第8版内科学课件心力衰竭

1、心排血量心肌收缩力前负荷（舒张期容量）后负荷（射血阻抗）心率房室收缩协调性心脏机械结构完整性原发性心肌损害：缺血性心肌损害原发性心肌损害：缺血性心肌损害 心肌炎或心肌病心肌炎或心肌病 心肌代谢障碍心肌代谢障碍 （糖尿病性心肌病等）（糖尿病性心肌病等）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）心脏瓣膜关闭不全、血液返流心脏瓣膜关闭不全、血液返流 左、右心分流或动静脉分流左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加，如贫血、甲亢全身血容量增加，如贫血、甲亢心力衰竭心力衰竭神经体液的代偿和失代偿神经体液的代偿和失代偿交感神经激活交感神经激活细胞因子或血管细胞因子或血管活性因子活性异活性因子活性异

2、常常水、钠潴留水、钠潴留水肿水肿 肺瘀血肺瘀血血流动力学异常血流动力学异常血管收缩血管收缩心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加心肌氧供应降低心肌氧供应降低心肌细胞功能心肌细胞功能障碍和坏死障碍和坏死心肌重塑心肌重塑功能恶化功能恶化疾病进展疾病进展血管紧张素血管紧张素儿茶酚胺儿茶酚胺毒性作用毒性作用心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡过度过度氧化氧化肾素肾素- -血管紧张素系统激活血管紧张素系统激活代偿代偿失代偿失代偿心衰症状心衰症状体征加重体征加重治疗目标治疗目标心衰时常见的实验室检查异常心衰时常见的实验室检查异常 异常异常 原因原因临床意义临床意义肾损害(creatinine 150 mol/L/1.7 mg/

3、dL, eGFR 60 mL/mim/1.73 m2) 肾病、肾充血、ACEI/ARB, MRA、脱水、NSAIDs 和其它肾毒性药物计算eGFR、考虑减少ACE I/ARB或 MRA 剂量（或延期加量）、检查钾和BUN、考虑减少利尿剂、如果脱水但紧充血较多利尿可能有帮助、审查药物治疗贫血(13g/dL/8.0 mmol/L男, 12 g/dL/7.4mmol/L女) CHF,血液稀释, 铁丢失或利用差、肾衰、慢性病、肿瘤诊断性检查，考虑治疗低钠血症(150 mmol/L) 水丢失/水摄入不足评估水摄入、诊断性检查低钾血症(5.5 mmol/L) 肾衰、补钾、RAS 抑制剂停止补钾/ 保钾利尿

4、剂、减量/停止ACEI/ARB 、MRA、评估肾功和尿pH 、心动过缓和严重心律失常的危险高糖血症(6.5 mmol/L/117mg/dL) 糖尿病、胰岛素抵抗评估水化作用、处理糖不耐受高尿酸血症(500mol/L/8.4 mg/dL) 利尿剂治疗、痛风、恶性肿瘤别嘌醇、减少利尿剂剂量白蛋白高(45g/L) 脱水、骨髓瘤再水化、诊断性检查白蛋白低 (3.5 抗凝剂过量、肝充血/ 肝病、药物相互反应审查抗凝剂剂量、评估肝功能、审查治疗药物CRP10 mg/L, 中性白细胞升高感染、炎症诊断性检查心衰时心电图检查最常见的异常心衰时心电图检查最常见的异常 异常异常 原因原因临床意义临床意义窦性心动过

5、速 失代偿心衰、贫血、发热、甲亢临床评估，实验室检查窦性心动过缓 阻滞剂、洋地黄、伊伐布雷定、维拉帕米、地尔硫卓、抗心律失常药、甲减、病窦审查治疗药物，实验室检查房性心动过速/房扑/房颤 甲亢、感染、二尖瓣病变、失代偿心衰，心梗减慢AV传导、抗凝、药物复律、电复律、导管消融室性心律失常缺血、梗死、心肌病、心肌炎、低钾、低镁、洋地黄过量实验室检查、运动试验、灌注/存活力研究、冠造、电生理检查、ICD 心肌缺血/梗死 冠心病超声心动图、肌钙蛋白、灌注/存活力研究、冠造、血管重建Q 波 心肌梗死、肥厚性心肌病、LBBB 、预激超声心动图、灌注/存活力研究、冠造左室肥大 高血压、主动脉病变、肥厚型心肌

6、病超声心动图/CMRAV阻滞 心梗、药物中毒、心肌炎、结节病、遗传性心肌病、莱姆病审查治疗药物、评估系统疾病、家族史/遗传检查、起搏器、ICDQRS 低电压 肥胖、肺气肿、心包积液、淀粉样变性超声心动图/CMR 、胸片、针对性淀粉样变性进一步影像检查（CMR, 99mTc-DPD扫描）心内膜心肌活检QRS间期120ms并呈LBBB 图形 心电、机械失同步超声心动图、CRT-P, CRT-D表表8 心衰患者常见的超声心动图异常心衰患者常见的超声心动图异常测量测量 异常异常临床意义临床意义与收缩功能相关参数与收缩功能相关参数LVEF 降低(50%)左室整体收缩功能不全LV内径缩短率 降低(32mm

