下肢深静脉血栓形成的护理上交

1、 戴洁如戴洁如 下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成 （DVT）的护理）的护理下肢深静脉血栓及其诊治进展下肢深静脉血栓及其诊治进展 下肢深静脉血栓（下肢深静脉血栓（DVTDVT）是一种常见病，有较）是一种常见病，有较高的发病率及死亡率，据统计，其死亡率约高的发病率及死亡率，据统计，其死亡率约10%10%。 传统的治疗方法效果差，风险大，治疗不彻底。传统的治疗方法效果差，风险大，治疗不彻底。 近年来随着静脉造影术、超声、核磁共振等辅近年来随着静脉造影术、超声、核磁共振等辅助检查的发展及介入治疗、经导管溶栓血管内助检查的发展及介入治疗、经导管溶栓血管内支架植入、血管成形等治疗手段的引进，下肢支架植

2、入、血管成形等治疗手段的引进，下肢深静脉血栓的诊治取得了巨大的进展。深静脉血栓的诊治取得了巨大的进展。一、定义一、定义下下肢深静脉血栓形成是指血液在下肢深肢深静脉血栓形成是指血液在下肢深静脉静脉系系统内不正常凝结，堵塞管腔，导致静统内不正常凝结，堵塞管腔，导致静脉回脉回流流障碍的一种疾病。障碍的一种疾病。二、二、DVTDVT形成机制形成机制 血液的高凝状态血液的高凝状态 血管壁损伤血管壁损伤 血流缓慢血流缓慢 三个因素中，单一因素较少致病，常常三个因素中，单一因素较少致病，常常是是2 2个或个或3 3个因素的综合作用造成深静脉血栓个因素的综合作用造成深静脉血栓形成，而其中形成，而其中血液成分改

3、变导致高凝状态是血液成分改变导致高凝状态是最重要的原因。最重要的原因。 1 1、血流滞缓、血流滞缓 KakkarKakkar发现血流滞缓是造成血栓形成的重发现血流滞缓是造成血栓形成的重要因素。要因素。 静脉淤血后造成局部组织缺氧，导致凝血静脉淤血后造成局部组织缺氧，导致凝血酶积聚。酶积聚。 细胞破坏后释放血清素和组胺，凝血酶、细胞破坏后释放血清素和组胺，凝血酶、血清素和组胺等物质均可诱发血栓的形成。血清素和组胺等物质均可诱发血栓的形成。 因手术或重病卧床，长时间行走或长时间因手术或重病卧床，长时间行走或长时间乘车船旅行、产程过长等都可使血流滞缓，乘车船旅行、产程过长等都可使血流滞缓，极易引起极

4、易引起DVTDVT。 2 2、血管壁损伤、血管壁损伤 生理条件下，静脉内皮细胞层含有大量的生理条件下，静脉内皮细胞层含有大量的肝素、蛋白质肝素、蛋白质C C、前列腺素等抗凝、防止血、前列腺素等抗凝、防止血小板黏附的物质。小板黏附的物质。 静脉内皮中存在的核苷酸外酶，能通过降静脉内皮中存在的核苷酸外酶，能通过降解腺嘌呤核苷酸抑制血小板凝集。解腺嘌呤核苷酸抑制血小板凝集。 血管壁损伤后上述抗凝物质受损，且激活血管壁损伤后上述抗凝物质受损，且激活内源性及外源性凝血途径，导致血栓形成。内源性及外源性凝血途径，导致血栓形成。3 3、血液高凝状态、血液高凝状态 组织和细胞的损伤组织和细胞的损伤见于休克、创

