病毒性肝炎病理研究和措施

1、病毒性肝炎病理研究和措施（viral hepatitis）1、了解肝炎的发病机制2、熟悉各型肝炎的传染源、传播途径3、熟悉各型肝炎病毒标志物的临床意义（重点）4、掌握急性肝炎、重型肝炎的临床表现（重点）5、掌握各型肝炎的治疗及预防（重点）6、掌握病毒性肝炎主要的护理诊断及护理措施（难点）学习目标主要内容病原学和流行病学发病机制与临床表现并发症与实验室检查诊断与治疗要点、隔离措施护理诊断与措施健康指导与预后主要内容病原学和流行病学发病机制与临床表现并发症与实验室检查诊断与治疗要点、隔离措施护理诊断与措施健康指导与预后病毒性肝炎：是由多种肝炎病毒引起的以肝脏病变为主的全身性疾病。临床上以乏力、食欲

2、不振、肝肿大和肝功能异常为其特点，部分病例出现黄疸，无症状感染多见。甲、戊型肝炎为急性肝炎。乙、丙、丁型主要为慢性肝炎，且可发展为肝硬化和肝细胞癌。病原学和流行病学肝炎的类型：病毒性肝炎酒精性肝炎药物性肝炎自身免疫性肝炎化学性、中毒性肝炎其他原因所致肝损害病原学和流行病学主要肝炎病毒：Hepatitis A Virus （HAV); Hepatitis B Virus (HBV) Hepatitis C Virus (HCV); Hepatitis D Virus (HDV)Hepatitis E Virus ( HEV)庚型肝炎病毒（HGV/GBV-C）TT病毒（TTV）病原学和流行病学 我

3、国目前感染率、发病率最高，危害最大的传染病总体人群HBV流行率57.63%；HBsAg携带率约%，其中10%为慢性肝炎，3%将 发展为肝炎后肝硬化；每年因肝病死亡约30万人，其中50%死于原发性肝癌，后者90%以上缘于病毒性肝炎；病原学和流行病学高流行性；复杂的临床表现及疾病谱广；严重病例病死率高；目前尚缺乏特效治疗方法；甲、乙型肝炎可用疫苗进行预防接种病原学和流行病学（一）甲型肝炎病毒（HAV）病毒分类RNA病毒，2732 nm自愈性疾病48周重型肝炎发生率 正常3倍 正常3倍(IU/L)胆红素(mol/L) 正常2倍 正常25倍 正常5倍清蛋白(A)(g/L) 35 32 32电泳球蛋白

4、21 2170 7060 40(PTA,%)胆碱酯酶(CHE, 5400 54004500 4500U/L)*发病机制与临床表现（三） 重型肝炎 临床表现： 黄疸迅速加深； 明显出血倾向； 肝萎缩，可有肝臭； 迅速出现腹水，中毒性鼓肠； 神经系统症状，如性格改变、行为异常、意识障碍等； 肝肾综合征，尿少、尿闭及氮质血症等发病机制与临床表现（2）分型：三型，以慢性重型肝炎最常见 急性重型肝炎 Fulminant hepatitis起病较急，病后10天内出现肝性脑病、肝脏缩小、肝臭等发病机制与临床表现 亚急性重型肝炎 Subfulminant hepatitis 急性黄疸型肝炎起病10日以上出现上

5、述症状； 精神、神经症状多出现于疾病的后期； 易发展为坏死后肝硬化 慢性重型肝炎 表现同亚急性重型肝炎发病机制与临床表现（3）重型肝炎发生的诱因： 病后未适当休息； 合并各种感染； 长期大量嗜酒或在病后嗜酒； 服用对肝脏有损害的药物（抗结核药）； 合并妊娠发病机制与临床表现（四）瘀胆型肝炎 CHOLESTATIC HEPATITIS 又称毛细胆管炎型肝炎，病程可达2-4个月或更长时间 黄疸具有“三分离”的特征： 黄疸深，消化道症状轻； ALT升高不明显； PTA下降不明显发病机制与临床表现 黄疸具有“梗阻性”特征： 黄疸加深的同时，伴皮肤瘙痒、粪便颜色变浅呈白陶土样、肝大； 血清碱性磷酸酶（A

