内科学课件：慢性支气管炎与慢性阻塞性肺疾病

1、慢性支气管炎与慢性阻塞性肺疾病 教学目的与要求【熟悉】慢性支气管炎和慢性阻塞性肺气肿的临床表现及治疗要点。【了解】慢性支气管炎和慢性阻塞性肺气肿的病因、发病机制、实验室及其他检查。慢性支气管炎（Chronic bronchitis）概述概念:气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症特征:反复咳嗽、咳痰或伴有喘息的慢性过程每年发病持续3个月，持续两年或2年以上排除其它心肺疾患患病率:人群患病率3.2%，50岁者高达15%病因吸烟职业粉尘和化学物质空气污染感染（病毒、细菌、支原体等）其他：自主神经功能失调，营养不良、气温变化等 吸烟者肺和正常人肺的大体比较不吸烟正常人COPD小气道炎症和肺泡

2、附著的破坏COPD患者气道平滑肌增厚不吸烟正常人COPDSaetta. 1998环境污染工作环境大气环境生物燃料感染病毒支原体细菌其他因素免疫功能紊乱气道高反应性年龄气候 病理支气管上皮细胞坏死、脱落，鳞状上皮化生，纤毛变短，粘连、倒伏。粘膜和粘膜下充血水肿，杯状细胞和粘液腺肥大增生。浆细胞和淋巴细胞浸润。进展可见粘膜下平滑肌断裂萎缩，支气管周围纤维组织增生，肺泡弹性纤维断裂，进一步形成COPD 临床表现症状咳嗽：晨间咳，睡眠阵咳咳痰：白色粘液或浆液泡沫痰，偶见痰血，清晨痰多喘息或气急：喘息性支气管炎体征早期多无异常体征急性发作期：干湿罗音合并哮喘：广泛哮鸣音并发症慢阻肺支气管肺炎支扩 实验室

3、检查X线检查早期无异常反复发作后期肺纹理增多粗乱，网状或条索状，斑片状阴影，双下肺明显。更重要的意义：排除其他疾病呼吸功能检查早期无异常如有小气道阻塞，在最大呼气流速容量曲线75%和50%肺容量时，流量明显降低血液检查血常规有无感染？有无过敏？痰液检查细菌培养、涂片正确留取痰标本的方法(1) 病人留取痰标本前要用清水漱口，去除口腔中的食物残渣。 (2) 做深呼吸数次后收腹用力咳出来自支气管深部的脓样痰液，痰量不少于3毫升。 (3)无痰或少痰者应使用浓盐水刺激排痰，避免留取唾液或鼻咽部分泌物。(4)留取痰标本要使用专用痰标本瓶(盒)，并及时送检。合格痰标本每个低倍镜视野，鳞状上皮细胞10个，白细

4、胞25个（或者鳞/白的比例1:2.5），可视为合格标本诊断要点病史诊断咳嗽咳痰或伴喘息，每年持续3个月，连续两年或两年以上排除其他慢性气道疾病治疗要点急性加重期治疗病毒感染控制细菌或不典型病原体感染喹诺酮类大环内酯类-内酰胺类或磺胺类复方磺胺甲噁唑根据培养选择治疗要点急性加重期治疗祛痰镇咳复方甘草合剂复方氯化铵合剂溴己新氨溴索桃金娘油干咳:右美沙芬、那可丁平喘氨茶碱、多索茶碱、LABA治疗要点缓解期治疗戒烟、避免有害气体和颗粒吸入免疫调节：细菌溶解产物卡介苗多糖核酸胸腺肽中医中药慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）COPD定义

