四梯五步法治疗肩关节痛

1、四梯五步法治疗肩关节痛诊断：功能障碍部位（四梯）1、颈部因素（放射、牵扯痛）2、肱盂关节外展、内外旋功能障碍3、肩胛胸壁关节功能障碍（上举）4、复合关节功能障碍治疗：五步治疗第一步：颈部因素第二步；肱盂关节稳定肌（冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌）。第三步；肱盂关节运动肌（三角肌、喙肱肌、肱二头肌），大圆肌第四步；肩胛胸壁关节肌 （提肩胛肌-内旋肌、大、小菱形肌-内收稳定肌、斜方肌-外旋稳定肌）第五步；肱盂关节、肩胛胸壁关节共有肌（胸大、小肌、背阔肌、肱三头肌）冈下肌三角肌内热针治疗冈下肌小圆肌、斜角肌内热针治疗冈下肌斜方肌内热针治疗肩周炎共有11个治疗区：（1）止于肩胛骨内上角：肩胛提肌 （

2、2）止于大结节：冈上肌、冈下肌、小圆肌 （3）止于小结节：大圆肌 （4）止于喙突点：肱二头肌短头、喙肱肌 （5）止于盂下结节点：肱三头肌长头（6）止于肱骨头下端：胸大肌、（7）三角肌、（8）止于肩胛下肌、前锯肌（9）止于肱骨头下端：背阔肌（10）肩胛下神经肩关节的神经支配肩关节的神经支配肩关节的外展相关肌肉伸展J肩关节活动肌稳定肌；是参与肩关节稳定和启动肩关节的活动；肩袖肌仅仅参与启动肩关节的运动。大圆肌（内旋后伸）肩胛下肌（内收内旋）冈上肌。小圆肌（内收内旋）活动肌；是真正的肩关节活动肌；三角肌、胸大肌(内旋、内收)、背阔肌、喙肱肌、肱二头肌、肱三头肌。 概述肩部肌肉m. deltoideu

3、s= deltoid muscle三角肌m. Pectoralis major= pectoral major muscle胸大肌概述肩部肌肉m. serratus ant. (1-3)= anterior serratus muscle前锯肌m. pectoralis minor (2)= minor pectoral muscle胸小肌概述肩部肌肉m. Levator scapulae (1) 肩胛提肌 m. Rhomboideus (2+3) = rhomboid muscle 菱形肌（内收内旋）m. Latissimus dorsi= lat dorsi muscle背阔肌（内收内旋）

4、 概述肩部肌肉m. subscapularis= sub scapular muscle肩胛下肌m. trapezius= trapezius muscle斜方肌（内收外旋） 概述肩部肌肉m. teres minor (3)= teres minor muscle小圆肌m. supraspinatus (1)= supraspinatus muscle冈上肌m. infraspinatus (2)= infraspinatus muscle冈下肌Rotatory Cuff肩袖 概述功能解剖Abduction: scapula glides lateral and anterior外展：肩胛骨向

5、侧前运动Involved muscle: m. serratus anterior相关肌肉：前锯肌 概述功能解剖Adduction: scapula approaches the spine内收：肩胛骨向脊柱方向运动Involved muscles: m. trapeziusm. rhomboideus相关肌肉：斜方肌，菱形肌 概述功能解剖External Rotation: scapula swings lateral, like a bell外旋：肩胛骨侧摆，像钟摆一样Involved muscles: m. serratus anterior m. trapezius, pars des

6、cendens m. trapezius, pars ascendens相关肌肉：前锯肌，斜方肌上部和下部 概述功能解剖Internal Rotation: scapula swings medial, like a bell提肩胛肌、菱形肌内旋：肩胛骨侧摆，像钟摆一样Involved muscles: m. serratus anterior m. trapezius, pars descendens m. trapezius, pars ascendens相关肌肉：与前锯肌，斜方肌上部和下部概述功能解剖Lifting the shoulder: scapula shifts forward

7、, as if to top the shoulder耸肩：肩胛骨前移，到肩的最高处Involved muscles: m. trapezius, pars descendens m. rhomboideus m. levator scapulaeand a bit: m. subclavius (not in the picture)相关肌肉：斜方肌上部，菱形肌，肩胛提肌，小部分：锁骨下肌（不在图中）概述功能解剖Sinking the shoulder: scapula shifts towards the thorax沉肩：肩胛骨向胸廓方向移动Involved muscles: m. tr

