护理评估表的应用.[1]

1、 心内科心内科贾景花贾景花护理程序的发展护理评估护理评估量表的应用2 护理程序(nursing process)：是一种系统地、科学地为护理对象确认问题和解决问题的工作方法。是一个持续的、循环的、动态的过程。3Xi现代护理学不断发展的结果Xi以病人为中心、护理工作科学化的重要标志 1955年（Lydia Hall):首先提出，按程序进行工作； 1961(Olanda):三步骤护理程序； 1967（Yura和Walsh)：四步骤护理程序； 1970（Gebbie和larin):五步骤护理程序； 1973（ANA):护理程序评估、诊断、计划、实施、评价4评估评估诊断诊断计划计划评价评价实施实施 护

2、理评估（nursing assessment ）：是有计划、有目的、有系统地收集病人资料的过程。根据收集到的资料信息，对护理对象和相关事物作出大概推断，从而为护理活动提供基本依据。6系统地、连续地收集、组系统地、连续地收集、组织、核实和记录资料的过织、核实和记录资料的过程程目的：目的：找出护理对象存在的健康问题找出护理对象存在的健康问题 主观资料：是人的主观感受 客观资料：通过感官系统或借助医疗仪器检查出的症状和体征。7 我胸口闷。 头晕. 神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果味。 解稀便每日2次，伴下腹胀痛。8 交谈法 观察法 体格检查 查阅相关资料9 四史 五方面 六心理、社会 七体检10

3、现病史：发病情况现病史：发病情况 主要症状主要症状 病因与诱因病因与诱因 病情的病情的发展与演变发展与演变 伴随症状伴随症状 诊治经过诊治经过既往史既往史遗传史遗传史过敏史过敏史11饮食饮食休息与睡眠休息与睡眠排泄排泄自理情况自理情况嗜好及保健措施嗜好及保健措施12精神状态精神状态对疾病的认识对疾病的认识心理状态心理状态性格与交往能力性格与交往能力家庭关系家庭关系经济状况经济状况13 生命体征 身高 体重 一般状况 头、颈、胸腹 脊柱、四肢 神经系统14入院评估专科评估危险因素评估16此评估结果提示我们提出哪些护理问题？应采取的护理措施？评估目的评估目的评分内容评分内容评估标准评估标准结果分析

4、结果分析此评估表主要评估哪些内容每项的得分标准如何得分为什么选择该评估表1.一般资料2.护理体检3.疾病评估（Glasgow、肌力、营养评估）4.高危评估（压疮、脱管）患者入院后通过对患者的评估全面了解患者评估目的评估目的评估内容评估内容评估标准评估标准结果分析结果分析举例说明：1.既往史、过敏史：提醒用药安全2.基础生命体征：提醒检测范围3.体位、皮肤、排便方式等：提醒压疮的危险因素4.吞咽、置管：误吸、管路滑脱5.视力、听力：跌倒等1.一般资料：既往史、过敏史、民族、文化程度、住院费用2.护理体检：基础生命体征、体位、皮肤、粘膜、排尿方式、排便方式、吞咽、牙齿、视力、听力、引流管、静脉导管

5、、吸烟、饮酒3.疾病的评估、高危评估：有危险因素的附表评估4.资料收集者：必须了解患者基本信息：年龄、跌倒史、意识状态、活动状态、身体平衡、步态、合作程度疾病方面：疾病、症状、复方用药评估患者有无跌倒的风险.评估目的评估目的评估内容评估内容评估标准评估标准结果分析结果分析1.是否存在危险因素？2.哪项内容存在危险因素？3.该项内容能否改善？4.护理措施有哪些？每项最低1分，最高4分，总分40分。两者相加为总得分，总分小于25分存在危险因素，需要每班评估，出现病情变化时随时评估。出自于夏文君在护理管理杂志出自于夏文君在护理管理杂志20092009年年住院病人跌倒危险因素评估量表的设计与应用住院病

