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文档简介

1、郑州大学附属洛阳中心医院急诊科 医院感染管理科付黎明付黎明2015-04-12l男性,17岁l因“创伤性休克、左股骨干骨折、左肱骨干骨折、左小腿开放性外伤、左足部挫灭伤、左手外伤、头部外伤、腹部外伤” 2013-06-14 04:10急诊入院l2013-06-17 04:00抢救无效死亡l胸闷,呼吸费力 lT 36 P 102次/分 R 22次/分 BP 100/80mmHg l左大腿、左前臂短缩、畸形、活动受限、骨擦感,左大腿前外侧有一4cm5cm伤口,左小腿中上段一15cm4cm横行伤口多发肌肉断裂,骨质外露,皮肤剥脱,左足多个伤口,皮肤广泛剥脱,伤口污染严重lX-ray:左股骨干粉碎骨折

2、,骨折移位明显,左肱骨干骨折,移位明显l14/6 5:009:55全麻下行“清创探查肌肉血管神经吻合术,左小腿开放性骨折,伸肌腱缺损清创内固定术”l术中输去白红细胞4单位l术后转SICUl3h后清醒,顺利脱机拔管l15/6 术后第一天,T39.5,伤口疼痛肿胀,左下肢血运差,感觉丧失l16/6 术后第二天,T39.5,伤口疼痛肿胀加重,左下肢循环障碍,左足背动脉搏动减弱,并出现血压下降,心率增快,烦躁,Hct降低,输血症状不能改善l“骨筋膜室综合症”?l概念:骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺氧、缺血产生的系列早期症状与体征l最常见于前臂掌侧与小腿l病因:肢体局部受压

3、(45%),毛细血管病变(40%)l症状体征:早期局部为主,广泛坏死时出现全身症状,可发展为缺血性肌挛缩和坏疽,大量毒素入血可导致休克、心律失常、急性肾衰l治疗:立即切开深筋膜减压,积极防治水、酸中毒、高钾血症、肾衰竭、心律失常、休克,必要时截肢l预防:早发现早治疗l13:0015:10全麻下行“切开减压清创术”l术后返SICUl逐渐出现血尿、急性肾衰、休克、凝血功能紊乱等多脏衰表现l单纯骨筋膜室综合症吗?l为什么出现中度贫血?l感染(部位、病原、是否控制)?l脓毒症休克?l有没有漏掉的线索?l还需要追踪哪些线索或证据?l下一步诊治?l16/6 20:00全院会诊lX-ray:皮下有气影l伤口

4、分泌物涂片:较多革兰氏阳性杆菌l诊断:感染性休克,气性坏疽;多器官功能衰竭;DICl17/6 04:00 抢救无效死亡l气性坏疽:发展迅速,并发症严重;肌肉广泛坏死,有或无气体产生,伴有严重脓毒症和多器官功能障碍l主要发生在开放性骨折,深层肌肉广泛性挫裂伤、伤口内有死腔和异物存留,或伴有血管损伤致局部组织血液供应不良的伤病员中l汶川地震58例气性坏疽,玉树地震仅1例l病原学:一组梭菌(难辨梭状芽孢杆菌(G+杆菌)、败血梭状芽孢杆菌等) l发病机制及病理生理:芽孢菌性肌坏死,芽孢菌性蜂窝织炎l临床常见的气性坏疽多为混合感染l临床表现:多于24h内发病1.局部表现:创伤部位剧痛,快速肿胀,伤口周围

5、水肿,皮肤苍白、紧绷、发亮,大理石花纹紫黑色灰黑色内有暗红色液体的大小水疱,恶臭浆液性血性液体,捻发音,压迫伤口边缘可见气泡和血性液体溢出。肌肉组织水肿,坏疽,循环障碍2.全身表现:脓毒症休克,多脏器功能衰竭3.实验室检查:重度贫血,WBC轻度升高,伤口渗液涂片可见大量G+粗大杆菌,间接免疫荧光快速鉴定产气荚膜梭菌4.X-ray:软组织积气l诊断:早期诊断=保存伤肢+抢救生命1.需考虑:剧痛+肿胀+脉搏增快与体温不符+明显的全身中毒症状2.诊断依据:皮肤青铜色+皮下捻发音+进行性贫血+X线肌肉间隙积气l彻底清创1.伤后6h内清创完全可避免气性坏疽发生2.受伤6h,大量抗生素+清创,泥土污染,创