6、LP）、谷氨酰转肽酶（GT）和胆固醇显著升高、尿胆红素、尿胆原明显减少或消失发病机制与临床表现（五）肝炎后肝硬化 肝功能异常、门脉高压征腹壁静脉曲张、男性乳房发育发病机制与临床表现（六）并发症与预后 甲型与戊型肝炎并发症少见； 部分乙型、丙型、丁型肝炎转为慢性肝炎； 慢性乙型肝炎可出现多个器官损害，也可发生重型肝炎；肝炎后高胆红素血症、肝炎后脂肪肝、门脉性肝硬化、肝硬化者可继发肝细胞癌发病机制与临床表现主要内容病原学和流行病学发病机制与临床表现并发症与实验室检查诊断与治疗要点、隔离措施护理诊断与措施健康指导与预后1、血清酶检测 以ALT最为常用，重型肝炎由于大量肝细胞坏死，ALT随黄疸迅速加深

7、反而下降，出现酶胆分离现象 谷氨酸丙氨酸转氨酶（ALT/GPT）：分布：肝肾心肌肉血清ALT升高程度与肝损伤程度不平行意义：对判定急、慢性肝炎有一定帮助发并发症与实验室检查 2、血清白蛋白检测 慢性肝炎和肝硬化时常表现为血清白蛋白减少，球蛋白升高 3、血清和尿胆色素检测发并发症与实验室检查 4、凝血酶原时间（PT）及凝血酶原活动度（PTA）检测 凝血酶原活动度10mIU /ml者,可不进行特殊处理；如未接种过乙型肝炎疫苗,或虽接种过乙型肝炎疫苗,但抗-HBs10mIU/ml或抗-HBs水平不详,应立即注射HBIG200400IU,并同时于不同部位接种一针乙型肝炎疫苗(20ug),于1和6个月后

8、分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗(各20ug)诊断与治疗要点、隔离措施诊断依据:1.流行病学资料2.临床表现、体征3.实验室生化与病原学检测诊断与治疗要点、隔离措施治疗原则 以足够的休息、营养为主，辅以适当的药物，避免饮酒、过劳和损害肝脏的药物诊断与治疗要点、隔离措施1、急性肝炎的治疗一般支持疗法为主 适当的隔离（甲型肝炎至起病后3周；戊型肝炎至起病后2周）恰当的对症治疗抗病毒治疗：急性无黄疸型丙型肝炎可考虑应用干扰素中医中药治疗诊断与治疗要点、隔离措施2、慢性肝炎的治疗 一般支持疗法（适当休息、合理饮食、心理辅导） 恰当的对症治疗：“护肝”药物不宜应用过多，在 有肝脏明显炎症活动时宜采用1-

9、2种“护肝药” 抗纤维化治疗 抗病毒治疗诊断与治疗要点、隔离措施（1）干扰素（IFN , 复合干扰素, 聚乙二醇干扰素） 用法：500万 im qod24 48周500万 im qdx1530d ，随后qod24 48周 用药指征：HBV复制活跃，ALT升高的慢性乙型肝炎病人 诊断与治疗要点、隔离措施禁忌症： TBIL正常值上限的2倍； 失代偿性肝硬化； 有自身免疫性疾病； 有重要器官病变（严重心、肾疾病；神经精神异常等） 不良反应：较多诊断与治疗要点、隔离措施不良反应及其处理：流感样症候群： 可在睡前注射干扰素，或在注射干扰素同时服用解热镇痛药一过性骨髓抑制： 外周血白细胞(中性粒细胞)和血

