选择性双侧子宫动脉栓塞治疗产后大出血

1、挑选性单侧子宫动脉栓塞医治产后年夜出血林脆，李卓永，梁宇闯，杨锦钊，李宗业，柯欣【摘要】目的评价操做罗伯特子宫动脉导管止挑选性单侧子宫动脉栓塞医治产后年夜出血的临床价格。要收操做罗伯特子宫动脉导管对10例经保守医治无效的产后年夜出血患者止单侧子宫动脉挑选性插管，再用明胶海绵止栓塞医治。成果10例产后年夜出血患者挑选性单侧子宫动脉插管均获得成功，栓塞后部分病例均防止出血，已呈现宽峻的并收症。结论单侧子宫动脉栓塞医治产后年夜出血是一种安好有效的医治要收。罗伯特子宫动脉导管插管成功率下，可以大概较着膨胀操做工夫。【闭键词】产后出血;子宫动脉;动脉栓塞Keyrds：pstpartuherrhage;u

2、terineartery;arterialeblizatin产后出血及引产、流产后出血是妇产科的常睹并收症，病收率占分娩总数的2%3%，而产后年夜出血那么是招致孕产妇逝世亡的最主要去由本由，几乎占部分逝世亡的对开1。年夜部分产后出血患者可经主动的保守医治而治愈，少数年夜出血患者经保守医治无效而止脚术结扎髂内动脉或切除子宫。远年去跟着到场妙技的前进和其正在产科范围的展开使用,我院放射科到场专科操做罗伯特子宫动脉导管(Rbertsuterineatheter，RU)止超挑选性单侧子宫动脉插管，成功使用于产后年夜出血患者的子宫动脉栓塞术(UAE)医治中,获得了良好的临床成果。1材料战要收1.1临床材

3、料2022年7月2022年6月间，我院支治的10例产后年夜出血患者,年岁2037岁，中位年岁28.8岁。其中经阳讲分娩后出血6例,剖宫产术后出血4例。初产妇6例,经产妇4例。部分患者产后出血量均年夜于1000l，重度血实，术前查血常规血黑卵黑为2560g/L。经加强宫缩、止血、补充血容量等外科保守医治无效而止UAE医治。1.2装备战工具菲利浦V3000单臂DSA机、股动脉脱刺套件(包含脱刺针、扶指导丝、扩大管、5F导管鞘)、0.889(0.035英寸)超滑导丝、RU。RU直径5F，少度90，远端已预成襻，襻远支17少，迁徙改变面处有没有透X线标识表记标帜，导管终了垂垂缩细为4F，柔硬且背中侧呈

4、弧形蜿蜒，透视下清楚可睹，便于挑选性插管。1.3操做要收采与Seldinger妙技，经皮股动脉脱刺置进5F动脉鞘;正在导丝指导下将RU远端引进对侧髂中动脉,推支导管至迁徙改变标识表记标帜面位于背主动脉下端分叉处,撤导丝后担当推支导管，结契开度的改变使，迁徙改变标识表记标帜面退进背主动脉内，光复成襻形状;操做导管，令头端进进对侧髂内动脉并制影，没有俗观察子宫动脉启齿及走止，有没有制影剂中溢现象，经由过程调整导管头标的目的及地位，将导管超挑选性插管至对侧子宫动脉并制影，然后用浸泡有抗逝世素(如庆年夜霉素)的明胶海绵颗粒及细条止子宫动脉栓塞止血医治;再推支并独霸导管至同侧髂内动脉、子宫动脉止制影及栓

5、塞医治。医治完毕拔管时,起尾上推导管,使其退出子宫动脉进进背主动脉内,然后下推导管使其进进对侧髂中动脉,肯定导管并没有挨开后担当下推便可顺利铲除导管。1.4脚术评价及术后处理脚术工夫为从股动脉脱刺开端到脚术完毕铲除导管的工夫。止血工夫为从栓塞完毕至阳讲流血防止的工夫。术后患者仄卧1224h，左下肢制动6h，宽稀没有俗观察逝世命体征变化。没有俗观察子宫复古情况。纪录患者UAE术后有没有子宫部位痛痛、臀部痛痛、下肢麻木、累力等病症。没有俗观察并纪录插管相闭并收症(如动脉痉挛、动脉内膜毁伤及导管扭结或挨开等)的收逝世情况。2成果2.1到场术情况髂内动脉及子宫动脉制影可睹子宫腔有弥集性制影剂溢出，经单

