发热诊断思维

1、发热的诊断思维1 Inflammation / Infection 发热2发热的概念发热：T 37.7低热：T 38.8高热: T 39.4ICU患者的发热：T 38.33全身性炎性反应综合症(SIRS) T 38 或 T 36 HR 90 bpmRR 20 bpm 或 PaCO2 32 mm Hg WBC 12,000/mm 4,000/mm 幼质细胞分类 10% 4毛细血管渗漏血管性水肿1g protein 吸附 2025g H2ONa+ H2O Protein5败血症(Sepsis)Sepsis = Infection + SIRS 6败血症性休克(Septic shock) Septi

2、c shock ： Sepsis + Hypotension/hypoperfusion 7临床败血症 (Clinical sepsis) 假性败血症 (Pseudosepsis) 经典的败血症 (脓毒血症/脓毒性菌血症)8临床鉴别诊断的主要难点 如何区分感染与非感染性发热? 9诊断发热的主要线索102 rule ( 102 = 38.8 ) NSAIDs的退热反应Louis Weinsteins rule10102 rule感染性发热： T 38.8 NSAIDs 非感染性发热： T 38.8 NSAIDs +11Louis Weinsteins rule T 38.8 + ESR + PL

3、T 肿瘤、胶原血管性疾病(SLE)、TB/Histoplasmosis12败血症的来源胃肠道及盆腔尿路及生殖系统呼吸循环系统深静脉导管13腹腔感染败血症以腹部的择期手术为例: T 38.8 + WBC 机体存有感染14感染来源于腹腔的依据 持久的 HR 、HR 120 bpm 术后脱机困难，呼吸功能不全 不易控制的高血糖 持久的液体正平衡 持久的肠麻痹 15细菌性右心内膜炎 临床症状更为复杂和严重 右心内膜炎常被漏诊： 细菌的毒力较强 肺毛细血管“扣押” 外周血液细菌培养的阳性率低 多发性肺梗塞、感染坏死及脓肿形成16绿脓杆菌/金黄色葡萄球菌 种植发生率明显多于其造成的感染迅速造成严重的肺部感

4、染 坏死性肺炎 感染后的24小时内形成肺部的空洞17药物性发热 T 38.8时、常伴有相对缓脉分离性发热WBC 伴有核左移、ESR 药物性的斑丘疹血清转胺酶中等度的升高血液的细菌培养阴性18引起药物热的药物 -内酰胺类抗菌素磺胺类的抗菌素催眠药、利尿剂抗癫痫/抑郁及安定类药物抗高血压/心率失常NSAIDs 19寻找发热原因的其它线索碱性磷酸酶( AKP ) : 梗阻性黄胆 肝脏的肉芽肿性病变 肾上腺皮质功能不全 肾上腺肿瘤 骨髓源性肿瘤 TB/Histoplasmosis20肝脏的活检/B超肝脏的肉芽肿性病变： 播散性结核、组织胞浆菌病 B超常提示为脂肪肝样改变 骨髓穿刺替代肝脏活检21周期性

5、发热恶性淋巴瘤(Pel-Ebsteins fever)Acute suppurative cholangitis子宫及输卵管内膜结核： 月经紊乱、经前发热、经期突然消退22相对缓脉1.相对于血压/心输出量2. 相对于发热而言： +T 1C、 +HR 20 bpm23与发热相关的相对缓脉沙门氏菌属感染(Typhoid fever) 嗜肺军团菌感染(Legionella)Chlamydia trachomatis pneumonia Francisella tularensis Dengue fever 并发颅高压的细菌性脑膜炎24巨细胞病毒(CMV)感染发热病程 14 天Mononucleosi

6、s-like syndrome肺间质样改变、视网膜炎25甲状腺炎低热咽痛、触及甲状腺 疼痛向耳后部放射Mononucleosis-like syndrome 26最易被漏诊的疾病肺栓塞腹腔脓肿淋巴瘤动脉炎27抗菌素治疗失败对非典型性分支杆菌感染的认识28鸟胞内分支杆菌死水及循环的热水系统 如洗热水浴、桑拿浴呼吸道吸入29感染的主要疾病形式有三种：AIDS基础上的播散性感染在肺部疾病基础上的肺部感染免疫受损时的肺部感染、颈部淋巴腺炎。30肺部小气道病变的基础上 局部的抗菌能力减弱 巨噬细胞的吞噬能力降低 局部形成相对低下的细胞免疫环境 感染形成的先决条件31临床诊断的思维方法The most abnormal, perhaps even bizarre findings Construct possible explanations for each of them Try todetermine where the explanations intersect Final diagnosis32在