第八章 心境障碍Mood Disorders

1、第七章 心境障碍 Mood Disorders第一节 抑郁 Depression Disorders李清照声声慢 寻寻觅觅，冷冷清清，凄凄惨惨戚戚。乍暖还寒时候，最难将息。 三杯两盏淡酒，怎敌它晚来风急！雁过也，正伤心，却是旧时相识。 满地黄花堆积，憔悴损，如今有谁堪摘？守着窗儿，独自怎生得黑！梧桐更兼细雨，到黄昏、点点滴滴。这次第，怎一个愁字了得！一重度抑郁 Major Depression1. 重度抑郁发作的临床特征：情绪低落的六无：无乐趣、无希望、无办法、无精力、无意义、无用处。 重度抑郁的三低：情绪低落：思维减退：注意力难集中，思维加工困难精神运动性迟缓：懒于活动，动作迟缓症状表现：（

2、晨重夜轻）症状持续至少达两周 情绪低落、心境抑郁，思维能力减退，精神运动性迟缓或激越 失眠或睡眠障碍、疲倦乏力，体重减轻或增加，生理节律打乱 强烈的消极自我评价，自我否定，自责自罪自卑 自杀意念或自杀企图 已严重损害了个体的社会、职业、人际关系等重要功能 深受美国主流社会关注的华裔女作家张纯如，2004，11，9日被发现在加州自己的车内用手枪自杀，年仅三十六岁。此前5个月被诊断患抑郁症，住院治疗后刚回到家中。推销员之死：推销员威利·洛曼一生都怀着梦想：总有一天会坐上经理的皮转椅，不再拎着样品箱而四处奔波；儿子会成长为橄榄球明星 但人到中年梦却破灭了老板无情地解雇了威利，儿子一事无成威

3、利沮丧失落、绝望悲伤，终于走向了生命的尽头阿瑟·米勒 （1916 2005）美国著名剧作家，1949年发表推销员之死获普利策奖。1983年，米勒访华，并亲自在北京人民艺木剧院导演了他的推销员之死。中国国家话剧院2004年排演他的另一名著萨勒姆的女巫。“我就想告诉大家，确实有这样一种病，希望大家能知道，如果你身边有这样的朋友，得了这种病，希望你不要歧视他，然后鼓励他去看医生，医生可以帮助他解决这个问题。最近像韩国的李恩珠，包括张国荣，有好多好多人海明威、川端康成，那都是大家，但都是因抑郁症自杀的。所以得抑郁症的人，基本上都是天才。” 崔永元 川端康成 生于1899年6月11日- 197

4、2年4月16日含煤气管自杀 “最高的艺术”获1968年度诺贝尔文学奖，其作品在虚幻、哀愁和颓废的基调上，以病态、诗意、孤独、衰老、死亡来反映空虚的心理、细腻的感情和忧郁的生活，追求一种颓废的至美，达到一种空灵虚无的艺术至境。伊豆的舞女、千只鹤、睡美人、雪国、古都 昔日倩笑如花的日本太子妃日本皇室官员终于出面承认，皇室生活的重压已将雅子击倒，她被诊断出患有“适应障碍症”。通过记者招待会来公开皇太子妃的病情，这在日本皇室历史上还是第一次。负责日本皇室事务的宫内厅发表声明称：“雅子主要的致病原因，是她作为皇太子妃的特殊身份、因怀孕及流产带来的困扰，以及公私界限不清的生活。”“适应障碍症”使雅子经常间

5、歇性陷入绝望和焦虑中，症状表现为失眠、焦虑及压力之下的其他身体反应。 2心境恶劣障碍心情压抑，情绪沮丧，几乎每天如此、或大部分时间如此，至少有2年之久症状同重度抑郁，但程度较轻在最初的持续2年时间中未曾发作过重度抑郁，也未曾发作过躁狂排除其他精神疾患、物质成瘾及躯体疾病已损害了个体的社会、职业、人际关系等重要功能3双重抑郁既重度抑郁又兼心境恶劣障碍典型的双重抑郁指较早年龄首先出现过心境恶劣障碍，年龄稍长、其后又出现一次或多次重度抑郁往往有严重的心理病理性，如果未引起重视并认真治疗，其预后不理想，重度抑郁复发率高，功能损害严重二 焦虑 & 抑郁 1焦虑 & 抑郁单纯的焦虑症状疑虑