5、具有持续气流受限特征气流受限不完全可逆与气道和肺组织对有害气体或颗粒接触有关COPD主要累及肺部，但也可以引起肺外各器官的损害体重减轻，骨骼肌萎缩，全身炎症化，骨质疏松、抑郁COPD研究概述1965年 ATS：确定COPD病名1995年 ATS：COPD诊治指南 1997年 我国慢性阻塞性肺疾病诊治规范（草案）2001年 美国心肺血液研究所 NHLBI和WHO慢性阻塞性肺疾病全球倡议（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）2002年 我国慢性阻塞性肺疾病诊治指南2004年 ATS COPD诊治新指南2007年 我

6、国慢性阻塞性肺疾病诊治指南（修订版）2017年 GOLD2017流行病学COPD是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，患病率和病死率均高。WHO资料显示，COPD的死亡率居所有死因的第4位，且有逐年增加之势。我国居死亡原因第三位，农村死因首位。中国40岁以上人群的患病率为8.2%，73%的COPD患者是男性；并且COPD的发病出现低龄化现象。至2020年，COPD将成为世界疾病经济负担的第五位，致死原因第三位。常见致死性疾病患者死亡率统计 1965-199800.51.01.52.02.53.0Proportion of 1965 Rate 1965 - 19981965 - 19981965 -

7、 19981965 - 19981965 - 199859%64%35%+163%7%CoronaryHeartDiseaseStrokeOther CVDCOPDAll OtherCauses相关疾病慢性支气管炎肺气肿支气管哮喘慢支概念:气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症特征:反复咳嗽、咳痰或伴有喘息的慢性过程每年发病持续3个月，持续两年或2年以上危害:可进展为阻塞性肺气肿和肺心病肺气肿是指肺部终未细支气管远端气道弹性减退气腔出现异常持久的扩张伴有肺泡壁和细支气管的破坏无明显的肺纤维化哮喘存在气流受限气流受限可逆晚期气道重塑后可出现不可逆气流受限，难以鉴别可与COPD共同存在本质

8、上不属于COPD荷兰假说COPD与慢支、哮喘、肺气肿的关系哮喘慢阻肺重叠综合征-ACOS哮喘 哮喘是一种异质性性疾病，通常以慢性气道炎症为特征。其定义包括呼吸症状病史例如喘息、气短、胸闷和咳嗽，具有可变的呼气性气流受限慢阻肺 慢阻肺是一种常见的可防可治的疾病，以持续性气流受限为特征；这种气流受限通常呈进行性发展，与气道和肺部对有害颗粒物或气体的增强的慢性炎症反应有关。ACOSACOS的特征是持续性气流受限，同时具有与哮喘相关的特征和与慢阻肺相关的特征。因此ACOS的诊断基于识别其与哮喘和慢阻肺共有的特征病因与发病机制炎症机制中性粒、巨噬细胞、T淋巴细胞蛋白酶-抗蛋白酶失衡先天性a1-抗胰蛋白酶

9、缺乏氧化应激氧自由基 其他：自主神经功能失调，营养不良、气温变化等发病机制小气到病变小气道炎症，纤维组织形成，管腔粘液栓肺气肿病变肺泡弹性回缩力降低，形成肺气肿 COPD病理全小叶型肺气肿全小叶型是呼吸性细支气管狭窄引起所属终末肺组织，即肺泡管-肺泡囊及肺泡的扩张，其特点是气肿囊腔较小，遍布于肺小叶内。红喘型小叶中央型肺气肿多见。（紫肿型）由于终末细支气管或一级呼吸性细支气管因炎症而致管腔狭窄，其远端的二级呼吸性细支气管呈囊状扩张，其特点是囊状扩张的呼吸性细支气管位于二级小叶的中央区。即呼吸性细支气管部位，而边缘的肺组织正常。症状症状：咳、痰、喘慢性咳嗽：晨间起床时明显，白天较轻，睡眠时有阵咳

