低血容量休克的概念和诊断

1、低血容量休克的概念和诊断Introduction1731年，Le Dran，创伤 临床危重状态1. 症状描述阶段: 1895年，Waren，Crile: 临床表现的经典描述 ，整体水平the face is pale or cyanosiscold and clammy skin rapid and thready pulse oliguria apathyhypotension2. 急性循环衰竭认识阶段: World War ，休克机制，休克是血管运动中枢麻痹致，血压下降（收缩压80mmHg），血管收缩药，休克肾3.微循环学说创立阶段: 20世纪60年代，Lillehei，实验研究微循环障碍

2、学说：共同的发病环节是SAS强烈兴奋所致的微循环障碍，关键是组织血液灌流而不是血压，补液联合血管舒张药。 4. 细胞分子水平研究阶段: 20世纪80年代以来，败血症性休克，细胞、亚细胞和 分子水平：细胞损伤，(促炎或抗炎)细胞因子和信号转导通路。 shock是机体在严重失血失液、感染、创伤等强烈致病因素作用下，有效循环血量急剧减少，组织血液灌流量严重不足，导致各重要生命器官和细胞的功能代谢障碍及结构损伤的全身性病理过程 。Concept of shock其主要临床表现为烦躁，神志淡漠或昏迷，皮肤苍白或出现花纹、四肢湿冷、尿量减少或无尿，脉搏细速、脉压减小、和（或）低血压。Causes and

3、classificationSecton 1一、Classification of Shock by Causes1、失血性休克 (Hemorrhagic Shock)blood loss hemorrhagic shock : 10% (15min)-可代偿 20-shock 50%-death fluid loss: vomit. Diarrhea (collapse)blood loss， fluid loss ECBV cardiac output Bp 减压反射抑制，交感 -肾上腺髓质系统兴奋典型的shock表现: pale 、 clammy 、 rapid and thready

4、pulse 、 oliguria发病环节：血容量减少 3、 创伤性休克 (Traumatic Shock)发病环节： pain , hemorrhage2、烧伤性休克 (Burn Shock) 发病环节：pain, plasma loss infection shock (late) 4、感染性休克 (Infective Shock)： 败血症性休克（septic shock)、内毒素性休克（endotoxic shock) 1) low-output：cold shock 2) high-output：warm shock发病环节：内毒素及多种炎症介质（如TNF等）有重要作用5、心源性休克

5、(Cardiogenic Shock) 发病环节：心泵功能障碍，心输出量 ，Bp在早期即明显6、过敏性休克 (Anaphylactic Shock) 组胺等 血管扩张、通透性 外周阻力 、血浆外渗、心输出量、Bp 变应原7、神经源性休克 (Neurogenic Shock) 剧烈疼痛，高位脊髓麻醉或损伤 血管运动中枢抑制 血管扩张 PR ，回心血量减少，Bp Neurogenic shock发病环节：交感缩血管功能降低预后好，低血压状态 二、 Classification according to the pathogenesis of shock developmentCommon fund

6、amental of shock development: inadequate effective circulatory blood volume The major determinants of effective circulatory blood volume Sufficient blood volumeNormal function of heart pumpNormal function of vasoconstriction and vasodilationEffective perfusion Effective PerfusionShock DevelopmentBlo

7、od volumeDysfunction of heart pumpVessel volumeSHOCKHypovolemic Shock (低血容量性休克) Cardiogenic Shock (心源性休克) Vasogenic Shock(血管源性休克) Classification according to the pathogenesis of shock development Hypovolemic shock blood volume 回心血量cardiac output , Bp 减压反射 交感 外周血管收缩 tissue perfusion 三低一高：CVP、CO、Bp，PR

8、 Vasogenic shock 20 /80% causes小血管扩张血管床容积,血液分布异常ECBV distributive shock/low-resistance shock Cardiogenic shock 心泵功能衰竭 CO 迅速 ECBV 心肌源性；非心肌源性（obstructive shock)三、Classification of shock by hemodynamic characteristics低动力型休克(低排高阻型休克)高动力型休克(高排低阻型休克)心输出量，外周阻力，BP -暖休克心输出量，外周阻力，BP -冷休克Pathogenesis of ShockS

9、ection 2一、Microcirculatory Disorder二、Cellular and Molecular Mechanism一、Mechanism of microcirculatory disorder Construction and Regulation of Normal Microcirculation微循环（Microcirculation）：是指微动脉和微静脉之间的微血管中的血液循环，是循环系统的基本结构。 Direct pathway Arteriovenous shunt True capillary pathway微循环开放和关闭的调节 体液因素： 缩血管：C