6、，紧张，坐立不安，发抖，过度担忧，梦魇单纯的抑郁症状无助感，情绪沮丧，无兴趣，无乐趣，自杀意念，驱力减弱 2习得性无助感Martin Seligman：1975年提出抑郁的“习得性无助理论”当人们把自己生活中遭遇的应激归因为无法控制、无能为力则变得焦虑与沮丧抑郁的归因风格往往是：内在的稳定不变的 全局的 三儿童抑郁/老年期抑郁 1 儿童抑郁 以情绪抑郁为主，常伴有自责自罪的情感障碍为核心症状：激惹、愤懑、好发脾气、违拗、情绪不稳、孤独退缩、冷漠、自暴自弃 除情绪障碍外常呈现出行为障碍，有时甚至以行为障碍为突出表现：多动、攻击打架、逃学、同伴关系困难乃至失足违法犯罪 伴有多种躯体症状：睡眠障碍、

7、食欲不振、头痛胃痛、全身不适2 老年期抑郁临床表现特征 长期心境抑郁、无精打采或焦虑烦躁、悲观厌世 思维迟钝、注意力下降，认知功能减退，甚至类似痴呆 主动积极性减退，依赖性增强，回避社会交往 具有情感症状向躯体症状转化倾向 四抑郁的临床处置基本原则1 药物干预：抗抑郁剂（新型抗抑郁剂选择性5-HT重摄取抑制剂：百忧解）2警惕自杀（危机 自杀干预）3认知矫正与行为改变（应付技能、社会交往、人际交流技能的学习）4社会支持（发动家庭亲友成员、亲友同事，调动求诊者自身的兴趣爱好、事业人生追求） 第二节 双相与循环心境障碍 Bipolar Disorders / Cyclothymia一躁狂发作 Man

8、ic episode李白将进酒君不见，黄河之水天上来，奔流到海不复还。君不见，高堂明镜悲白发，朝如青丝暮如雪。 人生得意须尽欢，莫使金撙空对月。天生我材必有用，千金散尽还复来。烹羊宰牛且为乐，会须一饮三百杯。岑夫子，丹邱生，将进酒，君莫停。与君歌一曲，请君为我侧耳听： 钟鼎玉帛岂足贵，但愿长醉不愿醒。古来圣贤皆寂寞，惟有饮者留其名。陈王昔时宴平乐，斗酒十千恣欢谑。主人何为言少钱，径须沽取对君酌。五花马，千金裘，呼儿将出换美酒，与尔共销万古愁。1临床症状：三高症状 情绪高涨/易激惹发怒 思维奔逸 Flight of Thought 特征性症状：联想（音联、意联）迅速、涉及范围极广、“意念飘忽”“

9、随境转移” 精神运动性兴奋：注意转移、活动增多 夸大观念/妄想2 轻躁狂：因躁狂而造成的个体功能损害不很严重、不存在精神病性症状，但仍符合躁狂的基本定义3 老年躁狂：活动增多不明显，情绪不稳定易激惹4 儿童躁狂：行为障碍突出，易引起爆发性愤怒或抵抗性情绪反应5 躁狂发作的干预 药物控制： 锂盐（经典抗躁狂药，但安全阈很窄， 须警惕锂中毒） 卡马西平（新型的抗癫痫药，可用于治疗急性躁狂，与碳酸锂联用治疗快速循环型抑郁。）行为控制和干预：减少引发法律纠葛的事件发生，预防患者因轻率行为造成的伤害和自我伤害二双相心境障碍 双相心境障碍：病情从躁狂一变为重度抑郁，从欣快的颠峰一下子跌入绝望的深渊，可仅发