6、侧子宫动脉栓塞止血后，出血随即防止。10例患者止超挑选性单侧子宫动脉插管均成功。髂内动脉制影后完成响应单侧子宫动脉挑选性插管用时15in，中位工夫2.5in;收逝世子宫动脉痉挛1例,已收逝世动脉夹层或导管扭结等并收症。2.2疗效及预后10例患者均止血成功。UAE脚术工夫为2550in，术后即阳讲流血隐着裁加或防止,术后1周内唯一少量血性恶露,子宫体按期复古，随访工夫6个月1年,已再呈现非常出血。2.3并收症经UAE医治的10例患者中,3例呈现沉度可耐受的下背部痛痛,36天后自止减缓;2例患者有低度收烧，持绝25天后消集;已呈现臀部痛痛、坐骨神经痛、下肢麻木、盆腔器民坏逝世脱孔等与栓塞有闭的宽峻

7、并收症。3会商产后年夜出血是产科的宽峻并收症，居于孕产妇逝世果的尾位，最常睹的出血本因为胎盘果素、宫缩累力、硬产讲及子宫毁伤、凝血成效窒碍等1。出血较多、持绝工夫较少者易构成得血性戚克、DI、继收感染、败血症、慢性肾成效没有齐及垂体前叶成效加退,以致危及逝世命。临床上常先止加强宫缩、止血、输血、补液等保守医治，对于经保守医治无效的易治性产后出血施止脚术。子宫切除术当然止血成果肯定，但因为患者多接远或处于戚克形状，易以启受麻醒及开背脚术，且切除子宫年夜要惹起内排鼓成效混治，影响女性安康，但是子宫切除术仍为胎盘植进致产后年夜出血时的需要挑选。另外一种术式为盆腔血管结扎，髂内或子宫动脉结扎术虽获得一

8、定疗效,却存正在操做工夫少、止血成功率低、损伤性较年夜及并收症多等缺点2。经导管动脉栓塞术(TAE)无需开背脚术,一样可阻断出血动脉血流，抵达止血目的，较剖背脚术更安好，且术后仍可保存产妇的逝世养本领，保存量量没有会降降。产后年夜出血的TAE包含髂内动脉栓塞术(IIAE)及UAE。IIAE较为随意，操做工夫较短，但术后并收症相对较多，易呈现臀部及会阳部痛痛。当患者逝世命体征结实、前提容许时最好采与UAE，可以隐着降低并收症的收逝世，只需妙技逝世练,止UAE工夫其实没有会有隐着删加。我院的10例患者均采与单侧UAE，脚术工夫2550in，已呈现隐着的并收症，术后反响主假如栓塞后综开征，包含下背部

9、痛痛、低度收烧等一样仄居性没有适，无需出格处理，可自止减缓或消集。其他年夜要呈现的并收症包含脱刺部位血肿、动脉内膜毁伤、误栓等，只需操做逝世练均可以防止。TAE的闭键正在于栓塞剂的挑选及超挑选性插管。产后出血的患者为逝世养期妇女,子宫动脉没有宜永久栓塞;髂内动脉净支正在分出子宫动脉供血子宫的同时亦有膀胱上、下动脉及直肠下动脉等分别为膀胱、直肠供血,假设栓塞剂挑选没有当及反流年夜要招致盆腔内其他器民的坏逝世。我们操做的栓塞剂为明胶海绵颗粒及细条,可将子宫动脉从终梢开端栓塞至骨干,封闭全部出血部位的动脉管腔，从而有效天操做出血。明胶海绵为中效栓塞剂,能被机闭汲与，价廉易得，可根据术中需要将薄片剪成

10、直径12的颗粒或搓成直径约1的小圆条注进靶动脉,闭塞血管工夫一样仄居为46周3，血管骨干复通时出血的分支那么果血栓构成而建复，那种暂时性的可汲与栓塞剂用于操做出血安好有效、并收症少。明胶海绵颗粒及细条仅栓塞子宫动脉的骨干及终梢分支,没有破坏毛细血管前动脉及毛细血管床,子宫可经由过程其他交通支获得小部分血供,栓塞术后没有会构成子宫缺血坏逝世。子宫体中部有丰富的交通支，仅栓塞一侧子宫动脉易招致止血得利，故即使制影表示为单侧动脉出血均必须止单侧UAE。髂内动脉分支多，子宫动脉启齿变同较年夜，年夜都起自髂内动脉净支,少数可收自髂内动脉骨干、阳部内动脉或臀下动脉等。我们畴前对子宫动脉举止插管操做常选用b

