从气性坏疽谈灾难伤员感染预防与控制

1、郑州大学附属洛阳中心医院急诊科 医院感染管理科付黎明付黎明2015-04-12l男性，17岁l因“创伤性休克、左股骨干骨折、左肱骨干骨折、左小腿开放性外伤、左足部挫灭伤、左手外伤、头部外伤、腹部外伤” 2013-06-14 04:10急诊入院l2013-06-17 04:00抢救无效死亡l胸闷，呼吸费力 lT 36 P 102次/分 R 22次/分 BP 100/80mmHg l左大腿、左前臂短缩、畸形、活动受限、骨擦感，左大腿前外侧有一4cm5cm伤口，左小腿中上段一15cm4cm横行伤口多发肌肉断裂，骨质外露，皮肤剥脱，左足多个伤口，皮肤广泛剥脱，伤口污染严重lX-ray：左股骨干粉碎骨折

2、，骨折移位明显，左肱骨干骨折，移位明显l14/6 5:009:55全麻下行“清创探查肌肉血管神经吻合术，左小腿开放性骨折，伸肌腱缺损清创内固定术”l术中输去白红细胞4单位l术后转SICUl3h后清醒，顺利脱机拔管l15/6 术后第一天，T39.5，伤口疼痛肿胀，左下肢血运差，感觉丧失l16/6 术后第二天，T39.5，伤口疼痛肿胀加重，左下肢循环障碍，左足背动脉搏动减弱，并出现血压下降，心率增快，烦躁，Hct降低，输血症状不能改善l“骨筋膜室综合症”？l概念：骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺氧、缺血产生的系列早期症状与体征l最常见于前臂掌侧与小腿l病因：肢体局部受压

3、（45%），毛细血管病变（40%）l症状体征：早期局部为主，广泛坏死时出现全身症状，可发展为缺血性肌挛缩和坏疽，大量毒素入血可导致休克、心律失常、急性肾衰l治疗：立即切开深筋膜减压，积极防治水、酸中毒、高钾血症、肾衰竭、心律失常、休克，必要时截肢l预防：早发现早治疗l13:0015:10全麻下行“切开减压清创术”l术后返SICUl逐渐出现血尿、急性肾衰、休克、凝血功能紊乱等多脏衰表现l单纯骨筋膜室综合症吗？l为什么出现中度贫血？l感染（部位、病原、是否控制）？l脓毒症休克？l有没有漏掉的线索？l还需要追踪哪些线索或证据？l下一步诊治？l16/6 20:00全院会诊lX-ray：皮下有气影l伤口

4、分泌物涂片：较多革兰氏阳性杆菌l诊断：感染性休克，气性坏疽；多器官功能衰竭；DICl17/6 04:00 抢救无效死亡l气性坏疽：发展迅速，并发症严重；肌肉广泛坏死，有或无气体产生，伴有严重脓毒症和多器官功能障碍l主要发生在开放性骨折，深层肌肉广泛性挫裂伤、伤口内有死腔和异物存留，或伴有血管损伤致局部组织血液供应不良的伤病员中l汶川地震58例气性坏疽，玉树地震仅1例l病原学：一组梭菌（难辨梭状芽孢杆菌（G+杆菌）、败血梭状芽孢杆菌等） l发病机制及病理生理：芽孢菌性肌坏死，芽孢菌性蜂窝织炎l临床常见的气性坏疽多为混合感染l临床表现：多于24h内发病1.局部表现：创伤部位剧痛，快速肿胀，伤口周围

5、水肿，皮肤苍白、紧绷、发亮，大理石花纹紫黑色灰黑色内有暗红色液体的大小水疱，恶臭浆液性血性液体，捻发音，压迫伤口边缘可见气泡和血性液体溢出。肌肉组织水肿，坏疽，循环障碍2.全身表现：脓毒症休克，多脏器功能衰竭3.实验室检查：重度贫血，WBC轻度升高，伤口渗液涂片可见大量G+粗大杆菌，间接免疫荧光快速鉴定产气荚膜梭菌4.X-ray：软组织积气l诊断：早期诊断=保存伤肢+抢救生命1.需考虑：剧痛+肿胀+脉搏增快与体温不符+明显的全身中毒症状2.诊断依据：皮肤青铜色+皮下捻发音+进行性贫血+X线肌肉间隙积气l彻底清创1.伤后6h内清创完全可避免气性坏疽发生2.受伤6h，大量抗生素+清创，泥土污染，创

