持续整改措施

1、第 PAGE9 页 共 NUMPAGES9 页持续整改措施持续改进整改措施为更好地开展以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动，药剂科针对存在的问题，制定以下整改措施：一、每季度统计、分析p 门诊中药处方、中药饮片处方占门诊处方的比例，及时反馈信息，适时调整医院鼓励使用中药饮片的方案。二、制定中药饮片质量控制体系并落实到位。建立健全各项制度和操作流程，严格按规程操作。每月对制度落实情况进行督察，每季度对质量控制体系运行情况进行检查考核。三、积极与各配送公司协调，制定小包装中药饮片采购目录，推广使用小包装中药饮片，争取使小包装中药饮片使用量达到规定要求。 持续改

2、进措施本公司从以下几个方面的持续改进措施改进管理体系，包括目标指标和管理方案实施过程中的改进。1、相关方服务的持续改进 在实际工作中，从调查，互访、投诉等方面进行持续改进，每年定期或不定期对相关方调查，发放满意度调查表；分别对服务质量、服务态度、客户意见和需求等方面进行调查，并用有效的统计方法对收集后的调查表进行满意度分析p ，并对目标进行评价，并做为管理评审的输入，以寻找改进的途径。对顾客调查，互访、投诉等过程中顾客反映的问题进行调查和反馈，对提供的意见建议、新的需求进行分析p 评价，必要时采取纠正预防措施，改进服务态度，改进工作流程。2、内部审核和外部审核改进 每年在公司内部有计划的开展和

3、组织1到2次的内部审核工作，自我检查；对于外部的审核所发现的观察项或不符合项，采取纠正措施或预防措施，从而提高管理体系的符合项和有效性，对于不符合项采取纠正措施，消除问题产生的根本原因对于潜在的问题，制定预防措施，防患于未然，无论是内审还是外部审核都是体系改进的重要机会，把接受审核的过程当做一个很好的学习和改进的机会，每次要把审核的机会当做虚心学习他人的有益经验。3、方针与目标改进 公司全体人员在实际工作中，要对方针和目标进行宣贯，让公司的每个从业人员理解并能为贯彻方针，实现目标而努力，对目标的完成情况进行统计分析p ，并根据内、外环境的变化，必要时可对目标做一些调整，逐步改进和提高质量目标。

4、4、管理评审改进 公司在每年度的管理评审中所发现的问题采取改进措施，并进行必要的变更，管理者要确保这些措施应在一定的时限内得到实施和验收证 。5、纠正和纠正措施对于文件修订、人员引进和培训、人员监督、过程监督、设备开发和引进环境的改善进行纠正和预防，持续改进要按以下步骤进行：1）分析p 和评价现状，以识别改进的区域； 2）管理者确定改进目标；3）寻找可能实现这些目标的解决办法，科学地，实事求是地评估这些解决办法并作出选择 ；4）组织相关人员实施选定的解决办法；5）通过测量分析p 验证和评价实施的结果，加以确定这些目标已经实现 ；6）正式采纳改进方法，并要采取相应的激励措施； 7）对结果进行评审

5、，以进一步进行控制。护理质量与安全管理和持续改进方案护理质量是医疗质量的重要组成部分，护理质量直接关系到病人的生命和健康，关系到医院在社会公众中的形象。加强护理质量管理，不断提高护理服务质量，使病人满意是护理管理的中心任务。检查标准1：护理理组织 严格按照护士条例规定实施护理管理工作。制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施； 根据医院的功能任务建立完善的护理管理组织体系； 护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确； 护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。 考核方法：查阅文件及资料，了解护理管理组织体系情况。 改进措施：在前期工作的

6、基础上，进一步完善护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程，重新修定标准护理计划，制定各工作环节交接流程。同时督促护理人员加强制度的学习，特别是核心制度要做到熟练掌握，如查对制度、差错事故报告制度、分级护理制度、抢救制度、交接班制度、消毒隔离制度等。检查标准2：护理人力资管理： 有明确的护士管理规定，有护士的岗位职责、技术能力要求和工作标准； 对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求；有紧急状态下对护理人力资调配的预案。考核方法：查阅文件及资料，了解护理人力资管理情况。 改进措施：修订紧急状态下护理人力资调配制度，以确保等级护理要求和患者安全的需要。临床科室实行弹性排班制，逐步达到科

7、学合理使用人力资的目标。制定各护理工作岗位任务和目标，逐步实行护理人员分层次使用。加强年轻护士的 “三基”训练，拟订“三基”训练计划，每季度进行理论和技能考试。检查标准3：护理质量考核标准：有护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。定期与不定期对护理质量标准进行效果评价；按照病历书写基本规范（试行）书写护理文件，定期质量评价；护理工作流程符合医院感染控制要求。考核方法：查阅资料，现场抽查。改进措施： 在以完善各项质量考核标准的基础上，要严格落实查对制度、分级护理制度、安全管理制度和病人跌倒、坠床、导管脱落上报制度，学习掌握常见应急预案； 加强护理安全教育，提高风险意识，及时发现和处理一切不安

8、全因素，确保病人就医安全； 充分发挥护理质量管理委员会的作用，定期进行护理质量监控，并做到及时反馈，要克服敷衍了事的工作作风，切实发现质量问题，促进护理质量不断提高；及时纠正护理疏漏，杜绝差错隐患； 护理部强化质量意识，抓好安全管理，倡导护士“慎独”精神，严格监督约束机制，对护理质量监控要做到平时督导和定期检查相结合，加强对高风险科室和危重病人的巡查，了解临床护理工作中护士的思想动态和工作中遇到的困难，及时疏导、及时协助解决，指导护理人员和护士长做好临床护理工作，确保临床护理质量不断提高；检查标准4：临床护理管理： 体现人性化服务，落实患者知情同意与隐私保护，提供心理护理服务；护士对住院患者的

9、用药、治疗提供规范服务； 提供适宜的康复和健康指导； 各项特殊检查护理措施到位； 密切观察患者病情变化，根据要求正确记录。考核方法：查阅记录，现场查看。改进措施：加强住院病人用药指导、饮食指导、检查前后指导等健康教育工作，护理人员要加强学习，掌握专科知识和预防保健知识。20_年上半年病历质量检查存在问题持续整改措施20_年1-6月份住院病历归档统计1366份，抽查300份，甲级率91.7%，医院病历管理小组，为提高病历质量，保障医疗安全，对病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下： 存在问题:病历质量较去年有所提高，没有再发现缺大项和明显涂改等现象，归档顺序也较规范，病程记录和上级医师

10、查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多问题，尤其是外科病历，具体情况如下：1、病历书写字迹潦草普遍存在，不易辨认，个别病历有涂改现象；2、病历首页、眉栏有缺项，年龄未带单位；3、知情同意告知书签字不规范；4、病历中现病史记录内容简单，诊断依据不充分，及主诉与诊断、现病史不一致；5、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析p 、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水平。6、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是否送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。整改措施：1、切实提高思想认识，重视病历质量。2、各科要组织医生认真学习并切实落实医疗机构病历书写规范。3、各科要加强交流，相互学习