眼耳鼻喉科手术的麻醉学案

1、眼耳鼻喉科手术的麻醉学案一、眼科手术的麻醉眼科手术除了具有外科学的一般规律和原则外，由于眼的解剖、结构精细复杂和生理功能的特殊性，使之形成了专业性很强的特点。人类由视觉传递的信息占80%以上。眼科手术的分类根据手术的部位不同分为内眼手术和外眼手术。需切开眼球者属内眼手术，不需切开眼球者属外眼手术。不同的眼科手术对麻醉的要求不同。（一）眼科手术麻醉的特点1、眼内压与麻醉眼内压（IOP）：为房水、晶体和玻璃体等眼球内容物作用于眼壁的，超过大气的压力，简称眼压。正常的眼内压的165mmHg（1021mmHg），年龄40岁以上年龄40岁以下。两眼眼压差最高限在3mmHg以内 正常的眼压是保持眼内液体循

2、环和维持晶体代谢所必需。正常情况下，房水生成与排出率及眶内容物（晶状体、玻璃体、房水和血液）的容积处于动态平衡。凡影响房水循环、眼脉络膜血容量、中心静脉压、血压、眼外肌张力等因素均可影响眼压。眼内压升高原因1）主要原因:房水排出受阻2）某些麻醉药物:如氯胺酮（眼外肌张力增高）、琥珀胆碱（眼外肌收缩，可使眼内压升高7mmHg,持续约5min）。3）散瞳作用药物：胆碱能阻滞药和交感胺类血管活性药4）麻醉中的操作和管理:麻醉过浅,呛咳,血压升高，头低位等。5）呼吸道不通畅、呼吸阻力增大、Paco2 升高、颅内压增高。但是：大多数静脉全麻药、镇静药、麻醉性镇痛药、神经安定药等均有不同程度的降低眼压的作

3、用。2、眼心反射与麻醉眼心反射(OCR):是在压迫,刺激眼球或眼眶,强烈牵拉眼肌(尤其是眼内直肌)引起的由迷走神经中介的心动过缓或心律紊乱。眼心反射的主要表现:心率减慢,过早博动，二联律,甚至心脏停博.眼心反射弧为：感受器（眼球和球后组织）传入神经（三叉神经的眼支：睫状长、短神经） 中枢神经（延髓迷走神经核） 传出神经（迷走神经的心支和心内神经节）效应器（心脏 ）眼心反射的处理:暂停手术, 静注阿托品（0.007mg/kg），加深麻醉,伴低血压时用麻黄碱 。无禁忌的条件下，阿托品作为常规麻醉前用药。 全麻和局麻均可发生眼心反射，小儿较老年多见。浅麻醉、缺氧、CO2蓄积、迷走神经张力增加等可加重

4、眼心反射。目前常加球后阻滞，但球后阻滞无预防作用。 需特别注意：首次刺激引起的眼心反射最为显著，且刺激越大越强、越易发生。(二)麻醉前准备和麻醉前用药1、麻醉前准备注意并发症：中老年人常并存呼吸、循环或内分泌疾病；而小儿眼科病人常伴有先天性疾病注意眼科用药的全身作用：主要是散瞳与缩瞳药的副作用；青光眼病人为降眼压服乙酰唑胺致低血钾和代酸。2、麻醉前用药目的：1）使病人充分安静,消除对手术的恐惧,焦虑和紧张心理,取得更好的合作，提高麻醉的安全性。2）提高痛阈,增加止痛作用,加强麻醉效果。3）避免恶心,呕吐,减少腺体分泌,有利于术中、术后保持呼吸道通畅。4）预防或减轻各种局部麻醉药的中毒反应。一句

5、话概括：除了使病人镇静，抑制呼吸道粘膜腺体和唾液分泌外，还要考虑减少麻醉中自主神经反射，减少恶心、呕吐，维持稳定的眼压。常用药物1）镇静催眼药: 咪达唑仑、安定、苯巴比妥2）止痛药:吗啡、哌替啶、芬太尼3）抗胆碱药:阿托品、东莨菪碱4）止吐药:氯丙嗪、奋乃静（主要是眼外肌手术）5）抗组胺药 :异丙嗪、苯海拉明（抑制胃酸分泌）合理选择用药：小儿阿托品剂量要足一般为0.02mg/kg，安定控制在0.1mg/kg，咪唑安定(三)麻醉选择1、局部麻醉 主要是成年人外眼手术和简单手术a 、表面麻醉：角膜化学处理、角膜或结膜的异物取出、结膜裂伤缝合。b 、上直肌浸润麻醉：主要目的是在上直肌作牵引时，防止疼