6、人跌倒危险因素评估量表的设计与应用1进食、2洗澡、3修饰、4穿衣、5大便控制、6小便控制、7如厕、8床椅转移、9平地行走、10上下楼梯判断患者的自理能力，分级护理的依据.评估目的评估目的评估内容评估内容评估标准评估标准结果分析结果分析1.患者是否需要人照顾2.是否存在跌倒的风险3.是否存在进食困难存在营养不良或是有唔系的可能4.是否存在压疮或深静脉血栓的危险重度依赖 40分 完全不能自理，全部需要他人照顾中度依赖59-41分 部分不能自理，大部分需要他人照顾轻度依赖60-99极少部分不能自理，部分需他人照顾无需依赖 100分完全能自理，无需他人照顾睁眼反应语言反应运动反应对意识障碍患者进行评估

7、评估目的评估目的评估内容评估内容评估标准评估标准结果分析结果分析1.是否存在坠床的危险2.是否存在压疮的危险3.患者营养摄入是否受影响4.是否存在拔管的风险1.14-15分为正常2.8-13分为中度意识障碍3.7分为浅昏迷4.3分为深昏迷1.感知能力2.潮湿度3.活动能力4.移动能力5.营养摄取能力6.摩擦力剪切力是否存在压疮的危险评估目的评估目的评估内容评估内容评估标准评估标准结果分析结果分析1.感知能力受限：提示加强观察，避免异物刺激2.潮湿度得分低：提示勤更换被服，加强皮肤护理3.活动能力的评估：提示给予哪些方面的帮助等等1.总分为23分2.9分为极高危，需每天评估3.10-12分为高危

8、，需隔日评估4.13-14分为中度高危，需每周评估两次5.15-18分为低度高危，需每周评估一次 发生病情变化随时评估BradenBraden量表是由美国的量表是由美国的BradenBraden和和BergstromBergstrom两位博士于两位博士于19861986年制订的年制订的肢体活动范围及对抗外力的能力评估患者肢体活动能力评估目的评估目的评估内容评估内容评估标准评估标准结果分析结果分析1.0-4级是否存在压疮的风险（低垂部位、骨隆突出部位、小腿、脚趾等）2.需要肢体功能锻炼，提供健康指导3.是否存在跌倒坠床等危险0-5级意识、疾病史、年龄、用药、约束、管路数量、合作程度、心理状况、置

9、管前教育、症状：咽痛、恶心、呕吐、瘙痒、呼吸困难、咳嗽等。评估患者是否存在拔管的危险，保证置管安全评估目的评估目的评估内容评估内容评估标准评估标准结果分析结果分析意识：能否正常交流疾病史：肺、肝性脑病、精神异常、老年痴呆等年龄：高龄导致脑萎缩用药：精神症状约束：是否有效管路多、不合作、悲观、不了解至关重要性、其他症状影响等每项最低1分，最高4分，总分40分，25分为高危人群 需每班评估近3个月饮食量减少、近3个月体重下降、活动能力、近3个月有应激/急性病、精神疾病、BMI、评估患者的营养状况评估目的评估目的评估内容评估内容评估标准评估标准结果分析结果分析1.存在风险的判断是否存在压疮等其他风险

10、2.了解患者近期血色素情况3.了解患者进食情况及静脉营养情况4.根据疾病如何做好饮食指导评估时间：入院时当班，手术前、后，病情发生变化时。总分14分，大于12分营养状况良好，小于11分存在营养不良风险1112分参考生化指标追踪观察。营养风险筛查营养风险筛查(NRS2002)(NRS2002)是欧洲肠外肠内营养学会（是欧洲肠外肠内营养学会（ESPENESPEN）推荐使用的住院患者营养风险筛查方法）推荐使用的住院患者营养风险筛查方法患者主诉评估患者的疼痛程度评估目的评估目的评估内容评估内容评估标准评估标准结果分析结果分析1.是否需要药物干预2.如何做好心理指导，转移患者注意力3.是否影响患者疾病的恢复4.置管患者是否存在拔管的风险无、轻、中、重、剧烈、无法忍受出自于中华医学会重症医学分会出自于中华医学会重症医学分会ICUICU病人镇痛镇静治疗指南病人镇痛镇静治疗指南20062006版版疾病、年龄、特殊人群、卧床、家族史等评估患者是否存在危险因素评估目的评估目的评估内容评估内容评估标准评估标准结果分析结果分析1.应采取的护理措施2.如何做交接班3.如何观察患者的肢体是否发生血栓4.如果发生血栓后该如何处理？分数累加，