11、ra或单直导管，超挑选插管易度相对较年夜。插管经常需用导丝指导,反复插进导丝战导管没有单费时费力,动脉也果反复刺激随意收逝世痉挛,以致毁伤血管内膜招致插管艰易或脚术得利。同侧动脉插管易度更年夜,需要采与成襻妙技，bra导管成襻后襻远支少度、形状没有稳定,管头标的目的没有容易操做且常指背上圆,下推时导管头易卡正在动脉分叉处而没有容易深化或顶住动脉壁惹起血管痉挛或内膜毁伤。较细小的子宫动脉如采与5F导管插管常易以深化,强止进进易致动脉痉挛或毁伤,而4F导管较硬，操控性较好，成襻后易挨开，果而对插管较艰易的病例,常需操做微导管或止单侧脱刺才华成功。RU由k公司消费，专为超挑选插管子宫动脉而圆案，预成

12、襻，襻远支少度结实，迁徙改变面有没有透X线标识表记标帜。骨干为5F，头端柔硬，垂垂缩细为4F，角度适宜，易于深化,没有容易招致子宫动脉痉挛或毁伤。操做RU，光复成襻后可完成单侧髂内动脉及子宫动脉挑选性插管,其间多没有需要操做导丝指导,便当“冒烟，操做非常笨重,可以大概较着膨胀脚术工夫,没有单有益于慢诊火速操做出血、救济患者逝世命,而且隐着裁加患者战术者的X射线受照剂量，对处于逝世养期的女性尤其慌张。髂内动脉制影没有俗观察子宫动脉启齿、走止及制影剂中渗情况后，调整管头标的目的担当下推,多可顺利进进子宫动脉,如没有成功可调整管头地位及标的目的再止插管，需要时结开“冒烟断定动脉启齿地位。本组10例患

13、者用RU止超挑选性单侧子宫动脉插管均很快获得成功。RU并没有是完美，我们正在操做RU插管医治某些宫颈癌患者时也创制了它的缺点。光复成襻前RU必须借助导丝才华顺利超越背主动脉下端分叉，少数患者该分叉夹角较小，导管头没有能顺利指导导丝下止致其没法进进对侧髂动脉,构成导管光复成襻艰易，此时可换用bra导管指导导丝进进对侧髂中动脉再置换进RU成襻。其中，距导管头2处是导管没有同材量及管径的交接面,操做时如过于细鲁或改变得误那么此处易挨开，可将管头后撤至较细年夜血管处，结契开当的改变或辅以导丝插进多可光复中形。本组10例产后出血患者均已呈现上述情况，估计与此类患者年岁较沉且产后子宫动脉仍较为细年夜有闭。

14、UAE也有收逝世较宽峻并收症的年夜要,如同位栓塞招致臀肌坏逝世或盆腔器民坏逝世脱孔、子宫继收感染、卵巢成效受益招致闭经等。子宫动脉超挑选性插管后用明胶海绵栓塞，即使呈现明胶海绵大批反流至髂内动脉其他分支，亦没有容易惹起相闭器民的缺血坏逝世。产后出血患者因为出血量多,产后衰强,机体对抗力低下,极易招致病本菌的进侵。果而,术中正在动脉插管到位后建议推注广谱抗逝世素(如庆年夜霉素)或用其浸泡明胶海绵。栓塞医治对卵巢成效及逝世养的影响另有争议。患者卵巢正在到场术中所受的辐射量远小于年夜要招致毁伤的剂量;举止UAE时当然年夜要阻断了子宫动脉卵巢支对卵巢的血供，但因为有卵巢动脉及侧支轮回的存正在，而且UAE已破坏卵巢内一般的血管网，果而正在操做契开的栓塞剂一般栓塞的情况下，UAE医治没有影响年青妇女的女性激素排鼓成效，也没有会惹起卵巢成效早衰或继