临床血液学的一般检测和骨髓细胞学检查

1、临床血液学的一般检测和骨髓细胞学检查本章内容概要：本章教学要求：第二节 骨髓细胞学检查第一节 血液一般检测 掌握: RBC、Hb、WBC及DC的原理和临床意义。 熟悉:骨髓细胞形态学检查方法和内容。 了解：常见血液病血液学特点。 第一节 血液一般检测 一 红细胞计数和血红蛋白测定(一) 红细胞的生成(二)红细胞的功能(三)正常参考值及临床意义(四)红细胞形态学改变二 白细胞计数和白细胞分类计数(一)白细胞计数(二)白细胞分类计数三 血小板检测(一)参考范围(二)临床意义(三)血小板形态造血干细胞的分化及增殖示意图一 红细胞计数和血红蛋白测定 (一) 红细胞的生成 (二)红细胞的功能 (三)正常

2、参考值及临床意义 (四)红细胞形态学改变 (一)红细胞的生成 RBC 起 源： 造 血 干 细 胞 红 系 祖 细 胞原 始 早 幼 中 幼 晚 幼网 织RBC 成 熟RBC此外红细胞生成直接或间接受睾丸激素及其它神经体液因素的调节 (二)红细胞的功能红细胞的主要生理功能是作为呼吸载体从肺部携带氧输送到全身各组织，并将组织中的二氧化碳运送到肺而呼出体外。这一切功能主要通过其内所含Hb来完成的。(三)正常参考值及临床意义1 参考值红细胞数(RBC) 血红蛋白 (Hb) 成年男性（4.05.5)1012/L 120160g/L 成年女性（3.55.0)1012/L 110150g/L 新生儿 （6

3、.07.0)1012/L 170200g/L 2 临床意义 RBC及Hb增多 RBC及Hb减少(1)RBC及Hb增多 单位容积血液中RBC数及Hb量高于 参考值高限相对性增多血浆容量使RBC容量： 见于严重呕吐、腹泻、出汗、烧伤、慢性肾上腺皮质功能减退、尿崩症、甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒等。绝对性增多(红细胞增多症)继发性RBC增多Epo促红素代偿性增加（SO2）：见于胎儿、新生儿、高原居民，严重的心肺疾患促红素非代偿性增加：Epo与某些肿瘤或肾病有关，如肾癌等真性红细胞增多症：原因未明，RBC持续增多，可达7-1010 12/L，HB可达180-240g/L，血容量、WBC、血小板亦增加，属

4、于MPD。（2）RBC及Hb减少单位容积循环血液中RBC数、Hb量及红细胞比积低于参考值低限称为贫血。 临床上根据Hb程度将贫血分为轻度 Hb90g/L 中度 90-60g/L 重度 60-30g/L 极重度 20%有意义，亦可见自免溶贫 椭圆形细胞（elliptocyte，oval cell）见于遗传性椭圆形细胞增多症，高达25-50%有意义口形细胞（stomatocyte）见于遗传性口形细胞增多症，少量可见于DIC，酒精中毒。 靶形细胞（target cell）见于海洋性贫血，异常Hb病，占20%以上。 镰形细胞（sickle cell）形如镰刀状，见于镰形细胞性贫血（HbS病）泪滴形细胞

5、（dacyocyte，teardrop cell）细胞呈泪滴状或手镜状，见于骨髓纤维化 棘形细胞（acanthocyte，burr cell）：细胞外周呈钝锯齿状突起，见于棘形细胞增多症。红细胞形态不整（红细胞异形症poikilocytosis）RBC可呈梨形、泪滴形、新月形、长圆形、哑呤形、逗点形、三角形、球形、 盔、靶形等，见于RBC因物理或机械因素破坏所致如DIC、TTP等 RBC缗钱状形成（rouleaux formation）RBC呈串状叠连似缗钱状，见于多发性骨髓瘤、原发巨球蛋白血症（3）染色反应异常低色素性（hypochromic）RBC染色过淡、中央淡染区扩大，提示Hb，见于缺

6、铁性、海洋性，铁粒幼细胞性贫血。 高色素性 红细胞着色深 中央淡染区消失，见于巨幼红细胞性贫血，球形细胞亦呈高色素性. 嗜多色素（多染色性 Polychromatic）细胞呈淡灰兰色或紫灰色。刚脱核未完全成熟的RBC，见于增生性贫血如溶贫。(4)结构异常嗜碱性点彩：见于巨幼细胞性贫血，有核红细胞内也可有，若大量增生呈粗颗粒状，为铅中毒。染色质小体：是核的残余物，见于溶贫、巨幼贫、AML-M6 。Cabot环 是纺锤体残余物或胞质中脂蛋白变性。在RBC中出现的一种紫红色呈圆形或8字形细线状环，常与H-J小体同时出现。 有核红细胞（nucleated erythocyte） 见于增生性贫血，红血病