10、嗽或排痰，随病程进展常常终身不愈咳痰：清晨较多，白粘痰或浆液泡沫痰，急性发作或并发感染时常有脓痰气短或呼吸困难：早期在体力劳动上楼时出现，随病情进展，日常活动也气短，是COPD标志性症状喘息和胸闷：重度患者或急性加重期出现其他：肺外表现,体重下降,骨骼肌功能障碍,抑郁,骨质疏松,心血管病增多体征体征：早期不明显典型体征(肺气肿征）视：桶状胸、呼吸浅快、缩唇呼吸触：呼吸运动减弱，触觉语颤减弱或消失叩：过清音，心浊音界缩小，肺下界肝浊音界下降听：呼吸音减弱、呼气时间延长 并发感染可有干湿性罗音COPD严重程度评估症状评估（改良版英国医学研究委员会呼吸困难问卷，mMRC问卷）肺功能评估mMRC呼吸困

11、难问卷mMRC分级呼吸困难症状0级除非剧烈运动，无明显呼吸困难1级当快走或上缓坡时有气短2级因呼吸困难而比同龄人步行慢，或者以自己的速度在平地上行走时需停下来呼吸3级平地步行100米或数分钟后需要停下来呼吸4级明显的呼吸困难而不能离开房间或穿脱衣服即可引起气短COPD的严重程度分级分级病史FEV1/FVCFEV1占预计值%I级（轻度）有或无慢性咳嗽咳痰症状70%80%II级（中度）有或无慢性咳嗽咳痰症状70%50%80%III级（重度）有或无慢性咳嗽咳痰症状70%30%50%IV级（极重度）70%30%伴有慢性呼吸衰竭70%50%急性加重风险评估上一年发生2次以上急性加重或FEV1占预计值50

12、%均提示今后急性加重风险增加。COPD的多因素分级系统气流受限FEV1%症状呼吸困难分级营养体重指数BMI运动耐力6分钟步行距离COPD患者分组示意图病程分期急性加重期： (acute exacerbation of COPD，AECOPD)AECOPD是指疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等症状稳定期：咳嗽、咳痰、气喘等症状稳定轻微并发症慢性呼吸衰竭自发性气胸慢性肺心病胃溃疡红细胞增多症实验室和其他检查 肺功能（金标准）影像学血气分析：其他肺功能主要检查，用于诊断、程度、预后等判断FEV1/FVC：评价气流受限指标FEV1%：评价严重

13、程度吸入舒张剂后FEV1/FVC70%， 表示不完全可逆其它还有TLC、FRV、和RV/TLCDlco/VACOPD患者肺功能改变胸部X线检查早期可无改变典型改变：肋间隙增宽肋骨平行膈降低且变平两肺透亮度增加心影狭长 肺CT表现血气分析用于判断呼吸衰竭COPD早期可正常后期可出现低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡紊乱等症 状咳嗽咳痰呼吸困难危险因素烟草职业性室内/室外污染肺功能检查（不完全可逆气流受限） COPD的诊断鉴别诊断支气管哮喘：可逆支气管扩张：轻症易混淆肺结核：影像学与痰菌检查肺癌矽肺“爱惜阔小姐”COPD和哮喘的鉴别COPD中年后吸烟、有害气体颗粒接触史COPD 家族史 症状缓慢进展、

14、渐加重支气管舒张试验不完全可逆PEF昼夜变异率 20% COPD稳定期的治疗目标 缓解症状 预防疾病进展 缓解或阻止肺功能下降改善活动耐受减少死亡率 预防和治疗加重预防和治疗并发症 使治疗的副作用最小化 稳定期治疗教育与管理：戒烟、脱离污染环境支气管舒张剂：2受体激动剂：沙丁胺醇100ug tid、沙美特罗4.5ug bid抗胆碱类药：异丙托溴铵40-80ug tid ，噻托溴铵18ug qd茶碱类：氨茶碱0.1tid，茶碱控释片0.2 q12h祛痰药：盐酸氨溴索30mg tid，羧甲司坦0.5tid糖皮质激素：不推荐全身使用，FEV150%推荐吸入长期家庭氧疗（LTOT）：持续低流量夜间无创

