医院质控办主任述职报告

1、第 PAGE12 页 共 NUMPAGES12 页医院质控办主任述职报告20_年度述职报告本人_，在20_年度任质控办主任一职，负责医院医疗质量控制工作，在这一年里，我本着尽职尽责、尽心尽力的宗旨，密切配合医院领导，紧紧围绕医院工作重点，用心做好每一件事，努力完成每一项任务，下面我就把自己在20_年所做的工作汇报如下：一、积极备战二甲复审工作为了完成医院提出的以优异成绩通过二甲复审的目标，使医院的医疗质量、服务能力更上一个新台阶，我认真学习标准细则，逐条梳理，积极开展自查，进一步完善各项工作，认真查漏补缺，抓好工作落实，并指导科室有计划、有步骤地完成本科室的复审达标计划及相关资料准备工作。根据

2、医院的安排部署，我负责的“医疗质量管理组织与制度”与“病历（案）质量管理”任务中，补充完善了3年半的文字资料，包括各月质控检查资料、病历检查记录、培训资料、历次委员会会议纪要等。结合我院实际，组织设计了适合我院的住院病历质量评分表，要求每份出院病历均由科室质控医师进行检查评分后随病历一起归档。另一方面，要求科室质控医师每周质控每位管床医师一份运行病历并评分，月底交质控办运行病历质控总结及科室医疗质量检查总结。同时督导各科室完善医疗质量周检查记录，疑难病历讨论、业务学习等记录，通过以上工作，进一步完善了医疗质量管理，确保二甲复审工作任务圆满完成。二、完善考核标准在20_年医疗质量控制绩效考核实施

3、方案的基础上参照二级中医医院评审标准实施细则相关标准要求及日常质控实际情况，修改完善了20_年医疗质量控制绩效考核实施方案；制定修改了院前病历质量评价标准、急诊留观病历质量评价标准，对科室起到指导和规范作用，为质控检查提供了标准依据。三、加强医疗质量管理，保证医疗安全1、环节质量检查： 每月不定期到医、护、技、药各科室进行质量检查，抽查运行病历书写质量，如病历完成的及时性、各项记录内容的完整性、三级查房等核心制度的执行情况、围手术期医疗文书的书写等，抽查医技科室检查报告、依法执业情况及中西药处方的书写等，及时反馈查出的问题，及时督导改正。2、终末质量检查：（1）按照中医病历书写基本规范、院前病

4、历质量评价标准等标准规范，每月对各科病历质量进行检查，至少抽取每个科室每位管床医师病历1份，对发现问题的病历进行认真总结、分析p 、评价，将结果及时反馈至相关科室督促整改，并将成绩纳入当月绩效考核；每季度按照我院医疗质量控制绩效考核实施方案对医、护、技、药各科室进行全面的质量检查，包括运行病历及归档病历的质控，并进行总结、反馈。本年度共组织检查运行病历700余份，归档病历400余份，院前病历400余份，未发现丙级病历。（2）对临床科室除病历外的医疗质量管理进行检查，如业务学习情况、疑难、危重、死亡病例讨论、科室周质控工作记录、危急值处理等。（3）每月对各医技科室、中、西药房、煎药室等进行的质量

5、检查，内容有业务学习、疑难病例讨论、科室质控、危急值报告、依法执业、报告的书写、审核制度的落实等，各科室能较好地执行。四、落实专项检查根据我院制定的处方点评制度、20_年抗菌药物临床应用专项整治活动方案及相关文件规定，同医教科一起进行处方点评和抗菌药物专项检查工作，本年度共检查门诊中西药处方近4000张。五、存在的问题病历质量管理仍然是医疗质量管理中的一个薄弱环节，也是医疗质量管理中的难点，在今年的病历检查中，突出问题有现病史、中医辨病辨证依据、中、西医鉴别诊断、西医诊断依据、术前讨论、术前小结等内容描述简单，三级医师查房流于形式、缺乏中医内涵知识及临床指导意义，停、开的医嘱不在病程中记录、分