8、apezius, pars asscendens m. serratus anterior and a bit: m. pect. min. (not in the picture)相关肌肉：斜方肌下部，前锯肌小部分：胸小肌（不在图中）概述功能解剖0-40to60 Abduction:0-40到60度外展Mainly主要: m. Supraspinatus冈上肌40to60-full Abduction:40-60度外展Mainly主要：m. Deltoideus 三角肌ER-Adaption外旋:m. Supraspinatus 冈上肌肱盂关节外展在正常位置时，肩胛骨由第二肋伸至第七肋，与脊

9、柱棘突相对，下角正对胸7棘突，内缘距胸棘突外侧5-6cm。内外侧移动达15cm,上下移动达10-12cm。肩关节痛的诊断和治疗一：视诊的概述二：触诊的概述三：叩诊四：肩关节功能检查五：特殊检查六：肩部常用软组织检查七：感觉检查八：单病论述及治疗视诊的检查一：肿胀1.肩部急性肿胀 见于急性化脓性肩关节炎、肩峰下滑囊炎2.肩部前内侧与后外侧明显肿胀 见于肩关节周围软组织炎性病变3.肩部前内侧肿胀 见于肩关节内积液4.肩部后侧及上方肿胀 三角肌饱满，见于三角肌下滑囊积液5.肩部进行性肿胀 肿胀的同时伴有疼痛，局部组织变硬，有可能是恶性肿瘤，尤以肉瘤多见6.外伤性肿胀 任何外力造成的肩部损伤，均可出现

10、不同程度的肩部肿胀，并且有瘀斑。四、肩部解剖基础与临床-肩关节肌肉前方 胸大肌 喙肱肌 肩胛下肌 肱二头肌 上方 三角肌 冈上肌 后方 冈下肌 小圆肌 下方 背阔肌 大圆肌 肱三头肌，长头体表定位三角肌三角肌的病变系统代偿其传导痛属于局部传导痛，常被斜角肌和冈下肌炎症所激发，也常因原发痛消除而消除。伸直肘，将大拇指向上（下）外展疼痛，提示前（后）三角肌有继发性炎症，前三角肌有继发性炎症时，后摸肋实验（+）后三角肌有继发性炎症时，手可上头，但不能向后。前三角肌累及协同肌（胸小肌、肱二头肌）、拮抗肌后三角肌继而诱发肱三头肌长头、背阔肌、大圆肌，其关联继发冈上肌、冈下肌、斜角肌。 肱二头肌 胸大肌

11、胸大肌压痛及牵扯痛压痛点分三部分；上部牵扯痛在肩部。可胸锁乳突肌的锁骨头造成自主神经紊乱现象中部外侧集中胸前和前臂肘下尺侧，沿上肢尺侧弥散到尺侧三指。内侧仅在胸中线位置。下部痛点在腋窝前壁内胸大肌处，牵扯痛在乳头区牵扯痛、胀痛。胸前痛和冠心病痛相鉴别注意；可引发背阔肌、大小圆肌、肩胛下肌炎症，造成胸廓出口狭窄症状，并且引发协同肌前三角肌、喙肱肌炎症、中斜方肌的炎症。严重者冈下肌、小圆肌、后三角肌继发炎症。 胸小肌 胸小肌常有胸廓出口综合征的症状，以及肢体怕冷。压痛点发生在肌腹和肌腱移行处。牵扯痛集中在前肩部，并向胸前和整个尺侧弥散。胸小肌更易发生神经血管症状仰卧上肢上举过头顶时可有肢体麻木感。

12、注意；和胸大肌、三角肌前部、斜角肌、胸锁乳突肌系列代偿。喙突处胸小肌形成结缔组织结节，患者可有胸部疼痛、烧灼痛、刺痛、闪电针扎样。 前锯肌 喙肱肌功能；前屈内收、有病变是不能前屈内收，也不能后伸、外展 喙 肱 肌压痛点位置深，位于肌腹偏向喙突牵扯痛集中肩前部、上臂背侧偏桡侧、前臂背侧和手背部。手背试验不能过背中线，手过耳后诱发痛可引起肱二头肌反射减弱或消失。功能；前屈内收 肩胛下肌、四边孔、三边孔与神经的关系 大圆肌冈上肌冈下肌小圆肌肩胛下肌肩 背部针刺示意图斜方肌冈下肌大圆肌小圆肌肱三头肌盂下结节肩胛下肌肩关节背部感觉神经分布肩关节的神经 肩胛上神经受累于冈下肌、小圆肌影响可能发生“冻结肩”