6、伤严重，无活力肌肉彻底清除，灾害大批伤员清创后敞开引流，不做一期缝合l疑有气性坏疽的伤口3%过氧化氢冲洗，湿敷l可能发展为气性坏疽患者，静脉注射多价产气荚膜梭菌抗毒素l抗菌药物应用：青霉素，头孢菌素，甲硝唑l防止传播：隔离，可靠消毒灭菌措施l紧急手术处理：纠正休克，抗感染同时，全麻手术，切除所有失活组织，敞开引流，氧化剂冲洗，必要时截肢挽救生命l高压氧疗法：第一日做3次，第二、三日每日做1次，每次2h，3个大气压l抗生素应用：l全身支持疗法：少量、多次输血，新鲜血l气性坏疽抗毒血清：暂时缓解毒血症手术器械l伤员因创伤造成伤口和全身感染发生率甚高l尽管清创术、组织清创术、抗生素取得长足进展，感染

7、仍然是创伤伤员的主要并发症，也是引起MODS核死亡的主要原因l目标：早期积极防治伤口感染，提高救治成功率，降低死亡率和致残率l主要病原体的演变30年代 40年代 50年代 6070年代 7080年代 9504年链球菌 敏感葡球 耐药葡球 大肠铜绿G（-）杆 无牙胞厌氧菌 MRSA耐药菌l病原体的来源及入侵途径内源性感染：常引起全身感染外源性感染：l细菌量计数的临床意义细菌感染临界数量：103105个/克（或ml）尚与微生物的毒力和患者免疫力相关判断伤口是否感染或污染，指导合理应用抗生素，指导清创缝合，判断创伤预后l常见细菌：金葡、表葡、乙型溶血性、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌、肠球菌l临

8、床表现：伤口疼痛，周围组织肿胀、伤口附近皮肤发红发热。创面覆盖脓性渗出物或坏死组织。可有发热、乏力全身反应。甚至脓毒血症，转移性脓肿，感染性休克。l诊断：症状+体征+辅助检查（细菌计数）l治疗原则：1.充分引流；2.分泌物较多时湿敷；3.制动抬高患肢；4.抗菌药物应用，避免选用肾损害药物；5.全身支持疗法以增进伤员抵抗力l病原学：破伤风杆菌（厌氧菌），破伤风毒素（痉挛毒素毒性仅次于肉毒毒素，溶血毒素次要）l发病机制：外毒素到达脑干和脊髓前角神经细胞发病骨骼肌痉挛性强直l临床表现:1.潜伏期：256d（多于14d内出现症状），与预防接种，伤口性质和部位，伤口早期处理方式有关l潜伏期越短，病情越恶

9、劣l病程和症状1.第一期/前驱期：张口障碍，持续23d2.第二期/起病期：从出现张口障碍到发生痉挛，持续34d，“面呆表情”或“痉笑”3.痉挛持续期/高危期：咀嚼肌脸面颈项背腹四肢膈肌和肋间肌。微小刺激诱发强烈痉挛发作，3d达高峰57d保持稳定，10d发作减少程度减轻。多数患者在本期死亡4.第四期/恢复期：恢复后一般无后遗症l临床分级：四级l并发症：肺部感染、窒息、心血管并发症、呼吸衰竭、脓毒症、中毒性脑病、体温异常升高l诊断：外伤史+典型临床表现+神经系统检查+实验室检查（创伤分泌物或坏死组织，加热80 20min杀死无芽孢杂菌，接种后厌氧37培养）l鉴别诊断：急性化脑、低钙抽搐、狂犬病、胃

10、复安中毒l预防：一般措施+伤口处理+主动免疫+被动免疫破伤风抗毒素应用指征：1.污染明显的伤口2.严重的开放性损伤3.伤后未及时清创或处理不恰当人体破伤风免疫球蛋白：预防+治疗l治疗原则1.保持呼吸道通畅；2.解除痉挛（中心环节）；3.消除毒素来源；4.中和游离毒素；5.抗生素应用；6.加强护理与对症治疗l嗜盐性海生革兰氏阴性杆菌l发病季节311月（夏天多见）l灾害性创伤发生后，伤口受海水污染，感染从下肢开始，继而肢体局部的皮肤、肌筋膜、肌肉坏死，迅速发展为脓毒症l临床表现：1.潜伏期：2448h2.原发性脓毒症、创伤感染、急性胃肠炎，偶有肺炎和自发性腹膜炎l诊断：发病季节+肢体创伤破口+海水接触史+潜伏期内典型症状体征+病原学l预防：创伤皮肤破损不接触海水l诊断标准1.有严重或比较严重的外伤史；2.伤后出现SIRS表现3.高度怀疑感染存在l感染源1.外源性感染：创面或肠腔破裂；2.肠源性感染l治疗1.创伤后的早期处理：彻底清创，损伤控制理论2.及时有效纠正休克；3.充分合理的氧供4.胃肠营养的合理应用；5.合理使用抗生素；6.血液净化技术应用l预后相关因素：年龄、全身疾病、原发伤与感染是否有效控制、致病菌毒力、是否耐药、有