泌尿系统疾病第一节肾小球肾炎及常见肿瘤诊断治疗

1、1泌尿系统疾病Diseases of urinary system2第一节肾小球肾炎及常见肿瘤诊断治疗 (glomerulonephritis, GN)3 肾小球肾炎 肾小管-间质性肾炎 肾和膀胱常见肿瘤4原发性肾小球肾炎继发性肾小球肾炎自身免疫性疾病 （如系统性红斑狼疮）血管性疾病（如原发性高血压）代谢疾病（如糖尿病）遗传性肾炎 一、概述 是一组以肾小球损伤为主要病变的变态反应性炎症性疾病。5肾脏功能 1.产生、排出尿液： 排泄代谢产物， 维持水、电解质、酸碱平衡 2.分泌激素： 肾素、 促红细胞生成素、 1，25-二羟胆骨化醇 调节血压、RBC生成、钙吸收 6肾脏包括实质和间质二、正常肾脏

2、的组织学结构肾实质由皮质和髓质构成 7 正 常 肾 小 球肾球囊肾小球Cap.丛89（1）细胞成分：内皮细胞：有70-100nm窗孔，带负电荷。1、肾小球的组成成分：系膜细胞：10（1）细胞成分：1、肾小球的组成成分：合成系膜基质和基膜物质吞噬和降解沉积于基膜上的免疫 复合物，具有收缩功能，调节血管管径， 控制肾小球血流量。内皮细胞：系膜细胞：11（1）细胞成分：1、肾小球的组成成分：脏层上皮细胞：表面被覆带负电的唾液酸糖蛋白。内皮细胞：系膜细胞：12（1）细胞成分：1、肾小球的组成成分：壁层上皮细胞：(单层扁平上皮)脏层上皮细胞：内皮细胞：系膜细胞：13（2）两种物质：基膜系膜基质14肾单位

3、 血管球肾小囊毛细血管袢血管系膜系膜细胞系膜基质脏层上皮（足细胞）壁层上皮近曲小管髓袢远曲小管 肾小球肾小管内皮细胞基底膜152、 彼此之间的关系（从外内）壁层上皮肾小囊脏层上皮基底膜内皮细胞毛细血管腔系膜内皮细胞163、滤过膜：（1）滤过膜的构成17 内皮细胞 基底膜: 内：疏松层、中：致密层、外：疏松层脏层上皮足突间的滤过隙膜: 3、滤过膜：（1）滤过膜的构成18（2）滤过膜的功能机械屏障：电荷屏障：三层结构都含阴离子糖蛋白滤过膜特点：小分子、阳离子物质通透性强。194、几个部位：上皮下区：内皮下区：基膜区：系膜区：205、肾小球与肾小管的关系21（二）光镜 HE染色 PAS染色：（过碘酸

4、-schiff染色)显示基膜和系膜基质（糖蛋白、呈红色）PASM染色：显示基膜和系膜基质（糖蛋白、呈黑色）过碘酸六氨银染色Masson三色染色：三、肾小球肾炎的病理学检查方法基膜和系膜基质呈蓝色（胶原纤维）核呈蓝褐色，红细胞呈红色(一）肉眼2223PASM染色24MASSON染色25（二）电镜：准确定位，但不能确定免疫复合物的类型 观察超微结构改变 免疫复合物(电子致密物）的沉积部位26（三）免疫荧光标记：原理：荧光标记抗体与抗原特异性结合优点：可确定免疫复合物的类型结果：线性荧光（抗GBM性GN）颗粒状荧光免疫荧光（-）：无免疫复合物沉积 免疫荧光（+）27四、病因和发病机制 抗原(anti

5、gen)：外源性：细菌、病毒、真菌、支原体、寄生虫、药物、异种血清和食物等 内源性：甲状腺球蛋白等DNA、核抗原、免疫球蛋白、肿瘤抗原肾小球性： 系膜细胞、内皮细胞、足细胞、基膜 非肾小球性： 28（一）循环免疫复合物的沉积（circulating immune complex nephritis)肾小球损伤抗原（非肾小球、可溶性）免疫复合物沉积在肾小球+抗体（型变态反应）颗粒状荧光循环免疫复合物免疫荧光：颗粒状方式：29 免疫复合物沉积的部位 系膜区： 电荷中性，大分子免疫复合物 内皮下： 含阴离子、中分子免疫复合物上皮下： 含阳离子、小分子免疫复合物30（二）原位免疫复合物的沉积抗原（肾小