6、析p ，字迹潦草,难以辨认等，出现这些问题除病历书写者本人及科室管理的原因外，我也有责任，不足之处在于重视了检查未重视效果，重视了终末质控，而忽视了环节质控，检查出的问题未及时跟踪问效，倒查追责，致使有些问题屡查屡犯。总结一年来的质控工作，我认为自己工作不够大胆，方法需要进一步改进，在下一年度的医疗质量管理工作中，我要吸取教训，总结经验，以基础质量、环节质量检查为重点，狠抓问题的改进与制度的落实，提高医疗质量，确保医疗安全。以上报告，请各位领导批评指正！ 20_ 年12月 质控办主任工作职责一、在主管院长及科主任领导下，负责全院的医疗质量及医疗文书为中心的环节和终末质量控制，组织安排好各项工作

7、。二、负责制定与完善全院临床、医技医疗科室质量考核标准，组织有关人员学习并贯彻实施。三、督促本部门工作人员定期检查全院的医疗质量及医疗文书质量。四、定期向主管院长、科主任通报质控情况，将发现的问题及时反馈给有关科室并提出改进意见。五、汇总质控考核结果，按期上报。严格按照考核细则进行扣罚，做到公平、公正、合理。六、如实记录各科室及个人的质量考核情况，定期综合考核情况进行评比并提出奖惩意见。对成绩突出或缺陷较多、较大且屡屡再犯的个人情况反馈到人事部门备案。七、负责每年新上岗人员的质控培训和临床教学实习前病历书写规范的强化教育。八、负责安排临床医师和进修医师的三基培训。九、参加院行政及质量查房，为医

8、疗质量管理落到实处提供第一手资料，促进医疗质量持续改进和提高。十、保持与临床各级医师、科主任联系与沟通，带领本科室的全体工作人员做好来访人员的接待、查询和解释工作。十一、每半年组织质量管理委员会、输血委员会和病案管理委员会的工作会议，对全院的医疗质量管理工作作出总结性汇报。质控科主任述职报告20_年从事本工作以来，按质控科工作制度，工作职责开展工作，制定了20_年工作计划，先将一年工作进行述职。一、在工作中严格执行卫生行政管理的各项法律法规、规章制度。经常深入科室开展工作，掌握全院医疗质量工作情况，定期或不定期进行检查，对存在的问题进行分析p ，反馈，整改，同时对上述工作进行全院通报，对存在争

9、议的问题，进行耐心、细致解释，对科室提出的合理建议进行采纳。二、本年度每月深入科室进行运行病历检查，共检查运行病历120_份，甲级病历合格率较低，终末病历（1-3季度）共查9784份，缺陷率由73%下降至57%。归档病历共抽查447份，甲级病历由65.5%逐渐上升至88.3%，在检查过程中，重点进行医疗核心制度检查。三、本年度重新修订20_年思南县人民医院医疗核心制度内容，并将内容制定成小册，全院医师人手一本，并在各科室组织学习。四、本年度专门进行了抗生素合理使用检查，专门进行合理检查，合理治疗执行情况进行。五、每月对各科室进行医疗台账进行督导、检查。六、本年度对医疗核心制度进行重点检查，特别

10、是首诊负责制度，三级医师查房制度、交接班制度、危重病人抢救制度、死亡病人讨论制度，术前讨论制度、麻醉术前、术后访视制度，各项知情同意书进行专项检查，并将检查情况反馈给相关科室。七、本年度共组织召开了三次医疗质量及医疗安全管理委员会会议，每次会议由医院领导主持，每次会议对组织检查情况进行书面总结，并将资料发至每人手中一份。质控科主任述职报告 年在院领导的正确领导下，依靠全院工作人员的鼎力支持和医护人员的无私帮助，在医疗质控工作中积极实践，努力提高医疗质量。作为质控科主任，我深感责任重大，深知能力有限。今天向领导和同志们述职如下：为了进一步加强医疗质量，规范医疗行为，消除安全隐患，保障患者就医安全

11、，质控科本年度重点进行了以下工作：一、以我院新制定的综合管理考核办法作为质控标准同时按照内蒙古自治区三级综合医院评审标准实施细则的规定严格要求、监控、规范医院各个工作环节的质量，特别是对医疗质量管理工作的质量控制监控。期间我科根据新的形势与实际工作需要起草并建议医院出台了多项医疗质量管理文件如：中心医院质控措施、二、编制了科室质控小组工作活动记录册在全院推广使用。科室质控小组作为医院基层医疗质量管理组织是医院管理中的重要环节，在等级医院创建中对各科室质控小组有明确严格的要求。过去全院大多数科室质控小组自查不到位，工作没有重点，质控小组人员、职责不明确，活动记录差，很不规范。有的科室质控记录内容