13、肩胛下神经受冈下肌、小圆肌影响每外展6度，肩胛骨就外旋1度。拮抗肌为肩胛下肌肩胛下肌 视诊的检查二：肌肉萎缩肌肉萎缩是肩部疾患最常见的疾患之一，多见于疾病的晚期。腋神经损伤所知三角肌麻痹，肩部也常出现萎缩。麻痹性与废用性萎缩可引起肩部运动功能障碍，或发生肩关节脱位。 触诊的检查肩关节是临床上软组织病变的多发部位触诊时触摸个肌肉附着点及其肌腹是非常重要的，并有无压痛、肿物及条索等病变。叩诊上臂轴性叩击痛 肩关节功能活动检查肩关节活动的记录方法在1969年为国际骨科学会和创伤学会所接受，检查肩关节的主要活动包括：前屈、后伸、上举、外展、内收、外旋、内旋。一 主动运动二被动运动 肩关节的活动与检查一

14、：主动运动1.外展：正常为90，外展肌为三角肌中部和冈上肌。2.上举：正常可达180，前屈和外展的最后结果，上举肌为三角肌、冈上肌、斜方肌和前锯肌、3.内收：正常可达2040，内收肌为胸大肌、背阔肌、大圆肌、三角肌（前部及后部肌纤维）、喙肱肌和肱三头肌长头。4.前屈：正常可达90，水平位前屈135，前屈肌为三角肌的前部，胸大肌、喙肱肌和肱二头肌。5.后伸：正常可达60，水平位4050，后伸肌为背阔肌、大圆肌、三角肌后部和肱二头肌长头。6.内旋：正常可达4570，内旋肌为肩胛下肌、大圆肌、三角肌（前部纤维）、胸大肌和背阔肌、7。外旋：正常可达4560，外旋肌为冈下肌、小圆肌和三角肌（后部纤维）。

15、 肩关节的活动与检查（二）被动运动疼痛弧：肩外展60120.肩部主动运动障碍的原因有很多，常见三类（1）肌无力（2）软组织挛缩（关节囊、韧带或肌肉），（3） 骨性因素 （关节骨性融合或骨赘） 仅主动运动运动受限，而被动运动正常，多为肌无力所致。而主、被动运动均有障碍，则着重考虑其他两个因素 特殊检查（一）杜加斯征 （搭肩试验或肩内收实验-肩关节脱位）（二）叶格森征（肱二头肌紧张实验，屈肘90，外展使上臂旋外，检查者给以阻力，阳性见于二头肌长头腱炎或滑脱）（三）汉密尔顿征（直尺实验，见于肩关节脱位）（四）道巴恩征（患肢上臂贴胸壁侧面，肩峰下缘有触痛，上臂外展，滑囊移行于肩峰下，触痛消失，为阳性。

16、见于肩峰下滑囊炎）（五）落臂试验（见于肩袖损伤或冈上肌腱炎）（六）梳头实验（肩关节周围炎、腋神经麻痹、关节囊粘连等肩关节疾患）(七）疼痛弧实验（冈上肌腱炎，肩关节外展60120产生疼痛为阳性。肩锁关节病变的疼痛弧在肩关节主动外展150180） 特殊检查（八）冈上肌腱断裂试验（外展3060可看到三角肌用力收缩，不能继续，越用力肩越高耸。被动外展超过60又可主动外展，为阳性。见于冈上肌肌腱断裂或撕裂）(九）反弓抗阻试验（上举过头做投掷动作。见于肩峰下滑囊炎）（十）肩三角检查（骨性关系改变）（十一）撞击试验（冈上肌肌腱炎）（十二）摸背实验（肱二头肌长头腱腱鞘炎，肩关节后伸、内旋活动明显受限）（十三）