10、作一次，也可能反复发作1 双相型：抑郁躁狂发作均严重2 双相型：抑郁发作重，躁狂轻 Virginia Woolf ，1882 1941，英国女作家，对小说的形式曾作出独特的贡献，是当时最优秀的评论家之一。最后因双相心境障碍于1941年3月28日在家乡附近投河自尽。 三循环心境障碍1至少持续两年的心境不稳定2轻性抑郁/轻躁狂，其严重程度达不到中度第三节 心境障碍的病因学研究一心境障碍的流行病学研究 流行病学：研究疾病的时间、空间和人群分布以及影响这一分布的相关因素，是现代医学科学的重要组成部分。1 心境障碍的发病率：7.8% 19 %2 生活事件与抑郁：重大应激事件诱发维多利亚女王(1819-1

11、901)在丈夫阿尔伯特亲王 (1819-1861)去世后，陷入极大的悲痛中，长达数年无力亲政不理朝纲，隐居深宫向隅而泣3 性别差异与心境障碍：女性大概是男性的两倍，老年男性急剧增多4 不同年龄阶段与心境障碍：青春期高发二心境障碍的遗传与脑电研究1 遗传：心境障碍越严重，遗传影响越大；女性易感性远远大于男性，男性患抑郁受环境影响更大2 脑电生理研究：REM潜伏期缩短是原发性抑郁一个具有特征性的生物学标志，REM密度与抑郁严重程度呈正相关 三心境障碍的生物化学研究研究发现多巴胺等神经递质与情绪有密切关系，但尚不能锁定具体的因果联系 四其它心境障碍1 冲动控制障碍2 间歇性冲动控制障碍3 欣快障碍

12、第四节 心境障碍的治疗一心境障碍的治疗1 药物治疗：抗抑郁剂，抗焦虑/镇静剂，情绪稳定剂，日光疗法2 ECT电惊厥（电休克）疗法1927年，胰岛素休克疗法早在1920年代就曾尝试采用给患者大脑施以电休克引起抽搐而治疗精神分裂症，1938年采用电休克治疗严重抑郁对电休克疗法一直存在激烈争议，时至今日其工作原理仍不完全清楚采用电休克疗法，特别关注医疗伦理，尊重求诊者的独立选择3 认知/行为治疗 Aaron T. Beck贝克：发展了认知-行为 疗法，重在纠正抑郁及习得性无助的错 误归因、错误态度及错误思维方式4 婚姻家庭治疗/支持性心理治疗三生理疾病与抑郁的关系1 抑郁与躯体疾病的关系2 心血管疾

13、病与抑郁3 帕金森病PD与抑郁4 癌症与抑郁心境障碍的定义和分类心境障碍:是一种以心境紊乱作为原发性决定因素或者成为其核心表现的病理心理状态，原称“情感性精神障碍”，现称“心境障碍”。本病实际上是多源的，常见于精神科和内外科各科。心境障碍是指悲伤或情绪高涨显得十分强烈，并且持久，超过了对生活事件应激反应的程度。心境障碍有双相(有抑郁与躁狂期)及单相(只有抑郁)心境障碍。双相障碍的发病年龄较轻，周期较短，发作频率较高。双相心境障一般从抑郁开始，而在病程中至少有某一个时期显得情绪高涨。单相心境障碍(重症抑郁障碍)是复发性的抑郁发作，但有13病例可能终生只发作一次。以抑郁作为首次发作的病例，约15最

14、后证实是双相型。本病属中医“癫”、“狂”范畴。  定义：心境障碍又称情感障碍，是一显著而持久的情绪改变为主要特征。临床上表现为情绪高涨或低落发作，或二者的交替或混合发作，伴有相应的思维行为改变，也可伴有精神病性症状。病程一般表现为：反复发作性，间歇期可以完全缓解，有些可残留某些症状或转为慢性。PPT（又称情感性精神障碍，是以显著而持久的情感或心境改变为主要特征的一组疾病。临床表现为情感高涨或低落，伴有相应的认知和行为改变，可有精神性症状。） 分类： 精神疾病的分类主要有三个系统：CCMD-3、DSM-IV（美国精神障碍诊断与统计手册第四版）、ICD-10（国际疾病分类第十次