5、伤、手见于休克、创伤、手术、组织坏死和输血反应等。术、组织坏死和输血反应等。 药物所致药物所致见于长期使用雌激素导致血管见于长期使用雌激素导致血管内溶血等副作用，肝素治疗病人有内溶血等副作用，肝素治疗病人有5%5%产生产生肝素血小板抗体。肝素血小板抗体。 疾病所致疾病所致见于红细胞增多症、白血病、见于红细胞增多症、白血病、癌肿、糖尿病、高胱氨酸尿症、高脂血症、癌肿、糖尿病、高胱氨酸尿症、高脂血症、红斑狼疮、妊娠和脓毒血症等。红斑狼疮、妊娠和脓毒血症等。 解解剖因素也是下肢剖因素也是下肢DVTDVT的重要原因，左髂的重要原因，左髂总静脉被夹在右髂总动脉和骶骨峡之间，总静脉被夹在右髂总动脉和骶骨峡

6、之间，容易使左髂总静脉长期处于前后壁接触状容易使左髂总静脉长期处于前后壁接触状态，不但使左髂总静脉血流受阻，还可形态，不但使左髂总静脉血流受阻，还可形成静脉腔内粘连，是下肢深静脉血栓多形成静脉腔内粘连，是下肢深静脉血栓多形成于左侧的主要原因。成于左侧的主要原因。 三、分型：三、分型： 下下肢深静脉血栓形成有三种肢深静脉血栓形成有三种类型类型 周围型周围型 中心型中心型 混合型混合型 周周围型：也称小腿静脉丛血栓形成。血栓围型：也称小腿静脉丛血栓形成。血栓形成后，因血栓局限，多数症状较轻，临形成后，因血栓局限，多数症状较轻，临床上主要表现为床上主要表现为小腿疼痛和轻度肿胀，活小腿疼痛和轻度肿胀，

7、活动受限动受限。症状与血栓形成时间一致。主要。症状与血栓形成时间一致。主要体征为足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛体征为足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛（HomanHoman阳性）及腓肠肌压痛（阳性）及腓肠肌压痛（NeuhofNeuhof阳性）。阳性）。 中中心型：也称髂股静脉血栓形成。左侧多心型：也称髂股静脉血栓形成。左侧多见，表现为见，表现为臀部以下肿胀，下肢腹股沟及臀部以下肿胀，下肢腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒张，皮肤温度升高，深患侧腹壁浅静脉怒张，皮肤温度升高，深静脉走向压痛静脉走向压痛。血栓可向上延伸至下腔静。血栓可向上延伸至下腔静脉，向下可累及整个下肢深静脉，成为混脉，向下可累及整个下肢深静脉，成为

8、混合型。血栓脱落可导致肺栓塞，威胁病人合型。血栓脱落可导致肺栓塞，威胁病人生命。生命。 混合型：即全下肢深静脉及肌肉静脉丛混合型：即全下肢深静脉及肌肉静脉丛均有血栓形成，可以由周围型扩展而来均有血栓形成，可以由周围型扩展而来开始症状较轻未引起注意，以后肿胀平开始症状较轻未引起注意，以后肿胀平面逐渐上升，直至全下肢水肿始被发现。面逐渐上升，直至全下肢水肿始被发现。此出现临床表现与血栓形成过程的时间此出现临床表现与血栓形成过程的时间一致，也可以由中心型向下扩展所致其一致，也可以由中心型向下扩展所致其临床表现不易与中心型鉴别。临床表现不易与中心型鉴别。四、临床表现四、临床表现 下肢下肢DVTDVT多

9、见于左侧且混合型较多，男多见于左侧且混合型较多，男性略多于女性，性略多于女性，下肢肿胀、疼痛和浅静下肢肿胀、疼痛和浅静脉怒张脉怒张是下肢是下肢DVTDVT的三大主要表现。另的三大主要表现。另外，股青肿和股白肿是下肢外，股青肿和股白肿是下肢DVTDVT的特殊的特殊类型，临床上较少见，却是紧急情况，类型，临床上较少见，却是紧急情况，需紧急手术取栓，方能挽救患肢需紧急手术取栓，方能挽救患肢。疼痛：疼痛为最早出现的症状，多出现在疼痛：疼痛为最早出现的症状，多出现在 小小 腿腓肠肌，大腿或腹股沟等部位。大腿腓肠肌，大腿或腹股沟等部位。大 多数病人自觉疼痛呈痉挛或紧张感，多数病人自觉疼痛呈痉挛或紧张感，

