[临床医学]弥散性血管内凝血

1、发热的病理机制)D I C 概 念 临床表现: 出血 低血压/休克 器官功能障碍 溶血性贫血 在某些病因作用下，机体凝血系统被广泛激活而引起的以凝血机制障碍为主要特征的复杂病理过程。 DIC 属于一种严重的血液系统紊乱综合征，凝血与抗凝血，纤溶与抗纤溶失衡。正常的凝血和抗凝血过程凝血与抗凝血的平衡血管痉挛血小板血栓形成纤维蛋白凝块形成抗凝血系统纤溶系统凝血系统抗凝凝血纤溶止血的过程凝血-抗凝血功能平衡重要防御功能原因 内、外源性凝血系统止血 保 证出血启动 抗凝血系统防止凝血扩散 正常血 纤溶系统局部血流再通 循环。 血管内皮、血小板等在平衡中起重要作用。 凝血-抗凝血功能平衡障碍 1、凝血

2、数量变化 凝血功能异常 抗凝血 因子 纤溶 功能障碍 平衡紊乱2、血管内皮结构、功能异常 血栓形成或3、血细胞特别是血小板质或量异常 出血倾向凝血因子：组织和血浆中直接参加凝血过程的各种物质F：纤维蛋白原F：凝血酶原：组织因子,TF：Ca2一、凝血系统的激活第一节 凝血系统功能 内源性凝血系统a胶原aaaPL+Ca2+aPL+Ca2+a凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白单体交联纤维蛋白凝块Ca2+1.2.3.因子激活物凝血酶原激活物XIII XIIIa Ca2+外源性凝血系统aPL+Ca2+a凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白单体交联纤维蛋白凝块TFCa2+aa, aTF-a复合物凝血系统1.因子

3、FX激活成FXa 凝血酶原激活物的形成2.凝血酶原（FII）激活成凝血酶(FIIa） 凝血酶的形成3.纤维蛋白原(Fbg) 转变成纤维蛋白(Fbn) 纤维蛋白的形成共同凝血途径的三个阶段：第二节 抗凝系统和纤溶系统 抗凝血系统纤溶系统凝血系统抗凝凝血纤溶一、抗凝系统 细胞抗凝系统 单核巨噬细胞系统对凝血因子、组织因子、凝血酶原激活物及可溶性纤维蛋白单体的吞噬、清除作用。体液抗凝系统 丝氨酸蛋白酶抑制物类 蛋白酶类 组织因子途径抑制物抗凝系统的组成1、丝氨酸蛋白酶抑制物类 以抗凝血酶为代表为单链糖蛋白,由肝细胞和血管内皮细胞分泌；与IIa、IXa、Xa、XIa、XIIa分子上的丝氨酸残基结合，封

4、闭它们的活性中心肝素可加强这种结合,使灭活速度加大2000倍。肝素 (Haparin)酸性粘多糖，肥大细胞合成抑制凝血酶原的激活、血小板的粘附、聚集； 与AT-III结合，增强其效应刺激内皮细胞释放组织源性纤溶酶原激活物抗凝作用内皮细胞2、血栓调节蛋白-蛋白C系统蛋白C激活的蛋白C（APC）凝血酶灭活Fa，Fa蛋白S血栓调节蛋白TM凝血酶2、蛋白质C (Protein C， PC)抗凝作用：(1)灭活凝血因子a、a等(2)促进纤溶：释放纤溶酶原激活物， 灭活纤溶酶原激活物抑制物激活剂：凝血酶血栓调节蛋白肝脏合成3、组织因子途径抑制物内皮细胞合成的糖蛋白(tissue factor pathwa

5、y inhibitor ，TFPI)作用过程TFPI结合a TFPI/a与a/TF结合抑制a/TF活性 组织因子途径抑制物肝素TFPI+Fa-TFPI复合物Fa-TFPI-Fa-TF四合体( tissue factor pathway inhibitor )凝血-抗凝血功能平衡障碍 1、凝血 数量变化 凝血功能异常 抗凝血 因子 纤溶 功能障碍 平衡紊乱2、血管内皮结构、功能异常 血栓形成或3、血细胞特别是血小板质或量异常 出血倾向二、纤溶系统 组成：纤溶酶原（plasminogen, plg）纤溶酶（plasmin，pln）纤溶酶原激活物(plasminogen activators,PAs