10、小板减少精神异常诊断与治疗要点、隔离措施（2）核苷(酸)类药物治疗 拉米夫定(lamivudine) 每日口服 100mg 阿德福韦酯(adefovirdipivoxil ) 恩替卡韦(entecavir) m诊断与治疗要点、隔离措施 拉米夫定（Lamivudine） 用法：100mg Qd，疗程视疗效而定 用药指征：HBV复制活跃的慢性乙型肝炎病人相对禁忌症：有自身免疫性疾病；遗传性肝病、骨髓抑制患者；有重要器官病变（严重心、肾疾病；不稳定性糖尿病、神经精神异常等）；妊娠妇女不良反应： 少见，用药依从性差、过早停药后复发率高，甚至病情加重诊断与治疗要点、隔离措施（3）其他抗病毒药物及中药治疗

11、苦参素(氧化苦参碱) 具有改善肝脏生化指标及一定的抗HBV作用中医中药治疗慢性乙型肝炎在我国应用广泛诊断与治疗要点、隔离措施（二）免疫调节治疗胸腺肽A1可增强非特异性免疫功能，不良反应小，使用安全胸腺素1 （T1）： 1.6mg, im，TIW 24 周胸腺素：100 160mg/d, iv by drip12周诊断与治疗要点、隔离措施（三）抗炎保肝治疗 甘草酸制剂、水飞蓟素类等制剂有不同程度的抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜及细胞器等作用,临床应用这些制剂可改善肝脏生物化学指标 联苯双酯和双环醇等也可降低血清氨基转移酶特别是ALT水平诊断与治疗要点、隔离措施（四）抗纤维化治疗多以益气养阴、活血化瘀

12、为主,兼以养血柔肝或滋补肝肾保肝药：如各种维生素、肌苷等降转氨酶药：如甘草甜素(强力宁)、垂盆草制剂、 五味子制剂等诊断与治疗要点、隔离措施抗病毒药物的疗效判断 显效：HBV-DNA阴转、 HBeAg/抗HBe转换、ALT复常 有效：HBV-DNA阴转、 ALT复常、无HBeAg/抗HBe转换 无效：未达上述标准者 诊断与治疗要点、隔离措施短期疗效（End treatment response)：治疗中至停药时有效长期疗效(Sustained response)：停药后随访612月无复发者突破（Breakthrough）：用药过程中复发复发（Relapse）：停药后复发诊断与治疗要点、隔离措施

13、3、重型肝炎的治疗 采取支持、对症, 促进肝细胞再生等综合治疗措施（1）支持疗法: 高热量, 充足维生素, 高蛋白,输血浆、白蛋白和维持水电解质平衡（2）并发症的防治 诊断与治疗要点、隔离措施肝性脑病的治疗: 氨中毒的防治: 减少氨的吸收(低蛋白或无蛋白饮食, 口服不吸收的抗生素, 乳果糖,食醋灌肠) 降低血氨: 精氨酸, 鸟氨酸(雅博司) 纠正神经递质和氨基酸失衡: 左旋多巴, 支链氨基酸 防治脑水肿: 甘露醇, 速尿, 高渗糖等诊断与治疗要点、隔离措施出血的防治: 输新鲜血、 血小板、血浆；消化道出血可用络赛克、雷尼替丁、善得定等止血药物的应用腹水的治疗: 补充白蛋白, 利尿, 抗感染；不

14、主张快速大量放腹水,但腹水可回收治疗诊断与治疗要点、隔离措施肝肾综合征的治疗: 扩张肾血管，补充血容量，利尿；不用对肾有损害的药物，必要时血液透析治疗继发感染的防治: 以抗革兰阴性细菌感染为主,或根据药敏结果选择诊断与治疗要点、隔离措施主要内容病原学和流行病学发病机制与临床表现并发症与实验室检查诊断与治疗要点、隔离措施护理诊断与措施健康指导与预后护理诊断 疲乏 明显乏力，与肝细胞受损有关营养失调：低于机体需要量 体重减轻，与摄入不足和(或)呕吐有关有皮肤完整性受损的危险 与皮肤瘙痒有关知识缺乏 缺乏病毒性肝炎的防治知识，与肝炎知识传播受限有关护理诊断与措施护理诊断焦虑 烦躁不安，与不了解预后或