6、球本身的成分或经血液循环种植于肾小球的抗原成分）抗体在抗原部位形成免疫复合物肾小球病变311、抗基膜性肾小球肾炎(anti-GBM nephritis)基膜成分成为抗原免疫荧光：连续的线性荧光免疫复合物沿基膜沉积322、Heymann肾炎与人类膜性肾小球肾炎有相似病变的 肾炎动物模型抗原：足细胞膜形成上皮下沉积物免疫荧光：颗粒状荧光Heymann肾炎抗近曲小管刷状缘抗体与足细胞小凹抗原结合，引起膜性肾病333、植入性抗原DNA、核小体、细菌、病毒等植入性抗原颗粒状荧光34（三）抗体介导的细胞毒作用 肾小球抗原: 系膜、脏层上皮、内皮细胞等抗体依赖的细胞毒反应 ( 型变态反应) 肾小球损伤 +与

7、相应抗体结合35（四）细胞免疫（型变态反应）致敏T淋巴细胞肾小球损伤无抗体参与（五）补体替代途径的激活微小病变性肾小球肾炎36机理免疫复合物（循环、原位） 激活补体系统 炎症介质 肥大细胞嗜碱性细胞血小板 C3a、C5a、 C3b等中性粒细胞在局部聚集蛋白酶、氧自由基组织的损伤（型变态反应）37参与肾小球损伤的炎症介质1、补体成分：C3a、C5a、C3b 等； 2、炎细胞释放：蛋白酶、氧自由基； 4、肾小球内固有细胞释放的多种介质；3、血小板释放：花生四烯酸衍生物；5、纤维素及其产物。38方式：循环免疫复合物的沉积原位免疫复合物的沉积抗体介导的细胞毒作用 细胞免疫补体替代途径的激活39五、基本

8、病理变化（一）增生 （主要）（1）壁层上皮细胞 弥慢性增生 肾小囊狭窄、闭锁 局限性增生1、细胞的增生肾小球40(2)毛细血管内皮细胞增生的内皮细胞产生基膜物质基膜增厚41(3)系膜细胞系膜细胞增生系膜区扩大、系膜硬化系膜基质422.基膜增厚 增生的足细胞、内皮细胞、系膜细胞合成 的基膜增多 沉积的免疫球蛋白43（二）变质(轻）主要是肾小球滤过膜损伤 电荷屏障的破坏 结构完整性的破坏 毛细血管壁纤维素样坏死44（三）渗出是滤过膜损伤的结果渗出的成分：细胞：白细胞、红细胞各种蛋白：白蛋白、纤维蛋白原45肾小球肾小管缺氧性损伤：细胞内水肿脂变、玻变肾间质充血、 水肿，炎细胞浸润五、基本病理变化46

9、弥漫性病变球性病变局灶性病变节段性病变47六、临床表现急性肾炎综合症：血尿、蛋白尿、水肿、高血压急进性肾炎综合症：血尿、蛋白尿、水肿、少尿或无尿肾病综合症：蛋白尿、水肿、低蛋白血症、高脂血症无症状性血尿或蛋白尿：IgA肾病慢性肾炎综合症：多尿、夜尿、低比重尿、高血压、贫血、氮质血症和尿毒症。48七、肾小球肾炎的病理类型 （一）急性弥漫性增生性肾小球肾炎（acute diffuse proliferative glomerulonephritis）(毛细血管内增生性肾小球肾炎)（endocapillary proliferative glomerulonephritis) 感染后肾小球肾炎（链球

10、菌和非链球菌）多见于儿童概述：49病因：大多为A族B型溶血性链球菌感染（肾炎菌株） 循环免疫复合物短时间大量沉积 沉积部位：上皮下区 发病机制：50中性粒细胞和巨噬细胞浸润（轻）病理变化：光镜：肾小球系膜细胞和内皮细胞增生(特征性改变）血管壁节段性纤维素样坏死（轻） 出血血尿、蛋白尿部分病例壁层上皮细胞增生 51NormalPSGN5253 毛细血管内增生性肾小球肾炎2中性粒细胞浸润54电镜：上皮下驼峰状致密物沉积。55免疫荧光：颗粒状荧光, 为IgG、IgM、C356肾小管肾小管上皮变性管腔内可见蛋白和细胞管型间质： 充血、水肿，炎细胞浸润57肉眼：大红肾蚤咬肾大、光、红病变重者有出血点切面