6、）纤溶酶原激活物抑制物 (PAIs)纤溶酶原激肽释放酶t-PA u-PA内激活 纤溶酶外激活纤溶酶原激活 纤溶抑制物 纤溶系统功能 纤溶酶原纤溶酶纤溶酶原激活物降解纤维蛋白水解凝血酶、凝血因子纤溶抑制物(PAI-1等)-内源性凝血时PK分解产生激肽释放酶外源性凝血时产生的tPA和uPA 纤溶系统激活机制 纤溶系统的功能 主要功能是使纤维蛋白凝块溶解，保证血流通畅，另外，也参与组织的修复和血管的再生等。 凝血系统与纤溶系统 相互关系第三节 弥散性血管内凝血概念在某些病因作用下，机体凝血系统被广泛激活而引起的以凝血机制障碍为主要特征的复杂病理过程。 临床表现: 出血 低血压/休克 器官功能障碍 溶

7、血性贫血DIC凝血与抗凝的变化过程一、DIC的原因和发病机制病 例（二）DIC的发病机制 组织因子释放，启动外源性凝血系统创伤，烧伤，大手术，产科意外肿瘤组织坏死，白血病细胞破坏产 科 疾 病羊水栓塞胎盘早期剥离宫内死胎妊娠中毒症子宫破裂腹腔妊娠剖腹产手术恶性肿瘤引起DIC肿瘤坏死 释放TF某些肿瘤分泌粘蛋白 TF活性分泌前凝血物质 激活I因子分泌蛋白分解酶 激活X因子引起血小板聚集和释放凝血酶激活F 、F、F、F 凝血 反应扩大DIC 血管内皮细胞损伤 原因： 缺氧、酸中毒、抗原-抗体复合物、 严重感染、内毒素。 结果： 血管内皮在凝血、抗凝和纤溶过程中的作用DIC的发病机制结果： 损伤的V

8、EC释放TF ，启动外源性凝血系 VEC的抗凝作用降低 NO、PGI2、ADP酶产生减少，抑制PLT粘 附，聚集的功能降低 产生tPA减少，PAI-1增多，纤溶活性降低 胶原暴露，激活F，启动内源性凝血系统带负电的胶原暴露PK-F-HK复合物与结合结果： 其一， 活化 激活内源性凝血系统； PK 其二， a 激肽释放酶激活补体系统。 激 肽 促进凝血。 补体产物严重感染引起DIC的发病机制1234感染时产生的细胞因子作用于内皮细胞可使TF表达增加；而同时又可使内皮细胞上的TM、HS的表达明显减少内毒素可损伤血管内皮细胞，同时释放血小板激活剂，促进血小板的活化、聚集。白细胞激活可释放炎症介质，损

9、伤血管内皮细胞细胞因子可使血管内皮细胞产生tPA减少，而PAI-1产生增多。DIC的发病机制 RBC破坏：释放大量ADP，促进血小板粘 附，聚集； WBC破坏：释放TF样物质，WBC受刺激表达 TF； PLT激活：释放ADP、TXA2等，促使粘附、聚 集，促进凝血。 血细胞的大量破坏，血小板被激活肌浆网Ca2+-CaM收缩蛋白效应PKCDGTXA2血小板激活过程TXA2凝血酶G蛋白PLC PIP2IP3PLAAPLA2PltADP 5-HT 纤维蛋白原 凝血酶敏感蛋白纤维连接蛋白DIC的发病机制急性坏死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激活凝血酶原蛇毒激活F，F等，促进DIC发生肿瘤细胞分泌促凝物质羊水中

10、含有组织因子样物质 刺激VEC表达TF TM、HS表达内毒素 促使/引起DIC发生 损伤VEC 血小板的活化、聚集 促凝物质释放入血 严重感染引起DIC的发病机制1234感染时产生的细胞因子作用于内皮细胞可使TF表达增加；而同时又可使内皮细胞上的TM、HS的表达明显减少内毒素可损伤血管内皮细胞，同时释放血小板激活剂，促进血小板的活化、聚集。白细胞激活可释放炎症介质，损伤血管内皮细胞细胞因子可使血管内皮细胞产生tPA减少，而PAI-1产生增多。二、影响DIC发生发展的因素吞噬、清除血液中的凝血酶，纤维蛋白等促凝物清除纤溶酶，FDP，内毒素等坏死组织，细菌等“封闭”其功能全身性Shwartzman