15、机械通气IPPV/BiPAPCOPD患者分组示意图稳定期慢阻肺病人病情严重程度的综合及主要治疗药物性评估病人综合评估分组特征肺功能分级上年急性加重次数mMRC分级首选药物A组低风险症状少GOLD1-2级1次0-1级SAMA或SABAB组低风险症状多GOLD1-2级1次2级LAMA或LABAC组高风险症状少GOLD3-4级2次0-1级ICS+LABA或LAMAD组高风险症状多GOLD3-4级2次2级别ICS+LABA或LAMA长期家庭氧疗指征目的：提高生活质量，改善COPD伴有慢性呼衰患者的生存率指征: PaO255mmHg或SaO288%,有或没有高碳酸血症。PaO2 55-60mmHg或Sa

16、O289%,并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症方法：鼻导管，1-2L/min，10-15h/d目标：使PaO260mmHg和或SaO2 90%康复治疗 呼吸生理治疗： 帮助患者咳嗽，用力呼气 促进排痰，缩唇呼吸肌肉锻炼： 全身运动（步行，登楼梯，踏车等） 呼吸肌训练（腹式呼吸）营养支持： 体重达标 避免高碳水化合物饮食心理治疗：解除精神负担及焦虑、抑郁 运动训练每周三到五天，每次三十分钟缩唇呼吸由鼻吸气，由1数到3如吹口哨样缓慢呼气，呼气时间是吸气两倍腹式呼吸由隔肌带动呼吸急性加重期治疗诱因：感染还是气胸？细菌还是病毒舒张支气管：2受体激动剂抗胆碱类药茶碱类控制性吸氧糖皮质激素祛痰剂C

17、OPD加重的原因气管-支气管感染，占80%-85%。主要是病毒、细菌感染自发性气胸 不恰当使用镇静剂及利尿剂 不合理氧疗水电解质失衡 部分病例加重的原因尚难以确定肺炎、充血性心力衰竭、气胸、胸腔积液、肺血管栓塞症、心律失常等可以引起与COPD加重类似症状，需加以鉴别AECOPD住院治疗指征症状显著加剧，如突然出现的静息状态下呼吸困难原有重度的COPD基础出现新体征：发绀，外周水肿原有治疗方案失败，院外治疗不力，或条件欠佳有严重的伴随疾病新近发生的心律失常高龄患者的急性发作AECOPD处理原则保持呼吸道通畅根据症状、血气、胸片等评价病情的严重程度控制性氧疗并于30分钟后复查血气应用支气管舒张剂：

18、增加剂量或频度、联合应用受体兴奋剂和抗胆碱能药物、使用雾化剂、静脉加用茶碱类药物静脉加用糖皮质激素 FEV150%预计值者除使用支气管扩张剂外，应考虑应用皮质激素，推荐使用强的松龙每日40mg，使用10天AECOPD处理原则细菌感染是AECOPD的重要原因，应仔细观察病程、发热、咳嗽、痰量、颜色、血象、胸片等感染迹象积极合理使用抗生素积极实施无创性机械通气认真识别可能发生的合并症如：心力衰竭、心律失常、自发性气胸，休克，上消化道出血积极纠正水电解质失衡 支气管舒张剂治疗 AECOPD时应用短效受体激动剂并可加用抗胆碱能药物通过雾化剂雾化吸入沙丁胺醇异丙托溴铵喘息严重时可加大剂量严重的AECOPD者静脉滴注小剂量茶碱类药物现有资料不支持对COPD急性加重期患者应用甲基黄嘌呤控制性氧疗 氧疗是AECOPD的基础治疗目的：维持PaO28kPa(60mmHg)或SaO2 90%以避免组织缺氧指测血氧仪测量SaO2可用于观察变化趋势，调整吸氧设置。可鼻导管给氧，或Venturi面罩吸氧。吸入氧浓度28-30%,氧疗30min后应