15、病情严重预后不良有关； 恐惧 惊恐不安，与病情严重受到死亡威胁有关急性意识障碍 性格改变、昏迷，与氨中毒、氨基酸比例失衡、假性神经递质形成有关有感染的危险 与机体抵抗力低下有关护理诊断与措施护理诊断 潜在并发症： 肝性脑病 与血氨升高有关； 消化道出血 与凝血因子合成减少、食道及胃底静脉曲张有关； 肝肾综合征 与循环血量减少有关护理诊断与措施护理措施 一般护理 隔离与消毒 甲型和戊型肝炎采用消化道隔离；乙型、丙型和丁型肝炎采用血液、体液隔离和接触隔离 休息与活动 休息是治疗肝炎的主要措施，嘱患者注意卧床休息，减少机体能量消耗护理诊断与措施护理措施 急性、重型、慢性肝炎活动期患者早期应卧床休息;

16、肝功能正常13月后可恢复日常活动及工作，但仍应避免过劳及重体力劳动 慢性肝炎应注意劳逸结合 重型肝炎患者应绝对卧床休息护理诊断与措施护理措施 饮食 急性肝炎患者：早期应进高热量、高维生素、低脂、易消化、清淡、适合患者口味的饮食，应保证足够热量慢性肝炎患者：给以高热量、高维生素、低脂、高蛋白、软质饮食，既要防止营养不足、又要防止营养过剩，导致脂肪肝护理诊断与措施护理措施gkg为宜 禁酒： 4. 日常卫生 护理诊断与措施护理措施 心理护理 病情观察及并发症的护理 肝性脑病 密切观察生命体征、意识改变、肝臭、少尿、出血倾向、瞳孔改变，并及时记录出入量 及时发现和消除诱因:消化道出血与感染等护理诊断与

17、措施 遵医嘱执行降血氨措施 及时纠正支/芳氨基酸比例失衡 遵医嘱应用促进肝细胞再生的药物 遵医嘱执行降颅内压措施 对兴奋、躁动患者，应加床档、约束带等安全防范措施，预防患者坠床，必要时给予镇静处理 昏迷者按相应护理常规护理护理诊断与措施护理措施 出血的护理 观察病情 避免诱因根据不同出血部位给以相应止血措施护理诊断与措施护理措施 肝肾综合征的护理 病情监测 避免诱因 及时检查尿常规、尿比重、尿钠、血尿素氮、肌酐及血清钾、钠等并了解检测结果 遵医嘱应用利尿剂 必要时行血液透析疗法护理诊断与措施护理措施 防治继发感染 及时发现感染的征象 加强对感染的预防 发生感染时及时按医嘱应用抗感染药物 护理诊

18、断与措施主要内容病原学和流行病学发病机制与临床表现并发症与实验室检查诊断与治疗要点、隔离措施护理诊断与措施健康指导与预后健康教育 1、讲解病毒性肝炎的病因及疾病传播知识，结合各型病毒性肝炎的流行病学特点，宣传各型病毒性肝炎的预防2、向病人及家属宣传病毒性肝炎的家庭护理和自我保健知识3、凡接受输血、大手术应用血制品的患者，定期检测肝功能及肝炎病毒标志物健康指导与预后1、甲型病毒性肝炎主动疫苗可注射_，被动疫苗可注射_。2、乙型病毒性肝炎主动疫苗可注射_，被动疫苗可注射_。3 、甲、戊型肝炎以_传播途径为主。复习思考题4、在肝炎患者中，最能反映病情严重程度的实验室血清学检查项目是：（ ）谷丙转氨酶B. 谷草转氨酶C. 凝血酶原活动度D. 血清胆碱脂酶E. -谷酰转肽酶 复习思考题5、血清中HBsAg(+)、HBeAg(+)，说明此患者：( ) A.无传染性 B.病情较稳定 C.具有免疫力D.具较大传染性6、乙型肝炎患者血清中，不能检测到的乙肝病毒标记物是：( ) A HBsAg B抗-HBs C HBeAgD HBcAg E抗-HBc 复习思考题7、有关病毒性肝炎的流行病学表现，哪项是错误的：( )A、甲型肝炎可呈食物型或水型暴发