7、、红白血病、髓外造血及其它如骨髓转移癌，严重缺氧等。 二 白细胞计数和白细胞分类计数(一)白细胞计数(二)白细胞分类计数白细胞计数1 概念：测定血液中各种白细胞的总数2 参考值：成人（4-10）109/l 新生儿（15-20) 109/l 6个月-2岁（11-12）109/l3 意义：见白细胞分类计数.(一)白细胞计数(二)白细胞分类1 概念：将血液制成血涂片，经染色后在油 镜下进行分类，求得各种白细胞的比值(百分数)2 参考值 比值 百分数(%) 中性杆状核粒细胞 0.01-0.05 1-5 中性分叶核粒细胞 0.50-0.70 50-70 嗜酸性分叶核粒细胞 0.005-0.05 0.5-

8、5 嗜碱性分叶核粒细胞 0-0.01 0-1 淋巴细胞 0.20-0.40 20-40 单核粒细胞 0.03-0.08 3-8 3 意义（1）中性粒C 增加 胎儿、新生儿 妊娠后期 生理性 分娩和产伤 剧烈运动、劳动 淋浴、饱餐后、情绪激动 严寒、暴热 急性感染 严重组织损伤 病理性 急性大出血、溶血 急性中毒 白血病 恶性肿瘤 减少概念：白细胞减少症：白细胞计数4109/l 中性粒细胞 1.5109/l白细胞缺乏症：白细胞计数 1109/l 中性粒细胞 0.5109/l 某些病毒，革兰氏阴性杆菌感染 某些血液病 意义 慢性理化损伤 自身免疫性疾病(SLE) 脾功能亢进中性粒细胞核象改变核左移

9、：外周血中杆状核粒细胞增多(杆状：分叶正常为1:13） 甚至出现杆状以前更幼稚阶段的粒细胞称为核左移。分类：核左移WBC 增生性左移 核左移WBC 退行性左移分级：轻度左移ST6% 中度左移ST10% 伴有少量晚幼粒细胞 重度左移ST25% 并出现更幼稚的细胞意义：增生性左移 见于急性感染、中毒，溶血 退行性左移 见于再障、严重感染、骨髓释放功能抑制核右移： 外周血中分叶核粒细胞分叶过多，在5叶以上的中性粒细胞超过3%是称为核右移。 意义： 缺乏造血物质使DNA合成障碍或骨髓造血功能下降。 用抗代谢化学药物后 感染的恢复期（一过性） 疾病的进展期出现核右移（提示:预后不良） （2）嗜酸性粒细胞

10、 增加 减少 变态反应性疾病 长期应用皮质激素 寄生虫病 急性传染病 某些皮肤病 （如伤寒极期E下降，恢复期E上升） 某些传染病 血液病 某些恶性肿瘤嗜酸性粒细胞(3)嗜碱性粒细胞 增加 过敏性疾病 血液病： 如慢性粒细胞白血病、骨髓纤维化、嗜碱性粒细胞白血病 恶性肿瘤：如转移癌 减少 无临床意义（4）淋巴细胞增加 生理性增高 小儿出生后46 天 病毒感染 慢性感染 病理性增高 淋巴细胞白血病、淋巴瘤 急性传染病恢复期 移植排斥反应 减少 射线照射 免疫缺陷 肾上腺皮质激素 淋巴细胞异形淋巴细胞概念 外周血中有时可见到一种形态不典型淋巴细胞称为异形淋巴细胞。 型（泡沫型）分类 型（不规则型）

11、型（幼稚型）异形淋巴细胞多数由T淋巴细胞转化而来，少数为B淋巴细胞通常2% 意义 病毒感染，尤其是传单10% 某些细菌感染、螺旋体、立克次体 药物过敏 输血、血透析 免疫性疾病、粒细胞缺乏症、放射治疗等(5)单核细胞 增加 生理性 2周内婴儿(15%)儿童(9%)成人(3-8%) 病理性 某些细胞内感染及急性传染病恢复期; 某些血液病如单核细胞白血病、粒缺恢复期、 MM、MDS等. 减少 无临床意义 单核细胞三、血小板检测(一)参考范围(二)临床意义(三)血小板形态三、血小板检测 血小板来源于骨髓造血干细胞。 造血干细胞分化为髓系干细胞，后者再进一步分化而成为巨核细胞集落形成单位（CFU-Me