11、反应 单核巨噬细胞系统功能受损影响DIC发生发展的因素蛋白C、AT-、纤溶酶原等合成减少凝血因子的灭活障碍肝细胞坏死，释放TF 肝功能严重障碍影响DIC发生发展的因素 孕妇3周始血小板，凝血因子 增多，抗凝物质降低 酸中毒时凝血因子酶活性升 高，血小板聚集性加强，肝 素抗凝活性减弱 血液的高凝状态影响DIC发生发展的因素 休克导致微循环障碍 巨大血管瘤时微血管血流缓 慢，出现涡流 低血容量时，肝肾抗凝和纤 溶功能受损 微循环障碍三、DIC的分期分期凝血状态表现高凝期凝血酶增多，微血栓形成血液高凝状态消耗型低凝期凝血因子，血小板因消耗而减少；纤溶系统激活血液低凝出血继发性纤溶亢进期纤溶系统活跃纤

12、溶酶大量产生,FDP形成出血明显四、DIC的功能代谢变化 皮肤瘀斑，紫癜 呕血，黑便 咯血，血尿，鼻出血和阴道出血 出 血四、DIC的功能代谢变化 1、凝血物质被消耗而减少 2、纤溶系统激活 3、FDP形成 纤溶酶水解纤维蛋白原（Fbg）和纤维蛋白（Fbn）产生的各种片段，通称为纤维蛋白（原） 降解产物（FDP）。 出血的机制 继发纤溶 FDP形成抗凝血作用 纤维蛋白(原) 片段X 片段Y片段E 片段A，B，C 片段D 片段D （1）Y、E片段有抗凝血酶有作用； （2）X、Y、D片段与纤维蛋白单体形成可溶性纤维蛋 白单体聚合物(SFMC)， 阻止了稳定的纤维蛋白 多聚体形成； （3）大部分FD

13、P片段均可与血小板膜结合，降低血小 板粘附聚集作用。四、DIC的功能代谢变化 “3P”试验鱼精蛋白副凝血试验 鱼精蛋白与FDP结合，使原本与FDP结合的纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固。DIC患者“3P”试验阳性。 D-二聚体检查 反映继发性纤溶亢进的重要指标凝血酶FbgFbn纤溶酶纤维蛋白多聚体D-二聚体 FDP在DIC诊断中的意义（二）器官功能障碍肾皮质坏死Waterhouse-Friderichsen syndrome（三）休克(shock)： 1、特点 （1）突然出现，与病情不符，无名显原 因。 （2）伴严重出血及四肢末梢紫绀。 （3）早期有多脏器功能不全综合征出现。 （4）对休克的综

14、合治疗缺乏反应，病死 率高。 2、机制 （1）广泛微血栓形成，回心血量 （2）血容量 广泛出血 激肽、组胺、缺氧、酸中毒血管 透性血浆外渗（3）、血管扩张容量 激肽、补体系统被激活，释放血管活性物 质，如激肽、C3a、C5a,组氨等。 FDP使微血管扩张，血管容量通透性（4）、心功能 冠脉微血栓心肌缺血。 肺微血栓肺动脉高压右心后负荷。 缺氧、酸中毒抑制心肌收缩性。（四）、贫血微血管病性溶血性贫血：1、表现： 外周血涂片出现盔形、星形、新月形、 多角形等变形红细胞统称裂体细胞。RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右5200） 微血管病性溶血性贫血红细胞碎片2、机制（1）纤维蛋白血栓形成，在微血管腔内形 成细网在血流不断冲击下，红细胞被 机械切割成裂体细胞，脆性，易溶 血。（2）红细胞被挤压入内皮裂隙，造成损伤。（3）DIC某些病因使红细胞变形性。（4）补体、激肽、内毒素直接损伤RBC.五、DIC防治的病理生理学基础1、防治原发病2、改善微循环（早期）3、建立新的凝血纤溶间的动态平衡 抗凝治疗 补充凝血因子 抗纤溶治疗填 空 题 影响DIC发生发展的因素