10、活动后加剧。卧床休息或抬高患肢可活动后加剧。卧床休息或抬高患肢可 减轻。一般情况下疼痛出现后逐渐加减轻。一般情况下疼痛出现后逐渐加 重，并持续数天。重，并持续数天。肿胀：下肢肿胀为最主要的表现，除少数因下腔静肿胀：下肢肿胀为最主要的表现，除少数因下腔静 脉血栓形成而表现为双下肢肿胀外，绝大多脉血栓形成而表现为双下肢肿胀外，绝大多 数为单侧下肢肿胀。如果血栓位于下肢主干数为单侧下肢肿胀。如果血栓位于下肢主干 静脉，可迅速引起静脉回流障碍，导致患肢静脉，可迅速引起静脉回流障碍，导致患肢 肿胀。病变多发于腓肠肌静脉丛或髂肿胀。病变多发于腓肠肌静脉丛或髂- -股静股静 脉，除部分血栓可溶解或局限于发病

11、部位脉，除部分血栓可溶解或局限于发病部位 外，其余血栓可能向近、远端蔓延累及整个外，其余血栓可能向近、远端蔓延累及整个 深静脉主干而表现为整个下肢的剧烈肿胀。深静脉主干而表现为整个下肢的剧烈肿胀。女性，50岁，左下肢膝以下水肿浅静脉曲张：浅静脉曲张是浅静脉血栓形成浅静脉曲张：浅静脉曲张是浅静脉血栓形成 后的激发代偿反应。如果血栓后的激发代偿反应。如果血栓 累及深静脉主干，特别是髂累及深静脉主干，特别是髂- -股股 静脉段，腹股沟的浅静脉曲张。静脉段，腹股沟的浅静脉曲张。右下肢深静脉血栓致浅静脉曲张全身反应：静脉血栓形成后均会引起程度不同全身反应：静脉血栓形成后均会引起程度不同 的全身反应，体温

12、升高，心率增快，的全身反应，体温升高，心率增快， 白细胞计数增高等。体温一般不超白细胞计数增高等。体温一般不超 过过38.038.0，有些起病急促，疼痛剧，有些起病急促，疼痛剧 烈，数小时内整个患肢出现肿胀，体烈，数小时内整个患肢出现肿胀，体 温降低，发绀，足背动脉波动减弱或温降低，发绀，足背动脉波动减弱或 消失。肿胀肢体可导致有效循环血量消失。肿胀肢体可导致有效循环血量 的丢失，严重时可导致休克的发生。的丢失，严重时可导致休克的发生。五、辅五、辅助检查：助检查：B B超：是一种无创性检查，诊断下肢超：是一种无创性检查，诊断下肢DVTDVT具具有有 很很高的敏感性和特异性，但不能完高的敏感性和

13、特异性，但不能完全代全代 替替静脉造影。静脉造影。静脉造影：是诊断深静脉血栓的金标准，可静脉造影：是诊断深静脉血栓的金标准，可 使静脉直接显影，准确的判断有使静脉直接显影，准确的判断有 无血栓及血栓的位置、范围和侧无血栓及血栓的位置、范围和侧 枝循环的情况。其枝循环的情况。其X X线表现主要有线表现主要有 以下三种类型：以下三种类型：闭塞或中断闭塞或中断充盈缺损充盈缺损再通再通急性肢体缺血综合征急性肢体缺血综合征125125纤维蛋白原摄入检查：包含放射性核素纤维蛋白原摄入检查：包含放射性核素 125125的人体纤维蛋白原被血栓组织摄入的人体纤维蛋白原被血栓组织摄入 后，每克血栓中的含量要比血液