15、修订本） CCMD-3中关于心境障碍的分类：躁狂发作、抑郁发作、双相发作、持续性心境恶劣障碍； DSM-IV中关于心境障碍的分类： 关于双相I型与双相II型： 抑郁障碍：重性抑郁障碍、心境恶劣障碍 双相障碍：双相I型、双相II型、环性情绪障碍  双相I型：病史中有过躁狂发作、或混合发作； 双相II型：病史中从无严重的躁狂发作或混合发作，仅有轻躁狂发作、有过重型抑郁发作； 流行病学： 关于情感障碍的流调结果变数很大： 原因：标准、受环境心理等外因影响等 1.心境障碍： 80年代美国：4%（男）-8%（女） 80年代中国：0.076 流行病角度上看的危险因素： 性别：女性是男性

16、的2-3倍； 社会阶层：低层重型抑郁多，高层双相障碍多； 生活事件：关系不定； 年龄：成年人的各个阶段； 遗传： 季节：抑郁、自杀集中在春秋，躁狂集中在夏天； 2.抑郁障碍： 不同地区之间变化大； 有逐渐增加的趋势：5%-20%-35% 躯体疾病伴发：脑血管病（脑卒中30-60%）、帕金森病（20-75%）、妇女的各种生理特殊阶段 抑郁与自杀：抑郁患者中有50-60%有自杀言行、20%发生自杀死亡。 3.双相障碍 国际报道多在1%左右，我国较低：0.042%； 4.中国抑郁症的有关情况 有20%的人有益于症状 有7%的人患有重性抑郁 抑郁症患者中有90%的人未经过正规治疗规治抑郁症占中国疾病负

17、担的第二位   四、疾病负担： 疾病负担的衡量标准：病死率、伤残调整生命年（DALY） 抑郁症的疾病负担： 1990年资料显示： 全世界：抑郁症排名第五，精神疾病占总疾病负担的五分之一，其中抑郁（17.3%）、自杀(15.9%)排第一。 中国：精神疾病占总的疾病负担的15-20%，抑郁障碍的疾病负担在所有精神疾病中排列第一，在总的疾病负担排行中占第二。据预测还有明显上升的趋势。（所以据说目前在各类药物的开发中，抗抑郁剂已经成为成长最快竞争最强的品种） 第二章：临床表现 一、躁狂障碍 1.主要症状：“三高” 情绪高涨：兴高采烈、豁达开朗、幽默诙谐，充满感染力，同时常伴有傲慢无

18、礼； 情绪易激惹：容易发脾气、冲动伤人毁物； 思维奔逸：速度加快、联想丰富，音联、意联， 自我评价过高：对自我身份、地位、才干、财富的夸大 判断力降低：胆大、轻率，乱投资、喜接近异性等， 意志行为活动增强：忙碌、管闲事、爱打扮、花钱、表现等， 2.伴随症状： 睡眠 饮食 性欲 体重 精神病性症状 3.不同的临床表现型： 轻躁狂： 急性躁狂 谵妄性躁狂 慢性躁狂 二、抑郁障碍 1.主要症状： 情绪低落、缺乏快感（乐趣） “三无症状”、“三自症状” 无望、无助、无价值；自责、自罪、自杀； 2.伴随症状： 思维行为迟缓抑制：感觉思维开不动、表现言语低沉缓慢、严重时表现抑郁性木僵； 脑力下降：注意力、

19、理解力、判断力； 精神病性症状：牵连观念、关系妄想、幻觉；症状与情绪相关 焦虑症状：精神性焦虑、植物神经症状、严重时发生自伤自杀行为； 睡眠障碍：如水困难、多梦早醒 躯体症状：消化系统症状、疼痛、生殖系统、呼吸系统等； 犹豫不决： 解体症状：现实解体和人格解体 强迫症状：反复担心检查、想危险的事，20-35% 癔病样症状：躯体症状(暗示性、于器质基础不符)、夸张的言辞、退行依赖 三、双相障碍 1.双相I型障碍：病史中有典型的躁狂发作或混合发作。 2.双相II型障碍：病史中重性抑郁和轻躁狂发作，没有典型的躁狂发作或混合发作。 3.快速循环循环型：每年四次以上的发作，此型占双相障碍的10-15%，