11、：皮质增厚58临床病理联系：急性肾炎综合症结局：极少数转为新月体性肾炎多数痊愈（儿童预后好，成人预后差）少数转为慢性 起病急，血尿常见，尿中见管型； 少尿、蛋白尿、水肿和高血压（血容量增加）。 严重者出现氮质血症。59（二）急进性（快速进行性）肾小球肾炎 ( rapidly progressive GN，RPGN )概述：好发于青年、中年人病变特征：新月体形成（新月体性肾小球肾炎）壁层上皮细胞增生60病因、发病机制：成分：IgG和C3I型：抗GBM肾炎Goodpasture 综合症原位免疫复合物沿基膜沉积免疫荧光：线形荧光属于I型抗GBM肾炎抗基膜抗体与肺基膜发生交叉反应引起 肺泡壁的损伤临床

12、除新月体性GN的表现外，有咳嗽、咯血61This immunofluorescence micrograph shows positivity with antibody to IgG has a smooth, diffuse, linear pattern that is characteristic for glomerular basement membrane antibody with Goodpastures syndrome.型62II型：免疫复合物性肾炎免疫荧光：显示颗粒状荧光抗原来源不清电镜：电子致密物沉积我国多见63III型：免疫反应缺乏型免疫荧光（-）电镜（-）血清抗中

13、性粒细胞胞质抗体（+）64病变:基底膜损伤纤维蛋白原大量滤出壁层上皮细胞增生新月体形成光镜：壁层上皮细胞增生形成新月体肾小球原因：65 新月体性肾小球肾炎 新月体66新月体性肾小球肾炎6768病变:光镜：壁层上皮细胞增生形成新月体肾小球原因：演变过程69早期: 壁层上皮细胞+单核细胞+纤维素（少量）（细胞性新月体）成纤维细胞胶原纤维（纤维-细胞性新月体）70细胞纤维性新月体71早期: 壁层上皮细胞+单核细胞+纤维素（少量）（细胞性新月体）成纤维细胞胶原纤维（纤维-细胞性新月体）纤维组织（纤维性新月体）晚期：72 纤维性新月体73新月体的影响：肾球囊囊腔变窄甚至闭锁少尿、无尿毛细血管球受压萎缩肾

14、小管缺血性损伤74病变:光镜：壁层上皮细胞增生形成新月体肾小球肾小管上皮细胞内玻变或上皮细胞萎缩间质 血管壁节段性纤维素样坏死内皮细胞、系膜细胞增生水肿，炎细胞浸润，后期纤维化75电镜：各型均见基膜不同程度缺损、断裂免疫荧光：I型: 线性荧光II型: 颗粒状荧光III型: 阴性新月体形成76肉眼：双侧肾脏体积增大，色苍白，表面有点状出血切面皮质增厚77临床病理联系：快速进行性肾炎综合症（急进性肾炎综合症）结 局：发展迅速，预后较差（新月体80%肾小球）出现血尿、蛋白尿、水肿改变后， 迅速发生少尿或无尿，氮质血症， 并发展为 急性肾功能衰竭起病急，进展快78（membranous glomeru

15、lonephritis）(三）肾病综合征相关肾炎1、膜性肾小球肾炎概述：成人肾病综合症的最常见原因（膜性肾病）病变特征：毛细血管基膜弥漫增厚肾病综合症肾小球毛细血管壁损伤血浆蛋白滤过增加大量蛋白尿低蛋白血症血浆胶体渗透压降低水肿 肝脏脂蛋白合成增加高脂血症79病因、发病机制：抗原(足细胞膜)原位免疫复合物沉积在上皮下 （C5b-C9复合物） 补体激活系膜细胞、足细胞氧自由基、蛋白酶毛细血管壁损伤 +自身抗体80光镜：基膜弥漫性增厚病理改变：81足细胞肿胀、足突融合消失 电镜：病理改变：82足细胞肿胀、足突融合消失 电镜：上皮下有多数小的电子致密物沉积 病理改变：83足细胞肿胀、足突融合消失 上

16、皮下有多数小的电子致密物沉积 基膜增厚电镜：病理改变：8485免疫复合物在上皮下沉积基膜形成钉突呈梳齿状插入沉积物之间基膜继续增多，包绕免疫复合物免疫复合物溶解、消失，留下的空洞呈虫蚀状基膜不断增多填充空洞 GBM弥漫增厚，严重受损 8687颗粒状荧光免疫荧光：IgG和C388肉眼：“大白肾”89临床病理联系：肾病综合症：大量蛋白尿明显水肿低蛋白血症高脂血症和脂尿结局：对激素不敏感，病程长，预后差活检：肾小球硬化提示预后不佳（非选择性蛋白尿）902、微小病变性肾小球肾炎（minimal change glomerulonephritis）概述：儿童肾病综合症的最常见原因病变特点：（脂性肾病）光