14、高后，每克血栓中的含量要比血液高5 5倍倍 以上，通过对其进行扫描从而形成放射以上，通过对其进行扫描从而形成放射 显影，以此判断有无血栓形成。显影，以此判断有无血栓形成。六、治疗六、治疗 下下肢肢DVTDVT常用的治疗方法倾向于非手术疗法，常用的治疗方法倾向于非手术疗法，介入治疗日益受到临床医师重视，主要包括介入治疗日益受到临床医师重视，主要包括静脉球囊扩张成型术及静脉支架置入术。药静脉球囊扩张成型术及静脉支架置入术。药物治疗主要包括溶栓、抗凝、祛聚等药物治物治疗主要包括溶栓、抗凝、祛聚等药物治疗。病变静脉内直接用药可以使药物直接作疗。病变静脉内直接用药可以使药物直接作用于血栓。局部药物浓度高

15、，能充分发挥药用于血栓。局部药物浓度高，能充分发挥药效。效。七、护七、护理理要点要点（一）一般护理（一）一般护理 （二）平卧位疗法护理（二）平卧位疗法护理 （三）用药护理（三）用药护理 （四）肿消散外敷的护理（四）肿消散外敷的护理（五）肺栓塞的观察（五）肺栓塞的观察 （六）出血并发症的观察（六）出血并发症的观察（七）弹力袜和弹力绷带的应用（七）弹力袜和弹力绷带的应用（一）一般护理（一）一般护理 1 1、病室安静、整洁、减少不良刺激，使患、病室安静、整洁、减少不良刺激，使患者保者保 持持良好的精神状态，有利于气血运行及疾病良好的精神状态，有利于气血运行及疾病 的的康复。康复。2 2、饮食宜清淡，

16、忌食油腻、辛辣等食物，、饮食宜清淡，忌食油腻、辛辣等食物，进低进低 脂脂且富含纤维素的饮食，保持大便通畅且富含纤维素的饮食，保持大便通畅，减，减 少少用力排便而致腹压增高，影响下肢静用力排便而致腹压增高，影响下肢静脉回脉回 流。流。 3 3、为防止出血，减少穿刺次数，穿刺后静、为防止出血，减少穿刺次数，穿刺后静脉局脉局 部部加加强压迫强压迫5 5分钟，动脉穿刺后压迫分钟，动脉穿刺后压迫1015 1015 分分钟。钟。 4 4、说服患者严格戒烟。烟草中的尼古丁可使血、说服患者严格戒烟。烟草中的尼古丁可使血管管强强 烈烈收缩，指趾皮温降低收缩，指趾皮温降低2.53.52.53.5摄氏度。摄氏度。

17、5 5、注意患肢温度、皮温及肿胀程度。急性期每、注意患肢温度、皮温及肿胀程度。急性期每日日测测 量量并记录患肢不同平面的周径，并与前日记并记录患肢不同平面的周径，并与前日记录和录和 健健侧周径相比较，以判断治疗效果。如患肢侧周径相比较，以判断治疗效果。如患肢高度高度 肿肿胀、皮肤苍白或呈暗紫色、皮温降低、足胀、皮肤苍白或呈暗紫色、皮温降低、足背动背动 脉脉搏动消失，说明有发生股青肿或股白肿搏动消失，说明有发生股青肿或股白肿的可的可 能能，应立即通知医师紧急处理。，应立即通知医师紧急处理。（二）平卧位疗法护理（二）平卧位疗法护理 急性期患者应绝对卧床急性期患者应绝对卧床10141014天，患天，

18、患肢抬肢抬 高高，高于心脏水平，高于心脏水平2030cm2030cm，待血，待血栓机栓机 化化粘附于静脉内壁，以防栓子脱落引粘附于静脉内壁，以防栓子脱落引起肺起肺 栓栓塞。膝关节屈曲塞。膝关节屈曲1515度，使髂股静度，使髂股静脉呈脉呈 松松弛不受压状态，并可缓解腘静脉牵弛不受压状态，并可缓解腘静脉牵拉。拉。 避避免膝下垫枕，以免影响小腿静脉回流。免膝下垫枕，以免影响小腿静脉回流。 （三）用药护理三）用药护理 1 1、每次使用抗凝药物前，应测定出凝、每次使用抗凝药物前，应测定出凝血时血时 间间；使用抗凝剂后，注意有无出血倾向。；使用抗凝剂后，注意有无出血倾向。2 2、溶栓药物的化学性质大多不稳