20、其中80-90%为女性。可由药物诱发，例如：三环类、单安阳化酶抑制剂、锂盐等均可诱发。患者出现甲状腺功能低下或亚临床的甲状腺功能低下时更容易出现交替更快的病程。卡马西平和丙戊酸盐对此型有效。 四、心境恶劣 恶劣心境是一种持续的相对较轻度的抑郁状态。持续时间要求达到两年，儿童可以病程要求为一年。 DSM-IV（美国精神障碍诊断与统计手册第四版）标准： 主要症状：一天大部分时间感到抑郁（主观感受或他人观察），抑郁的日子多于没有抑郁的日子。 伴随症状：食欲、睡眠、精力、评价、绝望感； 儿童可以表现为激惹、任性、社会适应能力减退， 第三章：诊断与鉴别 一、各类心境障碍的诊断标准（介绍哪些诊断标准？）

21、1.抑郁障碍的诊断标准 2.躁狂障碍的诊断标准 3.双相障碍的诊断标准 4.心境恶劣障碍的诊断标准 （一）抑郁发作   1、症状标准。以心境低落为主，并至少有下列4项（1）兴趣丧失，无愉快感（2）精力减退或疲乏感（3）精神运动性迟滞或激越（4）自我评价过低、自责、或有内疚感（5）联想困难或自觉思考能力下降（6）反复出现想死的念头、或有自杀自伤行为（7）睡眠障碍如失眠、早醒、或睡眠过多（8）食欲降低或体重明显减轻（9）性欲减退 2、严重标准  社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。   3、病程标准  （1）符合症

22、状标准和严重标准至少持续2周。 （2）可存在某些分裂症性症状，但不符合分裂症的诊断标准。若同时符合分裂症的 症状标准，在分裂症缓解后，满足抑郁发作至少2周。   4、排除标准  排除器质性、精神活性物质和非成瘾物质所致的精神障碍。 (二)躁狂发作 1、症状标准。以情感高涨或易激惹为主，并至少有下列3项（若仅为易激惹，至少需4项） （1）注意力不集中或随境转移 （2）语量增多 （3）思维奔逸，联想加快或意念飘忽的体验 （4）自我评价过高或夸大 （5）精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静，或不断改变计划和活动 （6）行为鲁莽 （7）睡眠需要减少 （8）性欲

23、亢进 2、严重标准  严重损害社会功能，或给别人造成危险或不良后果。 3、病程标准  （1）符合症状标准和严重标准至少持续1周。 （2）可存在某些分裂症性症状，但不符合分裂症的诊断标准。若同时符合分裂症的 症状标准，在分裂症缓解后，满足躁狂发作至少1周。 4、排除标准  排除器质性、精神活性物质和非成瘾物质所致的精神障碍。 （三 ）双相障碍 目前发作符合某一型抑郁或躁狂标准，以前有相反的临床相或混合性发作，如在躁狂发作后又有抑郁发作或混合发作。 （四）环性心境障碍 1、症状标准  反复出现的心境高涨或低落，但不符合

24、躁狂或抑郁发作的诊断标准 2、严重标准  社会功能受损较轻 3、病程标准  符合症状标准和严重标准至少2年，在2年中可有数月的间歇期。 （五）恶劣心境 1、症状标准  持续脆存在的心境低落，但不符合任何一型的症状标准，同时无躁狂症状。 2、严重标准  社会功能受损较轻，自知力完整或较完整。 3、病程标准   符合症状标准和严重标准至少2年，在2年中至少有2个月的间歇期 4、排除标准 二、鉴别诊断： 1.抑郁障碍鉴别： 非精神科对抑郁症的识别：各类躯体疾病可以伴有抑郁症状，表现可不典型：“精神、兴趣差；疲劳；失眠” 其他精神障碍的鉴别： 反应性抑郁：有明显的精神诱因 脑器质性抑郁：老年性痴呆、血管性痴呆时会伴有抑郁症状，但随着疾病进展，会表现出原发病的症状特点。 精神分裂症：精神分裂症会在三种情况下伴随抑郁症状：（1）发病初期；（2）疾病恢复期；（3）药源性。症状鉴别：协调性 2.双相障