7、/m2,容量97 mL/m2)可能为容量负荷过重性心衰左室收缩末内径增加(直径45mm,25 mm/m2, 容量43mL/m2)可能为容量负荷过重性心衰左室流出道速度时间积分 降低(34mL/m2）（过去或现在）LV充盈压增高左室质量指数增加：女性95g/m2，男性115 g/m2高血压、主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病与瓣膜功能相关参数与瓣膜功能相关参数瓣膜结构和功能瓣膜狭窄或反流（特别是主动脉瓣狭窄和二尖瓣反流）可能是心衰的原因或心衰的并发原因或结果（继发于二尖瓣反流）；评估功能不全的严重性和血流动力学后果；考虑手术其它参数其它参数RV功能（如TAPSE) 降低(TAPSE 3.4m/s)RV收

8、缩压增高收缩期肺动脉压力增高(50 mmHg)可能肺动脉高压下腔静脉扩张，不随吸气塌陷右房压增高；RV功能不全；容量负荷过重；肺动脉高压可能心包心包积液、心包积血、钙化考虑心包填塞、恶性肿瘤、系统疾病、急、慢性心包炎、缩窄性心包炎表表9 在心衰患者常用的左室舒张功能不全超在心衰患者常用的左室舒张功能不全超声心动图测量指标声心动图测量指标 测量指标测量指标 异常异常临床意义临床意义e 降低(8cm/s间隔, 10cm/s侧壁, 或15) 左室充盈压高低(2) 左室充盈压高容量负荷过重“松弛受损”(30 ms左室充盈压高心力衰竭的诊断心力衰竭的诊断 HF-REF 的诊断需要满足的诊断需要满足 3

9、个条件个条件1HF的典型症状 2HF的典型体征3LVEF 降低HF-PEF 的诊断需要满足的诊断需要满足 4 个条件条件个条件条件1HF的典型症状2HF的典型体征3LVEF 正常或轻度降低，LV无扩大4相关的结构性心脏病变（LV肥厚/LA 大）和/或舒张功能不全表表3 心力衰竭的症状和体征心力衰竭的症状和体征 症状症状体征体征典型典型 较特异较特异气促颈静脉压升高端坐呼吸 肝颈静脉回流征阵发性夜间呼吸困难第3 心音（奔马律）运动耐力降低心尖搏动侧面移位疲劳、乏力，运动后恢复时间延长 心脏杂音踝部水肿不太典型不太典型 不太特异不太特异夜间咳嗽 外周水肿（踝部、骶部、阴囊）喘息肺部水泡音体重增加（

10、2kg/W）空气进入减少，肺底叩诊浊音（胸腔积液）体重减轻（晚期心衰）心动过速肿胀感脉搏不规则食欲丧失呼吸加快（16 次/分）意识模糊（尤其是老年人）肝大抑郁腹水心悸组织消耗（恶病质）昏厥对于疑似对于疑似HF患者的诊断流程图患者的诊断流程图疑 似 心 衰急性起病非急性起病ECG胸 片ECG可能胸 片BNP/NTpro BNP超声心动图超声心动图BNP/NTpro BNPECG正常和NTpro BNP300pg/ml或BNP100pg/mlECG异常和NTpro BNP300pg/ml或BNP100pg/mlECG异常和NTpro BNP125pg/ml或BNP35pg/mlECG正常和NTpr

11、o BNP125pg/ml或BNP35pg/ml心衰不可能心衰不可能超声心动图如证实心衰，则明确病因和启动适宜治疗n 右心衰需与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别心源性哮喘支气管哮喘病 史老年人多见有心脏病史（高血压、心梗等）青年人多见 有过敏史症 状常在夜间发生，坐起或站立后可缓解严重时咳白色或粉红色泡沫痰冬春季易发咳白色粘痰体 征心脏病的体征、奔马律、肺干湿啰音心脏正常，肺哮鸣音、桶状胸X 线检查心脏大 肺淤血心脏正常，肺气肿征治 疗强心利尿扩管有效氨茶碱、激素利尿剂的作用利尿剂的作用皮质皮质髓质髓质髓襻髓襻集合管集合管噻嗪类噻嗪类抑制远曲小管吸收抑制远曲小管吸收a 保钾利尿剂保钾利尿剂