12、虚假，不是实际操作以后的记录，没有对科室内的医疗质量进行监督、控制，科内质控小组未发挥作用。 针对这种状况我科特地编制了科室质控小组工作活动记录册明确了各科质控小组成员及职责，要求质控小组组长必须为各科主任担任是第一责任人。统一印刷下发后要求各科严格按科室质控小组工作活动记录册规定内容重点进行工作，同时对各科质控小组、质控员进行培训并由主管部门定期检查指导，使各科质控自查工作有了很大进步。三、年初制定了本科室工作计划，定期进行医疗质量分析p 和反馈，对医疗质量持续改进提供指导意见，帮助各科尽快改正错误。四、参与多层次质控：第一、院级质控，参与行政查房；第二、履行质控科职能，依据行政查房、各类随

13、机抽查结果，汇总医务科、护理部、审价科、宣教科、后勤、办公室、人力资部等有关医疗质量管理部门的监控结果，提出原因分析p 、整改措施并根据具体情况扣发奖金、提出向科室及全院发通告并报分管院长。发现的问题在下次检查时复查，监督各科进行持续改进。五、进一步规范和提高医疗文书的书写质量，认真贯彻落实卫生部的病历书写基本规范，在院领导安排下质控科加强了对病历质量的检查工作：一是经常不定期抽查运行病历和门诊病历，多次组织本院检查组督查病历质量，对不合格的病历通报批评，并给予经济处罚。二是各科主任带领质控小组对住院病历进行经常性的检查，及时纠正病历质量问题。三是协同医务科对每份归档病历进行终末质量检查，发现

14、问题立即退回科内整改。通过以上措施极大地提升了医院的病历质量。 通过一年来坚持不懈的努力，医院质控工作的薄弱环节也有明显改进，具体表现在：1.全年抽查运行病历1500份，病历书写的及时性和真实性明显改善，ICD编码使用明显改善；2.抗生素使用强度明显下降；3.医院感染监控明显好转。4.规章制度进一步落实，如：危急值报告制度；5.全院质控意识加强了。过去一年来，如果说质控科的工作有一点点小的进步，主要与以下四个方面是分不开的：1.领导的重视；2.逐步健全的各项规章制度；3.相对较完善的医疗质量控制体系；4.各个职能部门和临床科室的通力配合。20_年，我们应严格按PDCA管理原则（计划、实施、检查

15、、处理），落实好质控的效果评价，及双向反馈机制。充分调动各科室负责人的主观能动性，完善和落实科室医疗质量监控管理制度，把质量建设落实到医院工作的每一个环节，促进医院医疗质量的不断提高。医院质量委员会工作职责1、在医院质量管理委员会的领导下，负责对全院进行质量教育和培训工作；负责制定质量管理方案，协助各职能部门制定质量管理标准、质量考核奖惩办法等事宜。2、负责对每月的医院质量管理进行总结、分析p ，将结果形成文字，以医院政务通报的形式发至全院。同时，每月组织医院质量管理会议,各相关职能部门汇报医院各质量目标检查结果、整改措施；同时，将医院整体质量的检查情况形成报告，交院长办公会研究讨论，制定改进

16、措施并落实。3、质控办每季度负责组织一次多部门进行医院质量管理联合检查，将联合检查结果汇总、分析p ，并形成报告，交院长办公会，为每季度开展的专题医疗质量和安全工作提供翔实的资料，并制监督、协助相关职能部门提出整改措施。4、质控办每年一次对本年度内的医院质量与安全检查进行一次全面的总结分析p ，为“全院医疗质量与安全管理”专题会议提供翔实的资料。5、负责对科级质控组织开展的工作情况进行督促、指导，做好全面质量评价工作。（二）质控办主任职责1.在主管院长的领导下，负责医院质量的控制与管理。 2.在相关职能科室的协助下，不断改进医院的质量管理方案，经院领导批准后组织实施。3.负责定期组织职能科室对医院质量进行的检查；及时将医院的整体质量进行总结、分