12、g），又称巨核细胞系祖细胞，其在血小板生成素（TPO）、IL-3等作用下，由原巨核细胞逐步分化为巨核细胞并产生血小板。 血小板在止血、凝血过程中起着重要的作用。 (一)参考范围 （100300） 109/L（15000 20000/l）(二)临床意义1 血小板减少(1)血小板生成障碍：见于造血功能受损，如再生障碍性贫血、急性白血病、放射性损伤、巨幼细胞贫血、骨髓纤维化。(2)血小板破坏过多：见于原发性血小板减少性紫癜、脾功能亢进、进行体外循环、药物（如奎宁、磺胺药）过敏、血小板同种抗体（新生儿血小板减少症、输血后血小板减少症）等。(3）血小板消耗增多：见于弥散性血管内凝血、血栓性血小板减少性紫

13、癜。(4)血小板分布异常：脾肿大如肝硬化、Banti综合症等血小板潴留在脾脏内，而导致血液中减少。(5)假性血小板减少症：因使用EDTA抗凝剂，诱导血小板聚集，引起血细胞分析仪不能计数聚集的血小板，出现假性血小板计数减少，但在血涂片中可见较多聚集的血小板。 2 血小板增多(1)原发性增多：见于骨髓增殖性疾病，如慢性粒细胞白血病、原发性血小板增多症、真性红细胞增多症和特发性骨髓纤维化。(2)反应性增多：见于急性和慢性炎症、缺铁性贫血、恶性肿瘤早期、急性大失血及溶血之后和脾切除术后等，血小板反应性轻度增多或呈一过性增多。 (三)血小板形态正常血小板形态：直径：2-3um，圆/椭圆/不规则细胞质淡兰

14、或淡红，中央含细小的嗜天青颗粒畸形应2%颗粒过多/过少7%聚集成团或簇大小变化：如巨大血小板（20-50um），见于ITP、AML、 某些反应性骨髓增生旺盛性疾病形态变化：异常PLT10%，有临床意义。可见幼稚型、蓝色、巨大血小板。分布情况：原发PLT增多症，PLT可聚集成团，PLT无力症则无聚集成堆的PLT。第二节 骨髓细胞学检查一、血细胞的生成、发育规律二、骨髓细胞形态学检查方法和内容*三、常见血液病血液学特点骨髓骨髓:人体的主要造血器官。组成：由分布于骨小梁之间的基质、血管、神经、网状组织和发育过程中的血细胞组成。一、血细胞的生成、发育规律 造血干细胞的功能特点：自我更新多向分化 血细胞

15、的生成： 干细胞 祖细胞 各系原始细胞 幼稚细胞 成熟细胞（一）血细胞的生成所有血细胞均起源于造血干细胞（二）血细胞的发育过程髓系：红细胞系统(Epo) 粒-单细胞系统：粒系 嗜中性 (GM-CSF) 嗜酸性 嗜碱性 单核系 巨核细胞系统(Meg-CSF和Tpo)淋系：T淋巴细胞 B淋巴细胞-浆细胞血细胞发育中形态学演变规律细胞的大小及外形 细胞质细胞核核质比例血细胞发育、演变规律图二、骨髓细胞形态学检查方法和内容(一)骨髓穿刺的适应症(二)骨髓穿刺的禁忌症(三)骨髓涂片检查内容(四)骨髓细胞形态学检查在临床诊断中的价值(五)骨髓涂片镜检结果分析123567(一)骨髓穿刺的适应症 1、出现不明

16、原因的外周血细胞数量及成分异常； 2、出现不明原因发热、肝肿大、脾肿大、淋巴结肿大； 3、出现不明原因骨痛、骨质破坏、肾功能异常、黄疸、紫癜、血沉明显增加等； 4、某些传染病或寄生虫病（疟疾、黑热病及伤寒等），有助于确定病原体； 5、疑有骨髓原发性或转移性肿瘤； 6、借助骨髓内发现特殊细胞，诊断高雪氏病、尼曼匹克氏病。 (二)骨髓穿刺的禁忌症1、严重血友病患者；2、血液凝血因子大量减少引起APTT延长患者；3、晚期妊娠的孕妇作骨髓穿刺术应慎重。(三)骨髓涂片检查内容低倍镜检查： 1.确定取材和涂片、染色是否满意 2.判断骨髓增生程度 3.巨核细胞计数 4.观察有无异常细胞油镜检查： 1.有核细