17、惧痛实验（患肢外展外旋位，做投掷姿势。多由于前盂唇损伤，关节囊松弛，肱骨头后外侧创伤性缺损，盂缘骨折及盂面倾斜度改变引起）（十四）肩胛胸壁关节检查（手指不能插入。见于肩胛骨与胸壁之间隙有粘连性病变） 肩部常用软组织检查一：三角肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌、大圆肌二：肩胛下肌、喙肱肌、肱二头肌、肱三头肌三：斜方肌、提肩胛肌、菱形肌、背阔肌胸大、小肌四：斜角肌 三角肌1：起止点 自锁骨外侧1/3的前缘、肩峰外侧缘、肩胛冈下唇和冈下筋膜。止于肱骨体外侧面的三角肌粗隆。2：功能 收缩时可使肱骨外展70,。前部肌束使肱骨前屈及旋内，后部肌束使肱骨后伸及旋外。前部和后部肌束的最下部使肱骨内收。3：神经支配

18、C464检查（1）前束检查 肘部轻度屈曲，防肩关节外旋及肱二头肌的代偿，令其屈曲肩关节达90不伴旋转或水平位运动，检查者可在肘关节近端给与适当阻力。（2）中束检查：肘稍屈，肩关节外展90，检查者在肘关节近端给与适当阻力。（3）后束检查 俯卧肩关节外展90，前臂垂直岩床沿垂下（消除肱三头肌长头的代偿运动），令其于水平位外展肩关节，检查者一手固定肩胛骨，另一首在肘部给予适当阻力。肩关节上方肌-三角肌三角肌肩关节上方肌-三角肌及牵扯痛区 冈上肌1：起止点 自冈上窝骨面的内侧2/3及冈上筋膜，止于肱骨大结节最上小骨面2：功能 收缩时使肱骨外展，牵拉肩关节囊，并使巩固轻微外旋。轻症时仅牵扯痛，重时可有可

19、忍受的运动痛和休息痛，影响梳头、刷牙、刮胡子，背阔肌是其拮抗肌。3：神经支配 C464:牵扯痛区集中在中三角肌和肱骨外上髁的位置，肌腱病变牵扯痛在局部和三角肌中部，病人感到肩关节深部痛，注意；单发病较少，常与上斜方肌共发。 （一）肩袖肌冈上肌及牵扯痛区肌连接内侧 肩胛骨冈上窝。外侧 肱骨大结节 功能 上臂外展拮抗肌（胸大肌，背阔肌，肱三头肌长头）协同肌（三角肌中部，肱二头肌长头） 冈下肌1：起止点 自冈下窝的内侧半及冈下筋膜，止于肱骨结节中部的小骨面和关节囊2：走向 肌纤维向外逐渐集中，经肩关节囊的后面3：功能 肱骨外旋并牵引关节囊，病变时无法梳头、掏臀部口袋、拉靠颈部的拉链。不能背手到健侧肩

20、胛骨。晚期，患侧卧位不能。-内收外旋痛、外展内旋剧痛。4：神经支配 C465：检查 屈肘90，抗阻力的将前臂旋向后（即外旋肩关节）可在冈下窝处触及该肌收缩，上肢后抱头摸嘴实验（+）-充分外展外旋，手后摸健侧肩胛骨实验-肱盂关节内收、内旋，较易找压痛点。压痛点较多，大部分位于肌腹，少数肩胛骨内缘，系列代偿牵扯痛；肌腹点牵扯三角肌和上臂肱二头肌区域，上臂桡侧和前臂桡侧弥散到手部，内侧缘点仅肩胛骨内侧缘集中。注意；冈下肌病久会影响到斜方肌、冈上肌、三角肌、菱形肌、锁骨肌、喙肱肌、胸大、小肌、肱二头肌、肱三头肌形成无菌性炎症，成为难治性肩周炎（二）肩袖肌冈下肌及牵扯痛区肌连接内侧 肩胛骨冈下窝。外侧