6、痛反应。c、球周麻醉：最常用。d、球后阻滞麻醉：是一种将麻醉剂直接注入肌锥内，以阻滞睫状神经节和睫状神经的方法。球后麻醉的并发症球后出血：1%3%局麻药所致暂时性黑朦：视网膜中央动脉或视神经动脉分支痉挛。局麻药引起呼吸抑制：局麻药渗入视神经周围硬膜下间隙。2、全麻适用人群:小儿、语言障碍和精神异常病人、眼科显微手术及复杂的眼内手术.静吸复合麻醉 ： 可使眼内压下降10%15%异丙酚全凭静脉麻醉：异丙酚降眼内压效果明显大于硫喷妥钠氯胺酮静脉麻醉 现很少单独应用(四)、麻醉管理和注意事项1、局麻时慎用镇静药。2、全麻:因麻醉医师不能直接靠面部,术中要注意维护呼吸道通畅。3、注意和预防眼心反射的发生

7、眼科麻醉中保证足够的有效气体交换是麻醉管理的重要内容。二、耳鼻喉科手术的麻醉(一)耳鼻喉科手术麻醉的特点:1、麻醉与手术医师共同合用同一气道气管导管的扭曲或位置改变咽腔纱条填塞2、病变累及气道影响气道通畅-插管困难、气管切开3、诱发心律失常 主要是颈动脉窦反射,肾上腺素应用4、中耳及鼻旁窦压力改变-中耳的鼓室通过咽鼓管与大气连通，鼻窦开口于鼻腔，当这些腔隙的开口阻塞时，其压力便不能与外界平衡。5、鼻咽部纤维血管瘤和上颌骨摘除手术出血多且急，常需控制性降压。6、全麻苏醒期呼吸道管理较难，常需先送术后恢复室。(二)、麻醉前准备和麻醉前用药1、麻醉前准备术前访视病人,了解病变累及气道的情况,估计术中

8、出血情况，合并的全身疾病。降压、CVP考虑经口或经鼻气管插管的可能2、麻醉前用药:用药目的和用药种类同眼科病人阿托品常用 （小儿肌注0.02mg/kg)吗啡类药因能抑制喉保护性反射,以致在鼻咽和喉手术后有可能误吸血液入肺,故不主张应用。(三)、麻醉选择1、局麻 一般仅适用于时间短,操作简单的手术及合作的病人.1%利多卡因局部浸润麻醉和神经阻滞1%丁卡因或2%-4%利多卡因表面麻醉局麻药液中常加肾上腺素2、全麻 优点：不受手术范围和时间的限制，气管插管可控制气道，防止血液和脓液的误吸。缺点：防碍手术的操作。插管困难：经口：喉乳头状瘤等脆性肿物占据或遮挡声门；喉头狭窄；声门下狭窄；颌下蜂窝织炎致喉

9、头水肿。经鼻：鼻甲肥厚；后鼻孔闭锁；极度肥胖。气管插管方式1经口、鼻明视气管插管； 2经口、鼻盲目气管插管；3光导喉镜气管插管; 4纤维光导喉镜或气管镜引导插管；5经气管造瘘口插管3、喷射通气:适用于声带和喉室肿物、息肉、囊肿的切除或激光切除术。目的是要求麻醉不但保持通畅又不防碍操作，术野清晰，声带完全静止不动。高频：60-120次/min；常频18-22次/min4、控制性降压 如：上颌窦恶习性肿瘤、鼻内镜手术、中耳和内耳手术等最常用的药物是硝普钠体位降压：头高位(四)耳鼻喉科常见手术的麻醉要点1、耳科手术耳壳、外耳道等短小手术可在局麻下完成。耳小骨重建、镫骨切除、鼓室成形,乳突切除、面N减压或迷路切开等手术常需全麻。N2O引起耳内压升高,浓度限制50%以内,关闭中耳前停止15min以上,用空气冲洗中耳腔。 2、鼻腔和鼻窦手术多数局麻手术出血量大,估计失血量全麻 诱导期或拔管后注意误吸3、扁桃体摘除术全麻更乐于被病人接受小儿居多拔管时注意喉头水肿4、全喉截除术全喉手术特点:手术范围广,部位深,可能己有气道部分阻塞,放疗后可能加重气道阻塞