17、镜：肾小球基本正常电镜：弥漫性脏层上皮细胞足突消失91病因、发病机制：免疫荧光（-），与免疫机制有关（细胞免疫功能异常） 细胞因子上皮细胞损伤92病理变化：光镜：肾小球基本正常近曲小管上皮细胞明显脂变和玻变93电镜：脏层上皮细胞足突融合消失脏层上皮细胞足突消失。9495肾肿胀，色苍白，皮质可见黄白色条纹。肉眼：免疫荧光（-）96临床病理联系：肾病综合症水肿为最早表现，高度选择性蛋白尿。结局：对激素治疗敏感，预后较好97微小病变性GN膜性GN年龄儿童成人激素治疗敏感不敏感临床表现非选择性病变特点肾小球正常基膜弥漫增厚选择性983、局灶性节段性肾小球硬化（focal segmental glome

18、rulosclerosis, FSG）概述：发病机制：足细胞损伤通透性增高血浆蛋白和脂质滤出 系膜细胞激活节段性玻变硬化病变特点：局灶性、节段性99光镜：局灶性、节段性、肾小球系膜基质增多，玻璃样变病理改变：100101免疫荧光：病变处有IgM和C3沉积 弥漫性脏层上皮细胞足突消失， 上皮细胞从GBM剥脱结局：电镜：多发展为慢性肾小球肾炎，小儿患者预后较好临床病理联系：多数:肾病综合症102与微小病变性肾小球肾炎鉴别诊断：共同点：肾病综合症慢性经过 微小病变性 局灶性节段性血尿、高血压少多见蛋白尿选择性非选择性激素治疗敏感不敏感免疫荧光（-）（+）IgM、 C3 区别：病变：肾小球正常局灶性肾

19、小球硬化1034、膜增生性肾小球肾炎（membranoproliferative glomerulonephritis, MPGN）又称系膜毛细血管性肾小球肾炎病变特点：肾小球基膜增厚呈双轨状，系膜细胞增生，系膜基质增多低补体血症性肾小球肾炎104电镜：系膜区和内皮下有电子致密物沉积（循环）病因、发病机制：I型（2/3）免疫荧光：IgG及C1q和C4, C3105II型（致密物沉积病）：血清C3明显降低血清中有C3肾炎因子抑制C3转化酶的降解降解C3 补体替代途径基膜致密层内有大量块状高电子密度沉积物呈带状沉积C3沉积，常无IgG、C1q和C4免疫荧光：电镜：II型与补体替代途径的激活有关10

20、6膜性增生性肾小球肾炎 右 型 左 型 免疫复合物107病理变化：光镜：型与型相似肾小球内细胞数目增多(系膜细胞）系膜基质增多基膜增厚双轨状（六胺银和PAS染色）108109PAS染色110膜增生性肾小球肾炎（嗜银染色）车轨状111 增生的系膜细胞形成长的突起插入内皮与基底膜之间，在突起周围形成新的基底膜物质与原来的基底膜形成双层车轨样结构 112临床病理联系：多表现为肾病综合征慢性进展，预后差；致密沉积物病复发率高。结局：1135、系膜增生性肾小球肾炎（mesangial proliferative glomerulonephritis）病变特征：弥漫性系膜细胞增生及系膜基质增多病理变化：1

21、14光镜：系膜细胞弥漫性增生、系膜基质增多，系膜区增宽（Masson 染色）115系膜增生性肾小球肾炎， 电子致密物(d)沉积于系膜区。系膜区电子致密物沉积电镜：116免疫荧光: 我国： IgG C3 西方： IgM C3 病因及发病机制：未明117临床表现： 无症状蛋白尿和（或）血尿严重：肾病综合征结局：取决于病变的严重程度多样性118（四)IgA肾病（IgA nephropathy）Berger于1968年最先描述，又称Berger病血清中半数有IgA常有上呼吸道感染史概述：病变特征：免疫荧光显示系膜区有IgA沉积。119病因和发病机制：先天或获得性对IgA分泌的调节紊乱 轻微的刺激血液中IgA IgA复合物沉积于系膜区（食物蛋白、细菌感染）呼吸道分泌IgA120病理变化: 组织学改变差异很大（无特异性改变）多数：系膜细胞增生和系膜基质增多少数：为局灶性节段性增生或硬化偶尔: 有较多新月体形成光镜：121IgA肾病122 系膜区有电子致密沉积物 电镜：免疫荧光