19、定，制、溶栓药物的化学性质大多不稳定，制作均作均 为为干燥结晶体，溶解后于常温状态下很容干燥结晶体，溶解后于常温状态下很容易失易失 去去活性，因此应选用新鲜溶液，现用现配。活性，因此应选用新鲜溶液，现用现配。3 3、穿刺患肢浅静脉，用弹力绷带加压包扎、穿刺患肢浅静脉，用弹力绷带加压包扎阻断阻断 浅浅静脉血流后，用输液泵持续滴注溶静脉血流后，用输液泵持续滴注溶栓药栓药 物物，可使可使 溶溶栓剂流经血栓表面，效果更好。栓剂流经血栓表面，效果更好。（四）肿消散外敷的护理四）肿消散外敷的护理 肿肿消散是以芒硝、冰片为主要成分，利用消散是以芒硝、冰片为主要成分，利用芒硝的脱水作用以及冰片能够改变皮肤通芒

20、硝的脱水作用以及冰片能够改变皮肤通透性的原理，能够迅速吸收组织间液，减透性的原理，能够迅速吸收组织间液，减轻肢体张力，促进侧支循环的开放，改善轻肢体张力，促进侧支循环的开放，改善血液循环，达到肢体消肿的目的。血液循环，达到肢体消肿的目的。1 1、药物：冰片、药物：冰片10g10g、芒硝、芒硝1000 g1000 g。2 2、方法：冰片、芒硝研为粗末，混匀，装、方法：冰片、芒硝研为粗末，混匀，装入缝制条格的布袋内，均匀地摊平、外敷入缝制条格的布袋内，均匀地摊平、外敷于患肢并固定，待药袋湿后取下，晾干，于患肢并固定，待药袋湿后取下，晾干，然后揉成粉末，再外敷于患肢，每两天更然后揉成粉末，再外敷于患

21、肢，每两天更换一次袋内药物，换一次袋内药物，5757天为天为1 1疗程疗程. .适用于适用于下肢深静脉血栓形成急性期肿胀较重的患下肢深静脉血栓形成急性期肿胀较重的患者。者。护护理理 a a、保持芒硝干燥，湿后及时更换，以保证芒硝的、保持芒硝干燥，湿后及时更换，以保证芒硝的渗透作用；渗透作用； b b、芒硝用量要适中，厚度应均匀，勿呈球形，以、芒硝用量要适中，厚度应均匀，勿呈球形，以保证有效接触面积；保证有效接触面积； c c、芒硝外敷过程中，应严密观察肿胀消退情况，、芒硝外敷过程中，应严密观察肿胀消退情况，每日行患肢定点周径测量，大腿以髌骨上缘每日行患肢定点周径测量，大腿以髌骨上缘15cm15

22、cm点、小腿以髌骨下缘点、小腿以髌骨下缘10cm10cm点测周长，以观察芒硝点测周长，以观察芒硝外敷效果；外敷效果； d d、加强皮肤护理，避免芒硝凝集成块造成皮肤压、加强皮肤护理，避免芒硝凝集成块造成皮肤压伤；伤； e e、外敷芒硝应有连续性，不能间断，因此应备足、外敷芒硝应有连续性，不能间断，因此应备足够的芒硝和布袋，以便交替使用。够的芒硝和布袋，以便交替使用。 （五）、肺（五）、肺栓塞的观察栓塞的观察 血血栓机化的过程一般需栓机化的过程一般需2 2周左右完成，而静周左右完成，而静脉血栓的附壁性在脉血栓的附壁性在1212周内最不稳定，极易周内最不稳定，极易脱落，因此在血栓形成后的脱落，因此