21、肱骨大结节。功能 旋外，内收，伸拮抗肌（胸大肌，肩胛下肌，背阔肌，三角肌前部）协同肌（小圆肌，三角肌后部） 小圆肌1：起止点 自肩胛骨腋缘的上2/3的背面，止于肱骨大结节的下压迹和肩关节囊2：功能 拉肱骨向后并使其外旋3：神经支配 C54：检查 同冈下肌，也可俯卧肩关节外展90（二）肩袖肌冈下肌及前侧痛肌连接内侧 肩胛骨冈下窝。外侧 肱骨大结节。功能 旋外，内收，伸拮抗肌（胸大肌，肩胛下肌，背阔肌，三角肌前部）协同肌（小圆肌，三角肌后部） （三）肩袖肌小圆肌及牵扯痛区肌连接 内侧 肩胛骨外侧缘上2/3。外侧，肱骨大结节冈下肌下方。功能旋外，内收，伸拮抗肌（胸大肌，肩胛下肌，背阔肌，三角肌前部）

22、协同肌（冈下肌，三角肌后部） 大圆肌1：起止点 自肩胛骨腋缘下部和下角的背面及冈下筋膜，止于肱骨小结节嵴2：走向 向上外方集中，经过肱三头肌长头的前面3：功能 使肱骨后伸、旋内及内收4：神经支配 C575：检查 患者屈肘，手背置于髂后部，使肩关节处于内旋、后伸位。检查者一手压肘后，嘱患者后伸肘关节，在肩胛骨外缘可触及该肌收缩。病变时不能过头摸健侧耳朵。上肢后抱头摸嘴实验（+）。肩关节下方肌大圆肌牵扯痛区肌连接内侧 肩胛骨下角和外侧缘下1/3。外侧 肱骨二头肌沟内侧缘。功能旋内，内收，伸拮抗肌（冈下肌，小圆肌，三角肌后部）协同肌（胸大肌，背阔肌，三角肌前部） 大、小圆肌均引起肩关节后部疼痛，夜间

23、痛甚，还可继发斜方肌、冈上肌病变。大圆肌牵扯痛区域后肩部和前部肩关节深部，表现为运动痛、不动不痛。抗阻力外旋试验（+）小圆肌病变搭肩试验（+）。注意；长于冈上、下肌共同发病。 肩胛下肌-严重肩周炎1：起止点 自肩胛骨前面、肩胛下筋膜和附着于肌腱的结缔组织，止于肱骨小结节、肱骨小结节嵴的上部及肩关节囊的前壁。2：功能 向前牵拉肩关节囊，外展低于45度，3：神经支配 C574：检查 肩外展90，上臂置于检查台上，下垫一小枕头，前臂沿床沿垂下，嘱患者向后上移动前臂使肩内旋，检查者可在腕关节近端给予适当阻力。压痛点在腋窝的中点和偏中后 肩胛下肌牵扯痛集中上臂、肩背连接处、腕部较重。肩胛骨被动外展运动，

24、肩胛骨可以活动，而肱盂关节无活动，如果肩胛骨运动受限说明其他肌肉(胸小肌、前锯肌、斜方肌、菱形肌)有炎症。表现； 背部肩胛区、上臂的后侧、三角肌区酸痛。注意； 系列补偿组织胸小肌，大、小圆肌，背阔肌、肱三头肌肉、腱移行部。 （四）肩袖肌肩胛下肌及牵扯痛区肌连接内侧，肩胛下窝。 外侧 肱骨小结节。功能旋内，内收，伸拮抗肌（冈下肌，小圆肌，三角肌后部）协同肌（胸大肌，背阔肌，三角肌前部）肱二头肌1：起止点 长头起始于肩胛骨的盂上结节及关节盂的后缘。短头起于肩胛骨喙突尖。止于桡骨粗隆的后部2：功能 屈肘，使桡尺关节旋后，还可紧张前臂深筋膜3：神经支配 C574：检查 前臂旋后屈曲肘关节，检查者一手固定上臂（勿压肱二头肌），另一手握住腕关节近端，给予适当阻力，可看见及触摸该肌收缩肩关节下方肌肱三头肌及牵扯痛区肌连接近端 长头自肩胛骨盂下结节。外侧 自肱骨大结节下方后外侧表面。内侧 自肱骨后表面。 远端 尺骨鹰嘴。功能：肘伸，肩伸（长头）拮抗肌（肱二头肌，三角肌前部）协同肌（三角肌后部，背阔肌）肩带后方肌提肩胛肌及牵扯痛区肌连接上方