17、胞分类计数 2.观察细胞形态(四)骨髓细胞形态学检查在临床诊断中的价值1肯定性诊断：骨髓中具有特异性病理性细胞，如白血病细胞、巨幼红细胞、骨髓瘤细胞、异形组织细胞、癌细胞等，根据骨髓象即可肯定诊断。2符合性诊断：骨髓象表现异常变化，结合临床病史可符合诊断。如缺铁性贫血、再生障碍性贫血、粒细胞缺乏、免疫性血小板减少性紫癜、脾功能亢进、类白血病反应等。3提示性诊断：骨髓象可提供进一步诊断线索。如溶血性贫血需结合病史作溶血检查才能明确诊断。4除外性诊断：骨髓象的检查能排除临床上被怀疑的疾病。如全血细胞减少，疑患急性白血病而骨髓检查无相应改变时，可作出排除性诊断。 (五)骨髓涂片镜检结果分析1骨髓增生

18、程度：有核细胞与成熟红细胞比值2各系细胞及其各发育阶段细胞的比例、形态3各系细胞比例改变的临床意义4有无特殊细胞及寄生虫增生程度 有核细胞/成熟红 有核细胞% 常见疾病极度活跃 1:1 50%以上 各类型白血病明显活跃 1:10 10%以上 各类型白血病、 增生性贫血、ITP增生活跃 1:20 5%左右 正常骨髓或某些贫血 增生减低 1:50 1%以下 再障、粒缺或 粒细胞减少症增生极度减低 1:300 0.5%以下 再障1 骨髓增生程度5级 增生明显活跃 2 骨髓各系细胞比例的正常范围粒系：50-60%，原粒2% 早幼粒5%； 红系：20%，粒/红比例(G/E)： 3-4：1淋巴系：20%单

19、核细胞系：4%浆细胞系统：5:1 粒系细胞增多 红系细胞生成受抑比例减低： G/E 30%，急性溶血可达50%，以中、晚幼红为主，粒系相对减少，各阶段比例及形态大致正常G/E 倒置巨核细胞系大致正常溶血性贫血骨髓象中幼红细胞、晚幼红细胞增生为主，易见核分裂象，可见Howell-Jolly小体，表明幼红细胞增生活跃溶血性贫血4 再生障碍性贫血（aplstic anemia,AA )造血干细胞数量或质量的异常全血细胞减少根据疾病发展和血液学特点，可分为： 急性型 慢性型(1)再生障碍性贫血血象特点红细胞和血红蛋白平行下降，贫血为正细胞、正色素性白细胞明显减少，中性粒细胞减少淋巴细胞相对增高血小板明

20、显减少网织红细胞减少(2)再生障碍性贫血骨髓象特点增生减低或极度减低；粒系及红系均减少，淋巴细胞相对增多；浆细胞、网状细胞、组织嗜碱细胞增多；巨核细胞减少甚至缺乏；若为慢性再障，可出现骨髓呈灶性增生，表现为骨髓象增生活跃，但巨核细胞明显减低或缺乏。急性再障骨髓象骨髓造血岛成空网状，仅见成纤维细胞、淋巴细胞、网状细胞和大量网状纤维，未见造血细胞慢性再障骨髓象可见较多成纤维细胞和网状纤维，组织嗜碱细胞及浆细胞增多。但仍可见部分中晚幼红等造血细胞（二）白血病Leukemia白血病是造血系统的一种恶性肿瘤，其特征为造血组织中某一类血细胞过度增生，并浸润和破坏其它组织，骨髓和外周血中常有血细胞质和量的异

21、常。临床常有贫血、发热、出血和肝、脾、淋巴结肿大等表现。根据自然病程及血细胞的分化程度而分急性、慢性。根据白血病细胞类型不同而分为髓细胞性和淋巴细胞性。1 急性白血病（acute leukemia,AL）： 病程短， 6个月。骨髓和血液中以分化差的原始/幼稚细胞大量增殖为主。(1) 急性白血病血象特点正细胞、正色素性贫血，少数可出现幼红细胞白细胞计数可增多、减少或正常，可出现幼稚细胞血小板计数减少(2) 急性白血病骨髓象特点骨髓增生明显活跃或极度活跃某一系或两系的血细胞过度异常增生，原始/幼稚细胞明显增多，30%ANC其他系列细胞受抑细胞特殊形态或结构：Auer小体，蓝细胞Leukemia-4(3) 白血病FAB分型急性髓细胞白血病（AML/ANLL，M1-M7）急性淋巴细胞白血病（ALL，L1，L2，L3）慢性粒细胞白血病