23、在血栓形成后的1212周内及溶栓周内及溶栓治疗早期，应绝对卧床休息，床上活动时治疗早期，应绝对卧床休息，床上活动时避免动作过大，禁止按摩患肢，以防血栓避免动作过大，禁止按摩患肢，以防血栓脱落造成肺动脉栓塞脱落造成肺动脉栓塞。 肺肺栓塞典型症状：呼吸困难、胸痛、咳嗽、栓塞典型症状：呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血。但有时肺栓塞症状并不典型。对突咯血。但有时肺栓塞症状并不典型。对突然发生的呼吸困难、紫绀，高度提示肺栓然发生的呼吸困难、紫绀，高度提示肺栓塞，应立即使患者平卧，避免做深呼吸、塞，应立即使患者平卧，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，同时给予高浓度氧气吸咳嗽、剧烈翻动，同时给予高浓度氧气吸入，积极配

24、合抢救。入，积极配合抢救。（六）、出（六）、出血并发症的观察血并发症的观察 用用药前了解病人有无出血性疾病，用药后观药前了解病人有无出血性疾病，用药后观察有无临床出血倾向或出血发生，观察有无察有无临床出血倾向或出血发生，观察有无牙龈出血、鼻衄、伤口渗血或血肿、泌尿道牙龈出血、鼻衄、伤口渗血或血肿、泌尿道或消化道出血，要特别注意有无头痛、呕吐、或消化道出血，要特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象，意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象，对老年人及儿童，既使凝血指标正常，也应对老年人及儿童，既使凝血指标正常，也应密切观察患者神志、瞳孔、血压及四肢活动密切观察患者神志、瞳孔、血

25、压及四肢活动等情况，一旦出现头痛、呕吐、血压突然升等情况，一旦出现头痛、呕吐、血压突然升高或意识障碍，应立即通知医生及时处理高或意识障碍，应立即通知医生及时处理。（七）、弹（七）、弹力袜和弹力绷带的应用力袜和弹力绷带的应用 急急性期过后，开始下床活动时，需穿医用弹力袜或性期过后，开始下床活动时，需穿医用弹力袜或使用弹力绷带，通过将外部压力作用于静脉管壁来使用弹力绷带，通过将外部压力作用于静脉管壁来增加血液流速和促进血液回流，及维持最低限度的增加血液流速和促进血液回流，及维持最低限度的静脉压，有利于肢体肿胀的消退。应注意，包扎弹静脉压，有利于肢体肿胀的消退。应注意，包扎弹力绷带或穿弹力袜应在每日

26、晨起床前进行，若患者力绷带或穿弹力袜应在每日晨起床前进行，若患者已起床，则应嘱其重新卧床，抬高肢体分钟，已起床，则应嘱其重新卧床，抬高肢体分钟，使静脉血排空，然后再包扎。弹力袜大小必须适合使静脉血排空，然后再包扎。弹力袜大小必须适合患者腿部周径。包扎弹力绷带应从肢体远端开始，患者腿部周径。包扎弹力绷带应从肢体远端开始，逐渐向上缠绕，注意松紧适度，平卧休息时解除。逐渐向上缠绕，注意松紧适度，平卧休息时解除。应用期间应注意肢端皮肤色泽及患肢肿胀情况应用期间应注意肢端皮肤色泽及患肢肿胀情况。 八、预八、预防防 1 1 卧床期间定时进行下肢肢体的主动活动或被动卧床期间定时进行下肢肢体的主动活动或被动活动，护士进行指导、监督并检查病活动，护士进行指导、监督并检查病人的人的活动情况。活动情况。定时更换体位，定时更换体位， 1 12h/2h/次，膝下垫枕，避免过度次，膝下垫枕，避免过度屈髋，鼓励患者进行深呼吸及咳嗽屈髋，鼓励患者进行深呼吸及咳嗽 2 2 保护静脉保护静脉, ,尽量避免下肢输液，尽量避免下肢输液，需需长期输液长期输液或经静脉给药者，避免在同一部位、同一静脉处反或经静脉给药者，避免在同一部位、同一静脉处反复穿刺，尤其是使用复穿刺，尤其是使用刺激刺激性药物更要谨慎。性药