12、抑制远曲小管吸收抑制远曲小管吸收Na襻利尿剂襻利尿剂 抑制髓襻升支排抑制髓襻升支排Na、KACEACE血管紧张素原血管紧张素原肾素肾素Ang IAng IAng IIAng IIATAT1 1受体受体ATAT2 2受体受体ATAT3 3受体受体ATAT4 4受体受体血管收缩血管收缩增殖增殖基质形成基质形成醛固酮分泌醛固酮分泌血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖凋亡凋亡血管完整性血管完整性 PAI-1PAI-1？ACEIACEI 抑抑制制激肽原激肽原缓激肽缓激肽激肽释放酶激肽释放酶 血管舒张血管舒张一氧化氮一氧化氮前列腺素前列腺素 EDHFEDHF无活性肽无活性肽BK BBK B2 2受体受体ARBAR

13、B阻阻断断对窦性心律尽管用了优化的药物治疗对窦性心律尽管用了优化的药物治疗 NYHA心功能心功能 III 级和不卧床级和不卧床IV级心衰且射血分数持续降低的患者级心衰且射血分数持续降低的患者 推荐用心脏再同步化治疗（推荐用心脏再同步化治疗（CRT） 推推 荐荐推荐推荐类别类别证据证据水平水平LBBB QRS波图形波图形 对窦性心律、QRS间期120 ms、呈LBBB QRS 图形、EF35%、功能状态良好、预期生存1年的患者，推荐植入CRT-P/CRT-D 以降低因心衰住院和过早死亡的危险IA非非LBBB QRS图形图形 无论QRS图形如何，对窦性心律、QRS间期150ms、EF35%、功能状

14、态良好、预期生存1年的患者，应考虑植入CRT-P/CRT-D以降低因心衰住院和过早死亡的危险IIaA对窦性心律尽管用了优化的药物治疗对窦性心律尽管用了优化的药物治疗 NYHA 心功能心功能 II级且射血分数持续降低的患者级且射血分数持续降低的患者 推荐推荐用心脏再同步化治疗（用心脏再同步化治疗（CRT）推推 荐荐推荐推荐类别类别证据证据水平水平LBBB QRS波图形波图形 对窦性心律、QRS 间期130 ms、呈LBBB QRS图形、EF30%、功能状态良好、预期生存1年的患者，推荐植入CRT、最好是CRT-D以降低因心衰住院和过早死亡的危险IA非非LBBB QRS图形图形 无论QRS图形如何

15、，对窦性心律、QRS间期150ms、EF30%、功能状态良好、预期生存1年的患者，应考虑植入CRT、最好是CRT-D 以降低因心衰住院和过早死亡的危险IIaA 男性，70岁，急性心肌梗死患者，治疗前后胸片比较，示肺水肿明显改善2003.5.302003.6.11急性心力衰竭患者的初始评估（同时评估紧急处理）急性心力衰竭患者的初始评估（同时评估紧急处理） 疑似急性心衰疑似急性心衰病史/体检（包括血压、呼吸） 胸片超声心动图或利钠肽（或两者） ECG氧饱和度 血生化 全血细胞计数通气/系统氧合不足？a致命心律失常/心动过缓？bBP 85mmHg或休克c急性机械原因/严重瓣膜病e急性冠脉综合征d给氧

16、 无创通气 气管插管电复律 起搏正性肌力/升压药 MCS（IABP ） 冠脉再灌注 抗栓治疗超声心动图 手术/经皮介入或升压或升压米力农米力农, ,多巴酚丁胺多巴酚丁胺, ,多多巴胺巴胺, ,去甲肾上腺去甲肾上腺硝普钠硝普钠 硝酸甘油硝酸甘油, ,奈西立肽奈西立肽静脉内用于治疗急性心衰的血管扩张剂静脉内用于治疗急性心衰的血管扩张剂血管扩张剂血管扩张剂 剂剂 量量主要副作用主要副作用其其 它它硝酸甘油 开始10-20g/min，增加到200 g/min低血压、头痛连续使用可耐药硝酸异山梨酯 开始1mg/h，增加到10mg/h低血压、头痛连续使用可耐药硝普钠 开始0.3g/kg/min，增加到5g

17、/kg/min低血压、异氰酸盐中毒对光过敏奈西立肽a 静推2g/kg+0.01 g/kg/min输注低血压用于治疗急性心衰的正性肌力或升压或两者兼有的药物用于治疗急性心衰的正性肌力或升压或两者兼有的药物药药 物物 静脉推注静脉推注输入速率输入速率多巴酚丁胺 否220g/kg/min (+)多巴胺 否5g/kg/min:(+),升压作用(+)米力农 2575g/kg持1020min0.3750.75g/kg/min依诺昔酮 0.51.0mg/kg持续510min520g/kg/min左西孟坦a 12g/kg持续10min(可选)b0.1g/kg/min,可增加到0.05或0.2g/kg/min去甲肾上腺素 否0.21.0g/kg/min肾上腺素复苏时可用1mg i.v.每3-5min可重复用0.050.5g/kg/min 急急性性肺肺水水肿肿/充充血