10、A，TXA2，Ang，ET等 扩血管： histamine, kinin, adenosine, lactic acid, PGI2, TNF, NO 神经因素: 交感神经兴奋关闭Cap前括约肌与后微A收缩Cap灌流的局部反馈调节真Cap网血流局部代谢产物聚积平滑肌对缩血管物质反应性Cap前括约肌与后微A舒张真Cap网血流局部代谢产物被稀释或冲走平滑肌对缩血管物质反应性 影响微循环灌流量的因素 （了解） MC的灌流量（PV）与Bp成正比，与MC的血流阻力成反比。1、交感兴奋 小A和微A强烈收缩 PR Bp ， “总闸门”和“分闸门”的关闭 2、微V是MC“后闸门”，如果微V持久的收缩，bloo

11、d就不容易流出MC而淤滞于真Cap网中，也不利于组织的供血与供氧。3、另外，血液的粘滞性可影响血流阻力，也可影响MC的PV 。如果血液的粘度升高，对血流的阻力加大，MC的PV 。MC的PV Sixty year of twenty century: Lillehei : classical experiments Dog, hemorrhagic shock微循环障碍是多型休克发生的共同基础Lillehei put forward hypothesis of microcirculatory disorder Later on, more experiments and clinic obse

12、rvations further confirmed and enriched this theory.Shock 是一个以急性微循环障碍为主的综合征休克 时，sympathetic-adrenal medulla system自始至终是兴奋的， PR。小血管口径减小组织血液灌流量 4The Stages and Mechanisms of Microcirculatory Disorder of ShockCompensatory stage of shock (early stage of shock、ischemic anoxia phase)Decompensatory stage o

13、f shock(shock phase、stagnant anoxia phase)Refractory stage of shock(irrversible stage、microcirculatory failure stage)（一） Compensatory stage of shockThe Alteration of Microcirculation 毛细血管前阻力后阻力 灌流特点：少灌少流、灌少于流 血液经动静脉短路和直捷通路迅速流 入微静脉 微循环小血管持续收缩 开放的毛细血管数减少 特点： 血流流速, 轴流消失, 血细胞出现齿轮状运动2. The Mechanism of M

14、icrocirculatory Ischemic Anoxia失血、创伤等交感-肾上腺髓质系统兴奋CA大量释放皮肤、骨骼肌、腹腔内脏微血管的受体微血管显著收缩动-静脉短路的受体动-静脉短路开放vvcatecholamineendotoxinRAAS兴奋AngII 肾血流量TXA2血小板ET 内皮细胞血管加压素stress垂体小血管收缩Mechanisms Bp pain endotoxin 刺激受体 微血管系统明显痉挛 刺激受体 大量A-V短路开放其它体液因子（A，TXA2 ,ET etc.) 缩血管作用受体 密度：Cap 前阻力血管的后阻力血管的 MC的前阻力 ，后阻力, 发生MC的“少灌少

15、流，灌少于流”, 组织处于缺血性缺氧 交感-肾上腺髓质系统强烈兴奋血浆CA（NE, Adr)（几十/几百倍， 3. The Effect of Microcirculatory Ischemic Anoxia组织缺血、缺氧代偿意义：Blood volumeAuto blood transfusion: 静脉收缩、动静脉短路开放Auto fluid infusion: 组织间液进入毛细血管 cardiac output(心源性休克除外) 心率，收缩力，回心血量 peripheral resistance (1) To maintain blood pressure(2) To maintain

16、blood supply to heart and brain 脑血管：交感缩血管纤维分布稀疏； 受体密度低 冠状动脉: 局部扩血管代谢产物 BP维持正常机制：微血管反应的非均一性，血流重分布4. Manifestations of Microcirculatory Ischemia Stage休克病因SAS兴奋，CA 出冷汗腹腔内脏、皮肤小血管收缩皮肤缺血汗腺分泌中枢神经系统兴奋外周阻力BP ()脉搏细速脉压差肾缺血少尿面色苍白四肢冰冷烦躁不安心率心肌收缩力(二) Stagnant Anoxia Stage1. Microcirculatory Alteration on Stagnant

17、Anoxia Stage 前阻力血管扩张，前阻力 后阻力大于前阻力 毛细血管开放数目增多 灌流特点：灌而少流，灌大于流，淤血 后阻力:血液流变学-流速,白细胞粘附, 血细胞聚集 ， 血粘度，血液泥化血液流变性质改变，血流阻力增大。2. The Mechanism of Microcirculatory Stasis持续缺血，缺氧 酸中毒 平滑肌对CA的反应性前阻力血管痉挛 前阻力持续缺血，缺氧 局部扩血管产物 (组胺，腺苷，缓激肽等) 血管扩张内毒素等的作用: 休克后期常有肠源性细菌转位和LPS入血 激活M, 产生TNF，NO等细胞因子 血管扩张血液流变学的变化：休克期，细胞表面粘附分子的表达