6、伤严重,无活力肌肉彻底清除,灾害大批伤员清创后敞开引流,不做一期缝合l疑有气性坏疽的伤口3%过氧化氢冲洗,湿敷l可能发展为气性坏疽患者,静脉注射多价产气荚膜梭菌抗毒素l抗菌药物应用:青霉素,头孢菌素,甲硝唑l防止传播:隔离,可靠消毒灭菌措施l紧急手术处理:纠正休克,抗感染同时,全麻手术,切除所有失活组织,敞开引流,氧化剂冲洗,必要时截肢挽救生命l高压氧疗法:第一日做3次,第二、三日每日做1次,每次2h,3个大气压l抗生素应用:l全身支持疗法:少量、多次输血,新鲜血l气性坏疽抗毒血清:暂时缓解毒血症手术器械l伤员因创伤造成伤口和全身感染发生率甚高l尽管清创术、组织清创术、抗生素取得长足进展,感染

7、仍然是创伤伤员的主要并发症,也是引起MODS核死亡的主要原因l目标:早期积极防治伤口感染,提高救治成功率,降低死亡率和致残率l主要病原体的演变30年代 40年代 50年代 6070年代 7080年代 9504年链球菌 敏感葡球 耐药葡球 大肠铜绿G(-)杆 无牙胞厌氧菌 MRSA耐药菌l病原体的来源及入侵途径内源性感染:常引起全身感染外源性感染:l细菌量计数的临床意义细菌感染临界数量:103105个/克(或ml)尚与微生物的毒力和患者免疫力相关判断伤口是否感染或污染,指导合理应用抗生素,指导清创缝合,判断创伤预后l常见细菌:金葡、表葡、乙型溶血性、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌、肠球菌l临

8、床表现:伤口疼痛,周围组织肿胀、伤口附近皮肤发红发热。创面覆盖脓性渗出物或坏死组织。可有发热、乏力全身反应。甚至脓毒血症,转移性脓肿,感染性休克。l诊断:症状+体征+辅助检查(细菌计数)l治疗原则:1.充分引流;2.分泌物较多时湿敷;3.制动抬高患肢;4.抗菌药物应用,避免选用肾损害药物;5.全身支持疗法以增进伤员抵抗力l病原学:破伤风杆菌(厌氧菌),破伤风毒素(痉挛毒素毒性仅次于肉毒毒素,溶血毒素次要)l发病机制:外毒素到达脑干和脊髓前角神经细胞发病骨骼肌痉挛性强直l临床表现:1.潜伏期:256d(多于14d内出现症状),与预防接种,伤口性质和部位,伤口早期处理方式有关l潜伏期越短,病情越恶

9、劣l病程和症状1.第一期/前驱期:张口障碍,持续23d2.第二期/起病期:从出现张口障碍到发生痉挛,持续34d,“面呆表情”或“痉笑”3.痉挛持续期/高危期:咀嚼肌脸面颈项背腹四肢膈肌和肋间肌。微小刺激诱发强烈痉挛发作,3d达高峰57d保持稳定,10d发作减少程度减轻。多数患者在本期死亡4.第四期/恢复期:恢复后一般无后遗症l临床分级:四级l并发症:肺部感染、窒息、心血管并发症、呼吸衰竭、脓毒症、中毒性脑病、体温异常升高l诊断:外伤史+典型临床表现+神经系统检查+实验室检查(创伤分泌物或坏死组织,加热80 20min杀死无芽孢杂菌,接种后厌氧37培养)l鉴别诊断:急性化脑、低钙抽搐、狂犬病、胃

10、复安中毒l预防:一般措施+伤口处理+主动免疫+被动免疫破伤风抗毒素应用指征:1.污染明显的伤口2.严重的开放性损伤3.伤后未及时清创或处理不恰当人体破伤风免疫球蛋白:预防+治疗l治疗原则1.保持呼吸道通畅;2.解除痉挛(中心环节);3.消除毒素来源;4.中和游离毒素;5.抗生素应用;6.加强护理与对症治疗l嗜盐性海生革兰氏阴性杆菌l发病季节311月(夏天多见)l灾害性创伤发生后,伤口受海水污染,感染从下肢开始,继而肢体局部的皮肤、肌筋膜、肌肉坏死,迅速发展为脓毒症l临床表现:1.潜伏期:2448h2.原发性脓毒症、创伤感染、急性胃肠炎,偶有肺炎和自发性腹膜炎l诊断:发病季节+肢体创伤破口+海水接触史+潜伏期内典型症状体征+病原学l预防:创伤皮肤破损不接触海水l诊断标准1.有严重或比较严重的外伤史;2.伤后出现SIRS表现3.高度怀疑感染存在l感染源1.外源性感染:创面或肠腔破裂;2.肠源性感染l治疗1.创伤后的早期处理:彻底清创,损伤控制理论2.及时有效纠正休克;3.充分合理的氧供4.胃肠营养的合理应用;5.合理使用抗生素;6.血液净化技术应用l预后相关因素:年龄、全身疾病、原发伤与感染是否有效控制、致病菌毒力、是否耐药、有

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