或其他严重副作用Ref： 2006年盐酸羟考酮上市后临床研究奥施康定滴定结果以10mg奥施康定作为未使用过阿片药物的中重度癌痛患者的首剂，未发生呼吸抑制或其他严重副作用。所有患者都在1-3轮滴定后达到VAS4的理想结果，约50%的患者1轮滴定达到满意止痛，约90%的患者2轮滴定达到满意止痛。副作用没有明显增加。备注：若经放疗、化疗后，疼痛缓解，则剂量可按照25%-50%递减，如有必要可逐渐停药奥施康定“剂量滴定”的TIME原则 Titrate Increase Manage Elevate从小剂量10mg开始，24-36小时剂量滴定一次应按25%-50%的幅度增加剂量当

14、爆发痛发生时，如用即释吗啡来处理，其量是12小时奥施康定的1/41/3当患者应用奥施康定后达不到12小时镇痛并需要加用即释阿片类药物（每日超过2次时），即应考虑增加下一次奥施康定的用量 阿片未耐受患者奥施康定剂量滴定法总结起始剂量10mg(即释部分相当于5.67.6mg即释吗啡)及时用即释吗啡处理爆发痛，12小时时再次给予10mg奥施康定 ；次日阿片药物总量=初始剂量20mg+累计处理爆发痛的总量。原来24小时阿片药物总体用量，转化成等效的奥施康定。剂量滴定需熟练掌握的数据（一）口服：非口服方式给药=3:1美施康定：奥施康定=1.52:1芬太尼贴剂：美施康定：奥施康定 =4.2mg Q72h : 30mg Q12h ：20mg Q12h剂量滴定需熟练掌握的数据（二）吗啡的半衰期是3.54小时解救量（全天总量10%20%）芬太尼贴剂18h残留量 50%静脉注射15分钟时评估皮下注射30分钟时评估口服60分钟时评估门诊处方中常见问题门诊处方中不正确使用的药物1即释吗啡片2吗啡针3杜冷丁不推荐长期使用即释吗啡门诊处方中不正确使用的药物4、长期服用氨酚羟考酮。5、癌痛病人门诊控缓释制剂不能满足15天用量。小结1疼痛是一种疾病，而不仅仅是一种症状。2三阶梯”止痛原则的演化,弱化二阶梯用药，中度以上使用强阿片类药物3疼痛的评估坚持常规、动态、全面、量化的原则