18、WBC粘附于内皮细胞上；血浆外渗血粘度，血细胞比容 ，RBC聚集, PL 聚集, 血流变慢； Cap后阻力前阻力，灌而少流，灌大于流，MC血流变慢、淤滞甚至停止, 3. The Effect of Microcirculatory Stasis自身输血停止cap流体静压cap通透性血浆外渗自身输液停止血流阻力 Bp acidosis小动脉扩张血液淤滞在cap组织器官灌注量，缺氧加重，功能障碍心脑血液灌流量减少(50mmHg)回心血量心输出量4. The Symptom of Microcirculatory Stagnant Stage微循环淤血肾血流量心输出量回心血量BP脑缺血神志淡漠昏迷肾

19、淤血发绀、花斑皮肤淤血少尿、无尿在该期，除了针对病因学的治疗外，针对MC淤滞的特点： 纠正酸中毒提高血管对活性药物的反应 充分输液扩充血容量 （丢失的血量、外渗的血量） 使用血管活性药物甚至用扩血管药物疏通微循环死亡率 （reversible decompensatory stage ）pause(三) Microcirculation Failure Stage1. The Alteration of Microcirculation Failure of Shock (irrversible stage、microcirculatory failure stage) 微循环血管麻痹扩张,

20、Cap大量开放微血栓形成No-reflow phenomenon 灌流特点：不灌不流，灌流停止 2、 Manifestations（1）Circulation failure: 进行性顽固性低血压 ； 脉搏细弱频速； 静脉塌陷，CVP （2） 并发DIC： DIC 休克 DIC微血栓阻塞了MC通道回心血量锐减 凝血及纤溶过程产生的纤维蛋白原和纤维蛋白降解产物（FDP）及某些补体成分血管通透性，微血管舒缩功能紊乱 DIC时出血血流量进一步，加重了MC障碍 器官栓塞梗死加重了器官急性功能衰竭（3）重要器官功能衰竭 MC 灌流；DIC；缺氧、酸中毒 体液因子（ROS，溶酶体 酶，cytokine）

21、心、脑、肺、肝、肾； MODS （1）Failure of vasoconstriction response： 缺氧与酸中毒的加重微血管对CA反应性显著下降,麻痹。Bp进行性下降。 3. why is it refractory机制：ATP, acidosis, NO（2） Formation of DICAlteration of hemorheology ：休克进入淤血期后，血液进一步浓缩，hypercoagulable status 有利于DIC的形成 the activation of coagulaion: severe anoxia, acidosis and LPS VEC i

22、s damaged TF extrinsic coagulation pathway; exposed collagen intrinsic coagulation pathway other causes induce the relaese of TF: (创伤性休克）组织破坏； （感染性休克）病原微生物与毒素（单核-巨噬细胞分泌促炎性细胞因子单核和内皮细胞表达/释放组织因子）；异型输血引起的溶血Imbalance of TXA2/PGI2： VEC injury TXA2/PGI2微循环障碍学说：积极作用:问题:研究发现： 休克时细胞膜电位变化发生在血压降低之前器官微循环灌流恢复后，器官

23、功能却没有恢复细胞功能代谢的改善可促进微循环改善促进细胞功能代谢恢复的药物，具有明显的抗休克疗效休克时细胞损伤可继发于微循环障碍， 也由休克的原始病因直接或通过释放多种有害因子引起， 即休克发生发展的细胞分子机制二、 Cellular and Moleculer Mechanisms（一）Cellular damage（二）Inflammatory medium overflow（三）Activation of intracellular message pathway(一) Cellular injury1、 Membrane damage: 细胞膜是休克时最早发生损伤的部位，钠泵, cel

24、l edema2、 Alteration of mitochondria ： 早期：功能损害；晚期：肿胀、嵴消失、钙盐沉积 ATP3、 Alteration of lysosome 溶酶体酶释放、溶酶体肿胀、有空泡形成 酶性成分 细胞自溶，心肌抑制因子 非酶性成分肥大细胞脱颗粒、释放组胺4、Cell death: necrosis, apoptosis （二）Inflammatory medium overflowSevere infection, trauma and shockMand Neutrophilinflammatory medium: pro-inflammatory anti

25、-inflammatorySIRS Systemic inflammatory response syndrome,全身炎症反应综合征 MODS Multiple organ dysfunction syndrome, 多器官功能障碍综合征（三）Activation of intracellular message pathway转录因子NF-B pathway 促炎细胞因子（TNF, IL-1,6)， 趋化因子以及粘附分子丝裂原活化蛋白激酶 （mitogen-activated protein kinase, MAPK): 炎症介质：TNF, IL-1, IL-8,10,12, iNOS,

26、MCP-1, ICAM-1Alteration of function and metabolismSection 3一、Metabolic derangement oxygen consumption，glycolysis ； anabolism，catabolism1. Metabolic acidosis:Anaerobic glycolysis Lactic acidLiver dysfuntion the transform of lactic acid into glucosePoor renal perfusion impaired renal excretion of acid

27、 2. Respiratory alkalosisEarly stage: increased ventilation3. Respiratory acidosisLate stage: shock lung Respiratory acidosis4. Cellular edema Hyperkalemia 二、 Water, electrolytes and acid-base disturbanceFeatures of several common types of shockSection 41. Hemorrhagic shock分期明显, 症状典型易并发: ARF 内毒素血症/s

28、eptic shock2. Infective shock临床上常见的类型, G-septic shock 最常见, LPS endotoxic shock发病机制复杂, 与三个始动环节均有关死亡率高: SIRS血流动力学: 1) hypodynamic shock (cold shock): LPSCA; LPSVEC TF;H+心肌 2) hyperdynamic shock (warm shock): NO, KATP通道3. Anaphylactic shock发病急骤, 如未及早发现治疗, 可致死亡两个发病始动环节 肥大细胞等脱颗粒组胺, 5-HT, kinine, 慢反应物质, P

29、AF, PGs 血管扩张, permeability Bp 迅速而显著地下降4. Cardiogenic shock心泵功能障碍Bp在早期即显著下降血流动力学: 多数为低排高阻: 减压反射SAS 少数为低排低阻:心衰血液淤滞在心室舒张末期压力, 室壁牵张感受器交感中枢抑制SIRS and MODSSection 5Concept SIRS (Systemic inflammatory response syndrome, 全身炎症反应综合征): 指感染或非感染病因（创伤等）作用于机体而引起的难以控制的全身性瀑布式炎症反应的综合征。2. MODS (multiple organ dysfunct

30、ion syndrome, 多器官功能障碍综合征):严重创伤、烧伤、大手术、休克和感染等过程中，在短时间内同时或相继出现两个或两个以上的器官功能障碍，以致不能维持内环境稳定的综合征。SIRS, sepsis, septic shock and MODS 是同一病理过程的不同阶段一、SIRS （全身炎症反应综合征）一种强烈应激反应反应过度炎症因子的泛滥代谢紊乱、permeability,tissue perfusion, hypercoagulation MODS or death临床判断标准： T38或T36 HR90次/分 R20次/分或PaCO24.3kPa(32mmHg) WBC1210

31、9/L或WBC 4109/L, 或不成熟WBC 10%具备以上4项中2项或以上即可判断发生了SIRS。1. Causes: 严重感染 非感染性打击2. Stages:局限性炎症反应阶段 有限性全身炎症反应阶段:促炎/抗炎相当 SIRS/CARS失衡阶段: 机体严重失衡,MODS(pro-, anti-inflammatory medium, P224 table13-2,-3)代偿性抗炎反应综合征（CARS) Compensatory anti-inflammatory response syndrome, CARS 感染或创伤时机体产生过于强烈的内源性抗炎反应，可引起免疫功能降低和对感染易感

32、性增加的。 内源性抗炎介质失控性释放3. Mechanism (了解）(1)炎症细胞活化与播散 感染，非感染因子 活化炎症细胞产生促炎细胞因子进一步活化炎症细胞。SIRS时，大量活化的炎症细胞可播散到远隔部位炎症自我放大的机联反应和损伤(2)炎症因子表达调控机制紊乱 LPS与炎症因子炎症细胞 ，激活细胞内多条信号转导通路（NF-B， MAPK pathway),激活多种炎症相关的转录因子炎症因子进一步活化炎症细胞, 二者互为因果，形成 inflammarory cascade 表达调控机制紊乱 inflammatory medium overflow 二、MODSmultiple organ

33、dysfunction syndrome1） 速发单相型（原发性）：明确的损伤直接引起。创伤、休克 MODS迅速2）双相迟发型（继发性）： 并非损伤直接引起， 主要是机体异常反应的结果。创伤、休克缓解期SIRSCARSMODS1. 分型3. 主要器官的功能障碍1）pulmonary dysfunction肺是MODS中最常累及的器官。 轻者为急性肺损伤，严重的称为ARDS progressing dyspnea, hypoxia, cyanosis, pulmonary edema 肺容易受到损伤的原因可能是： 肺是全身静脉血的滤器，血内的有害物质容易阻留在肺 肺泡巨噬细胞、炎性细胞释放出种种血管活性物质和炎 症介质，损伤肺组织。急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS）：在感染、休克及创伤等病理过程中，以呼吸窘迫和进行性低氧血症为特征的急性呼吸衰竭综合征。ARDS主要病理变化为急性呼吸膜损伤，肺泡微萎陷、透明膜形成，肺间质毛细血管DIC和肺